Dializa otrzewnowa (DO) jest uznaną metodą leczenia nerkozastępczego i winna być proponowana jako pierwsza opcja terapii u chorych ze schyłkową niewydolnością nerek z zachowaną diurezą resztkową, motywowanych do samodzielnych dializ, samoedukacji i samokontroli (1). Taką opinię wyraziła również grupa 6595 respondentów (57% lekarzy i 28% pielęgniarek), uczestników pięciu międzynarodowych kongresów w 2007 roku (2). Proponując DO jako pierwszą metodę leczenia nerkozastępczego, należy rozważyć korzyści i niedogodności związane z tą formą terapii.

Do korzyści wynikających z wprowadzenia DO jako pierwszej opcji leczenia nerkozastępczego w ramach zintegrowanej opieki nefrologicznej należą (1, 3, 4):

? mniejsze niż podczas hemodializy (HD) obciążenie dla układu sercowo-naczyniowego, zwłaszcza u osób starszych i chorych na cukrzycę,

? utrzymywanie stabilnych stężeń toksyn mocznicowych oraz nawodnienia,

? skuteczniejsze usuwanie średnich cząsteczek (B₂M),

? lepsza kontrola niedokrwistości nerkopochodnej,

? dłuższe zachowanie resztkowej czynności nerek,

? możliwość stosowania bardziej liberalnej diety,

? realizacja leczenia w przyjaznych warunkach domowych,

? mniejsze narażenie na zakażenia wirusowe przenoszone drogą krwi (HBV, HCV),

? wyższy odsetek dobrej czynności nerki przeszczepionej po zabiegu transplantacji.

Do czynników ograniczających przydatność DO jako metody długotrwałego leczenia nerkozastępczego zalicza się (1, 3, 4):

– mniejszą skuteczność u pacjentów z bezmoczem i dużą masą mięśniową,

– gorsze rokowanie u pacjentów cechujących się wysokim transportem otrzewnowym,

– stosunkowo wysoka częstotliwość powikłań technicznych i zapalnych,

– ograniczoną przydatność metody w populacji chorych starszych, niesprawnych, niechętnych lub nie mogących sprostać wymogom samodzielnych dializ (16).

Wskazaniem do leczenia metodą DO jest każda schyłkowa niewydolność nerek wymagająca leczenia nerkozastępczego. Przy braku przeciwwskazań do którejkolwiek z dostępnych metod leczenia dializami, takich jak DO czy hemodializa, decydować powinny preferencje chorego uwzględniające obok czynników medycznych także czynniki natury ekonomicznej, społecznej i psychologicznej (5, 6). Wybierając DO, należy rozważyć, która z odmian tego leczenia (ciągła ambulatoryjna dializa otrzewnowa – CADO czy automatyczna dializa otrzewnowa – ADO) jest dla chorego najkorzystniejsza po uwzględnieniu jego warunków anatomicznych, współchorobowości, stylu życia, zamiaru kontynuowania aktywności zawodowej, uwarunkowań rodzinnych itp.).

Do wskazań medycznych należą:

? problemy z uzyskaniem dostępu naczyniowego, zwłaszcza u osób starszych z zaawansowanymi zmianami naczyniowymi, uszkodzonym łożyskiem żylnym w wyniku wielokrotnych iniekcji dożylnych oraz małych dzieci,

? niestabilność hemodynamiczna oraz niestabilna choroba wieńcowa, które zagrażają potencjalnie złą tolerancją ultrafiltracji w trakcie HD,

? nadkrzepliwość i skazy krwotoczne,

? zła tolerancja hemodializy z innych niż wyżej wymienione przyczyny,

? czynne infekcje wirusowe zagrażające zakażaniem personelu lub/i pacjentów oddziałów hemodializ.

Wskazania „logistyczne” to:

? duża odległość do najbliższego ośrodka hemodializ,

? chęć prowadzenia niezależnego od ośrodka dializ trybu życia.

Za bezwzględne przeciwwskazanie do leczenia metodą DO uważa się:

? stany po rozległych zabiegach operacyjnych na jamie brzusznej z pozostawieniem dużych blizn, zrostów i stomii,

? udowodniona nabyta utrata ultrafiltracji oraz przebyte liczne zapalenia otrzewnej, a zwłaszcza otarbiające stwardnienie otrzewnej u chorych dializowanych otrzewnowo w przeszłości.

Nie zaleca się również podejmowania leczenia CADO u chorych z:

? znaną przed decyzją o wyborze metody dializy uchyłkowatością jelita grubego,

? stanami zapalnymi jelit (np. colitis ulcerosa) oraz niedokrwiennymi chorobami jelit,

? rozległymi zmianami zapalnymi na skórze brzucha,

? przewidywanym brakiem współpracy z chorym w zakresie wykonywania wymiany płynu dializacyjnego według procedury, realizacji przepisanego schematu dializy, prowadzenia samodzielnego bilansu płynów przy braku odpowiedzialnego opiekuna,

? ciężką chorobą psychiczną,

? znaczną otyłością, uniemożliwiającą właściwą opiekę nad miejscem ujścia cewnika na skórę,

? znacznym niedożywieniem,

? dużym ciężarem ciała i masą mięśniową pacjentów przy współwystępowaniu bezmoczu,

? przepuklinami powłok jamy brzusznej o dowolnej lokalizacji,

? chorobami płuc ze znacznym spadkiem ich podatności (1, 3).

O sukcesie leczenia metodą dializy otrzewnowej decyduje sposób wdrożenia przewlekłego programu dializacyjnego. Edukację potencjalnych kandydatów do tej formy terapii winno rozpocząć się już w 4 okresie przewlekłej choroby nerek, gdy GFR spada poniżej 30 ml/min. Chorzy i ich rodziny winni być informowani o istocie przewlekłej niewydolności nerek, możliwościach leczenia zachowawczego i dostępnych opcjach leczenia nerkozastępczego. Tak przygotowani wstępnie chorzy powinni być szczegółowo informowani o zaletach i ograniczeniach poszczególnych metod, tj. HD i DO oraz jej odmian CADO i ADO (1, 7, 8, 9). Dializa otrzewnowa winna być zalecana jako pierwsza opcja terapii. Po wyborze DO chorzy, względnie ich pomocnicy, winni być szkoleni praktycznie w wykonywaniu wymian lub obsługi cyklera (1, 7). O wpływie szkolenia na wybór metody leczenia oraz uzyskiwanych wynikach terapii wskazują liczne publikacje (8, 10).

Implantacja cewnika Tenckhoffa winna być dokonana wcześniej, zwykle dwa – trzy tygodnie przed planowanym rozpoczęciem dializ.

Należy z całym naciskiem podkreślić, że tylko odpowiednio zakwalifikowany, wyszkolony i umotywowany pacjent i/lub jego pomocnik może gwarantować sukces przewlekłego, wieloletniego leczenia DO.

Podstawowy schemat leczenia metodą DO w odmianie CADO zakłada wykonywanie 4 wymian płynu dializacyjnego w ciągu doby, z czego trzy wymiany zalegają w jamie otrzewnej od 4 do 6 godzin, natomiast wymiana nocna jest dłuższa i wynosi 7-9 godzin. Objętość pojedynczej wymiany wynosi zwykle 2 litry, chociaż u dorosłych może się wahać od jednego do trzech litrów. Programując schemat dializy otrzewnowej metodą CADO zarówno przy rozpoczynaniu terapii, jak i podczas jego modyfikacji w trakcie trwania leczenia, należy uwzględniać pomiary klirensów mocznika i kreatyniny, test równoważenia otrzewnowego PET, bilans płynów oraz wartość diurezy resztkowej (1, 3).

Ze względu na niekorzystny wpływ osmolarności płynu i zawartej w nim glukozy w wysokich stężeniach na czynność i strukturę błony otrzewnej CADO, należy zawsze rozpoczynać program od płynów dializacyjnych o najniższej osmolarności (11, 12, 13). U chorych z dobrze zachowaną diurezą resztkową możliwe jest prowadzenie dializy wyłącznie z wykorzystaniem płynów o najniższym stężeniu glukozy (1,36-1,5%). W trakcie realizacji programu konieczne jest zazwyczaj zwiększanie osmolarności, szczególnie w odniesieniu do wymian stosowanych w nocy. Gdy ten wzrost osmolarności nie pozwala na uzyskanie adekwatnej objętości ultrafiltracji, korzystne jest stosowanie na wymianę nocną płynów zawierających ikodekstrynę jako czynnik osmotyczny.

Ultrafiltracja otrzewnowa w warunkach prawidłowego programu CADO z zastosowaniem płynu dializacyjnego o zawartości 1,36% glukozy winna wynosić od 700-1100 ml/dobę. Spadek ultrafiltracji (UF) do wartości 700-400 ml/dobę nie odbija się jeszcze znacząco na stanie klinicznym pacjenta. Natomiast spadek UF<400 ml/dobę pociąga już za sobą szybko narastające przewodnienie. Przyczyną spadku ultrafiltracji otrzewnowej podczas leczenia mogą być zarówno powikłania infekcyjne, jak i nieinfekcyjne (3).

Dializę otrzewnową można rozpoczynać od CADO, niezależnie od typu przepuszczalności przezotrzewnowej zidentyfikowanej testem PET. W przypadku chorych cechujących się wysokoprzepuszczalną otrzewną w teście PET, zwłaszcza tracących diurezę resztkową, zachodzi niebezpieczeństwo przewodnienia (niedostatecznej ultrafiltracji) przy stosowaniu standardowych odstępów pomiędzy wymianami. Z kolei w przypadku pacjentów cechujących się niską przepuszczalnością otrzewnej, nawet przy braku diurezy resztkowej, uzyskanie adekwatnej ultrafiltracji będzie zazwyczaj możliwe, aczkolwiek u takich chorych mogą pojawić się trudności z efektywną eliminacją toksyn mocznicowych. Wraz ze wzrostem przepuszczalności otrzewnej w teście PET istotnie pogarsza się rokowanie chorych leczonych CADO, podczas gdy rokowanie pacjentów leczonych ADO w znacznie mniejszym stopniu zależy od wartości D/P dla kreatyniny w teście równoważenia otrzewnowego. Z tego względu w chwili obecnej uzasadnionym jest wybór metody automatycznej DO u chorych z wysokoprzepuszczalną otrzewną w teście PET nie tylko w miarę tracenia resztkowej czynności nerek, ale także jako pierwsza opcja DO (14, 15).

U chorych z zachowaną resztkową funkcją nerek można rozpocząć leczenie od tzw. dializy kroczącej (incremental peritoneal dialysis). Pod tym pojęciem rozumie się wykonywanie na początku rozpoczynania programu od jednej do trzech wymian dializy otrzewnowej tak, aby „uzupełnić” do zalecanej wartości (np. 2,0) Kt/V z diurezy resztkowej wartością Kt/V uzyskiwaną z DO. Dializa krocząca nie jest zatem rzeczywistą dializą „ciągłą”, ponieważ nie trwa przez całą dobę. Ten rodzaj dializy jest stosowany przez ograniczony okres czasowy i ilość wymian stopniowo wzrasta wraz z utratą resztkowej funkcji nerek. Dializa taka ma swoich zwolenników, którzy podkreślają, że mimo to, że dializa złożona z dwóch – trzech długich wymian jest mało skuteczna, jeżeli chodzi o klirens substancji drobnocząsteczkowych, to jednak nieproporcjonalnie lepiej usuwa substancje o wyższym ciężarze cząsteczkowym (np. β₂-mikroglobulinę), co może zachęcać do jej stosowania. Przeciwnicy wczesnego rozpoczynania dializy podkreślają, że pacjenci narażeni są wówczas „przedwcześnie” na jej powikłania, głównie natury infekcyjnej (3).

Pewną modyfikacją leczenia CADO, podyktowaną koniecznością poprawy adekwatności terapii jest wykonywanie dodatkowej wymiany w ciągu nocy za pomocą „uproszczonego” cyklera ( nightly exchange device, NXD), który w systemie firmy Baxter nosi nazwę Quantum PD ^(r). Dializa złożona z pięciu wymian, z dodatkową wymianą nocną wykonywaną przez NXD podczas snu, jest bardziej skuteczna w zakresie eliminacji substancji drobnocząsteczkowych od wykonywania pięciu wymian w „standardowym” rytmie z długą wymianą nocną. Zjawisko to tłumaczy się, między innymi zwiększeniem powierzchni kontaktu płynu dializacyjnego z błoną otrzewnową w pozycji ciała na wznak oraz o wiele lepszą tolerancją dużych objętości płynu (o ile się je stosuje) w tej pozycji ciała. Stworzona przez Diaz-Buxo i firmę Fresenius koncepcja PD Plus ^(r) również opiera się na planowaniu dializy „hybrydowej”, łączącej trzy – cztery wymiany za pomocą cyklera z dwoma wymianami CADO w ciągu dnia. Trudno rozstrzygnąć, czy jest to odmiana CADO, czy raczej ADO. Zastosowanie tej techniki także prowadzi do większej skuteczności eliminacji substancji drobnocząsteczkowych oraz znacznej poprawy ultrafiltracji (3).