Przewlekła Choroba Nerek (PChN) stała się powszechnie używanym w terminologii nefrologicznej określeniem w momencie pojawienia się amerykańskiej klasyfikacji KDOQI (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative), nastepnie zaadoptowanej przez międzynarodową grupę KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcome) (29).

Dla przypomnienia warto dodać, że zgodnie z przyjętą przez te ciała definicją, PChN rozpoznaje się wówczas, jeśli przez okres trzech miesięcy stale utrzymują się cechy czynnościowego lub strukturalnego uszkodzenia nerek. Przy czym głównym wskaźnikiem zaburzeń czynnościowych stał się eGFR coraz powszechniej wprowadzany przez laboratoria diagnostyczne (2, 6, 8, 18, 35, 36, 59). Natomiast wskaźnikiem uszkodzenia nerek stała się albuminuria (4, 12, 20, 53). Wiadomo bowiem, że albuminy w niewielkich ilościach pojawiają się w moczu we wszystkich rodzajach nefropatii. Rozpoznanie PChN jest zatem stosunkowo proste, chociaż niezbyt precyzyjne, ponieważ nie świadczy ono o rodzaju choroby nerek.

Niemniej założeniem programu KDIGO stała się identyfikacja osób z PChN po to, aby w drugim etapie przystąpić do bardziej precyzyjnej diagnostyki stricte nefrologicznej (25, 29, 53). Warto dodać, że wspomniana definicja oraz klasyfikacja stała się po zaakceptowaniu przez większość środowiska nefrologicznego swoistym rodzajem wspólnego języka umożliwiającego ocenić właściwie skalę zjawiska oraz poczynić obserwacje epidemiologiczne w różnych populacjach i subpopulacjach na całym świecie (4, 5, 9, 16, 22, 30, 37, 39, 55). Dane dotyczące uwarunkowań praktycznych wynikających z tych badań zostaną omówione w dalszej części tych rozważań. Stanowią one podstawę piramidy, którą stanowi PChN. Dla celów tego opracowania uwaga zostanie skupiona na szczycie tej piramidy, czyli na grupie osób znajdujących się w V stadium rozwoju PChN ze schyłkową niewydolnością nerek.

SNN jest porównywana często do nadwodnej części góry lodowej, ponieważ w PChN stanowi tę najbardziej eksponowaną i widoczną część. Dzieje się tak z kilku powodów. Po pierwsze, od wielu lat jest to najbardziej zdefiniowana, zidentyfikowana i policzona grupa pacjentów (tab. 1). Wiadomo, że chorzy ci to 0,15% całej populacji osób z PChN (9, 43). Według szacunkowych wyliczeń na świecie takich pacjentów winno być zatem około 6-7 mln. Natomiast zgodnie z danymi publikowanymi przed dwoma laty łącznie, na świecie nieco ponad 2 mln osób z SNN było leczonych przy pomocy terapii nerkozastępczej (1550 tys. – dializami, 450 tys. – żyjący z przeszczepioną nerką) (17, 44, 51, 58). Duża różnica pomiędzy szacunkową liczbą osób z SNN a grupą poddawanych leczeniu nerkozastępczemu wynika, w głównej mierze z niedostatecznej dostępności do tego rodzaju leczenia w wielu krajach świata. Dotyczy to, w głównej mierze krajów rozwijających się w Afryce i Azji, ale w podobnej sytuacji znajdują się nawet tak bogate kraje, jak Rosja (40, 44, 52). Warto przypomnieć, że problem ten przez wiele lat istniał także w naszym kraju (41, 47, 52). Jednakże dzięki konsekwentnej realizacji programu Poprawy i Rozwoju Dializoterapii oraz ogromnego zaangażowania środowiska nefrologicznego na przełomie wieków udało się zapewnić dostęp do leczenia nerkozastępczego wszystkich potrzebujących tego typu terapii pacjentom. Rozwój trzech podstawowych metod terapii nerkozastępczej w naszym kraju przedstawiony został na rycinie 1. Swoiste doganianie krajów rozwiniętych, szczególnie widoczne jest w drugiej połowie lat dziewięćdziesiątych oraz w pierwszych latach obecnego stulecia. To spowodowało, iż rocznie przybywało w naszym kraju 10-20% pacjentów poddawanych leczeniu nerkozastępczemu. Obecnie w ciągu ostatnich trzech lat przyrost osób leczonych tymi metodami w Polsce wynosi 4-5% na rok. Taki właśnie roczny przyrost liczby pacjentów poddawanych leczeniu nerkozastepczemu (3-5%) obserwuje się w krajach rozwiniętych. Jest to potwierdzenie przedstawionej powyżej tezy, iż wszyscy, którzy tej terapii wymagają, otrzymują ją w naszym kraju bez problemów (47). Dodatkowym potwierdzeniem tego faktu jest zachowanie się liczby osób, u których rozpoczynane jest leczenie nerkozastępcze w ciągu roku (ang. incidence rate). Dane takie zaprezentowano na rycinie 2. Wykazują one także, po okresie gwałtownego wzrostu, swoiste plateau. Natomiast liczba rozpoczynających terapię nerkozastępczą oscyluje obecnie w granicach 120-125 pacjentów na milion mieszkańców. Jest to sytuacja zbliżona do tej, jaką obserwuje się w tym zakresie w takich krajach, jak Finlandia, Holandia, Norwegia czy Wielka Brytania (15). Oznacza to, że w momencie wchodzenia naszego kraju do Unii Europejskiej polska nefrologia spełniała wszystkie standardy w zakresie leczenia nerkozastepczego obowiązujące w tej Wspólnocie. Jest to niewątpliwie wielki sukces całego środowiska nefrologicznego tym bardziej, że także w zakresie jakości terapii nie pozostajemy w tyle za najlepszymi. Na dodatek udało się przekonać głównych płatników, czyli NFZ i Ministerstwo Zdrowia, iż zabiegi związane z dializoterapią i przeszczepianiem nerek, tak jak inne procedury ratujące życie, nie mogą podlegać limitowaniu. Istnieje jednakże pewien ważny aspekt tej sytuacji, który nie pozwala środowisku nefrologicznemu pozostawać zbyt długo w stanie samozadowolenia. Jest to zresztą zgodne ze starym polskim przysłowiem mówiącym, iż „nie ma róży bez kolca”. Tym swoistym kolcem, niepokojącym nefrologów na całym świecie, są koszty związane z powolnym, ale stałym narastaniem liczby pacjentów leczonych nerkozastępczo. Należy bowiem wziąć pod uwagę, że zarówno dializoterapia, jak też przeszczepianie nerek, należą do bardzo drogich procedur. Nic zatem dziwnego, że niezbędne dla ich pokrycia fundusze zaczynają zajmować coraz bardziej podniosłą pozycję w budżecie przeznaczonym na ochronę zdrowia (45).

Czy można zatem uczynić jakiekolwiek kroki do zapobieżenia wspomnianemu wzrostowi kosztów leczenia nerkozastepczego tak, aby nie wiązało się to z zagrożeniem bankructwem systemu opieki zdrowotnej? Pierwszą opcją jest niewątpliwie przesunięcie ciężaru terapii nerkozastepczej w kierunku przeszczepiania. Obecnie w Polsce około 1/3 osób poddawanych jest tej właśnie formie terapii. Wiadomo natomiast powszechnie, że szczególnie w wymiarze wieloletnim jest to tańsza i bardziej efektywna forma leczenia. Najbardziej polecaną i godną szerokiego wprowadzenia formą winno stać się „wyprzedzające przeszczepianie nerek (ang. preemptive transplantation). Program taki jest od kilku lat propagowany i wprowadzany w życie w gdańskim ośrodku nefrologiczno- transplantacyjnym (13). Jednakże szersze jego wprowadzenie i powodzenie sprawy zależne jest od stworzenia systemu wczesnego wykrywania PChN oraz myślenie o chorym znajdującym się na pograniczu IV i V fazy PChN jako o kandydacie do leczenia nerkozastępczego, a nie jedynie jako o przyszłym pacjencie dializowanym.

Natomiast pierwszą opcją rozpatrywaną i oferowaną, jeśli to możliwe z medycznego punktu widzenia, winno być właśnie wyprzedzające przeszczepianie nerki (50). Jak wspomniano powyżej, potrzebna jest w tym celu wczesna identyfikacja pacjentów z PChN oraz przekazanie ich w odpowiednim momencie pod kontrolę nefrologa. Tym zagadnieniom poświęcona będzie dalsza część rozważań.