Choroby układu krążenia ciągle stanowią główną przyczynę zgonów chorych z przewlekłą niewydolnością nerek (PNN).

Częstość nagłych zgonów, zastoinowej niewydolności serca, choroby wieńcowej i złożonych arytmii komorowych wśród chorych z PNN wynosi odpowiednio 9%, 10%, 17% i 31% (1, 2). U chorych tych często obserwuje się zastoinową niewydolność serca w przebiegu kardiomiopatii rozstrzeniowej, chorobę wieńcową oraz wapnienia zastawek serca. Kumulowana przeżywalność 2-letnia u chorych z PNN i zastoinową niewydolnością serca wynosi tylko 33% (3).

Jakkolwiek chorzy z PNN nie stanowią dużej grupy chorych operowanych na oddziałach kardiochirurgicznych, to należy mieć na uwadze ogromne ryzyko śmiertelności i chorobowości okołooperacyjnej. Na podstawie przeglądu doniesień z minionych 30 lat, podsumowując dane 863 chorych, stwierdzono, że śmiertelność w grupie chorych z PNN poddawanych pomostowaniu tętnic wieńcowych, operacjom wymiany (naprawy) zastawek serca oraz procedurom kombinowanym, wyniosła odpowiednio 8,9%, 19,3% i 39,5%!!!

Kilka czynników składa się na tak duży odsetek śmiertelności. Wielu chorych z PNN cierpi na nadciśnienie i będący jego skutkiem przerost lewej komory serca (LK), co może powodować niedokrwienie podwsierdziowe (2). Ponadto toksyny mocznicowe działają kardiotoksycznie. W istocie, przeszczepienie nerki może dramatycznie poprawić czynność serca chorego (4). Towarzysząca PNN nadczynność przytarczyc przyspiesza proces miażdżycowy, nasila wapnienie zastawek serca i tkanki łącznej. Zauważono, że częstość restenozy stentów w tętnicach wieńcowych jest znacząco większa u chorych dializownych. Na koniec, polineuropatia mocznicowa u wielu chorych „ucisza” objawy niedokrwienia mięśnia sercowego.

Stężenia kreatyniny w surowicy krwi nie należy traktować jako wskaźnika wydolności nerek. Oceniając ryzyko chorego w świetle stopnia niewydolności, nie wolno kierować się wielkością klirensu kreatyniny, gdyż jej stężnie w surowicy krwi uzależnione jest także od stopnia nawodnienia oraz masy ciała chorego. Dlatego niedużemu zwiększeniu stężenia kreatyniny może towarzyszyć znacząca utrata nefronów.

Liczba chorych z PNN stale się powiększa. Wynika to nie tylko ze starzenia się populacji, ale także etiologii chorób układu krążenia, z któych część prowadzić może także do niewydolności nerek. W niniejszym doniesieniu pragniemy się odnieść do populacji chorych, którzy wymagają interwencji kardiochirurgicznej w przebiegu choroby serca towarzyszącej PNN i opisać algorytm postępowania oparty o doświadczenia zdobyte na podstawie 20 lat działalności Kliniki.

Pragniemy skupić się, przede wszystkim na dwóch grupach chorych: 1) chorzy z chorobą wieńcową poddawani pomostowaniu tętnic wieńcowych oraz 2) chorzy z wadami zastawek. Odniesiemy się także do roli i znaczenia krążenia pozaustrojowego oraz wyboru rodzaju wszczepianej zastawki.

Opublikowane w roku 2000 dane USRDS-ADR (US Renal Data System – Data Report) wskazują na liniowe zwiększenie zapadalności na PNN (ze 170 000 do prognozowanej liczby 660 000 przypadków w roku 2010).

Charakterystyczna dla PNN jest rozsiana waskulopatia tętnicza, przerost lewej komory serca i przyspieszenie kalcyfikacji tętnic wieńcowych, szczególnie u młodych chorych. U chorych z chorobą wieńcową stwierdza się ponadto nasilone pogrubienie błony środkowej tętnic w porównaniu do chorych bez obciążeń nerkowych. Korzyści wynikające z pomostowania tętnic wieńcowych są mniejsze ze względu na sztywność ściany naczyniowej (wg USRDS). Zmiany strukturalne w mięśniu sercowym oraz sztywność ściany naczyniowej ograniczają tolerancję na niedokrwienie, co bywa przyczyną zgonów tych chorych.

Jeszcze trudniej prawidłowo ocenić zaawansowanie choroby nerek u chorych z PNN. Niedokrwiestość, nadciśnienie naczynionerkowe i przeciążenie objętościowe mogą maskować objawy wady zastawkowej. Takie typowe jej objawy, jak cechy zastoju czy wysięki, mogą być do pewnego stopnia minimalizowane w trakcie dializy, co utrudnia właściwe rozpoznanie.

Uwagi powyższe wskazują, że tak w przypadku chorych z PNN i chorobą wieńową, jak i chorobami zastawek, kwalifikacja do leczenia operacyjnego może zostać istotnie opóźniona. Fakt ten niestety wpływa na znacząco większą śmiertelność tych chorych. Dlatego tak ważne jest, by chorzy z przewlekłą chorobą nerek byli pod stałym nadzorem kardiologa, który w rezultacie powtarzalnych badań echokardiograficznych uchwyci wystarczająco wcześnie pojawiające się cechy dekompensacji układu krążenia i wcześnie skieruje chorego do kardiochirurga.

Chorzy będący w programie dializ są narażeni na „zgony poweekendowe” – w wyniku przerwy w dializach, zwiększenie wolemii i przesunięcia elektrolitowe mogą prowadzić do zgonu.

Dializa – wszyscy chorzy będący w programie dializ powinni zostać poddani hemodializie w dniu poprzedzającym operację lub tego samego dnia rano.

Stan nawodnienia – należy dołożyć starań, by optymalnie nawodnić chorego, utrzymując stężenie potasu w surowicy krwi między 3,5 i 5,0 mmol/L.

Leczenie krwią – u chorych zanemizowanych, gdy hematokryt nie przekracza 25%, należy podać krew.

Dializa – rutynowo, w czasie trwania krążenia pozaustrojowego stosuje się hemofiltrację bądź hemodiafiltrację.

Kontrola parametrów krwi – ze względu na przewlekłą niedokrwistość (mniejszą wartość hematokrytu) przed operacją, jak i zaburzenia czynności płytek krwi, chorzy ci wymagają zwykle większej ilości preparatów krwi w okresie śród- i okołooperacyjnym. Z tego powodu u tych chorych tym większą wartość ma stosowanie urządeń pozwalających odzyskiwać traconą śródoperacyjnie krew ( cell saver).

Przetoka tętniczo-żylna – ze względu na upośledzenie perfuzji obwodowej oraz groźbę ucisku z powodu ułożenia ramienia w trakcie operacji zachodzi realne ryzyko zakrzepicy przetoki. Z tego powodu ewentualna dializa jest zazwyczaj prowadzona z dostępu przez cewnik założony do jednej z dużych żył (podobojczykowa, biodrowa). Przed wypisaniem chorego ze szpitala należy koniecznie ocenić stan przetoki.

Krążenie pozaustrojowe – jakkolwiek chorzy z małym ryzykiem dobrze znoszą średnie ciśnienie perfuzji pozaustrojowej 50-60 mmHg, to wydaje się, że u chorych o większym ryzyku (także chorzy z PNN) wskazane jest prowadzenie krążenia pozaustrojowego ze MAP>70 mmHg. Zdolność dostarczania tlenu do tkanek jest w dużym stopniu determinowana przez wielkość przepływu krwi przez pompę. Wydaje się również, że duże zmiany temperatury podczas KP zwiększają nasilenie ogólnoustrojowej reakcji zapalnej. Jest dość danych potwierdzających, że odsetek chorych, u których niewydolność nerek rozwija się wskutek operacji kardiochirurgicznej jest zależny od czasu trwania KP. Przedmiotem sporów pozostaje wartość pulsacyjnego modelu KP, w szczególności w świetle wpływu na czynność narządów wewnętrznych. Istnieją doniesienia oparte o badania doświadczalne, jak i kliniczne, wskazujące na korzystny wpływ krążenia imitującego naturalny charakter przepływu krwi, nawet w trakcie niedługiego czasu trwania KP, na czynność nerek.

Równowaga elektrolitowa i kwasowo-zasadowa – regularna ocena parametrów równowagi elektrolitowej jest u chorych z PNN niezwykle ważna w okresie około- i pooperacyjnym. Szczególną uwagę należy zwrócić na stężenie potasu. Hiperkalemia zagraża potencjalnie śmiertelnymi zaburzeniami rytmu serca.

Bilans płynowy – szczególnie u chorych przewlekle dializowanych niezwykłej wagi nabiera codzienna ocena perfuzji obwodowej, masy ciała i stopnia nawodnienia, tętna i ośrodkowego ciśnienia żylnego. U chorych z zachowaną czynnością nerek podaż płynów dostosowuje się do wielkości diurezy, uważając by przy ograniczeniu podaży nadmiernie nie spowodować ostrej niewydolności nerek. Uważa się, że korzystne dla czynności nerek u tych chorych jest wspomaganie wlewem dopaminy.

Pośród wielu metod zastąpienia czynności niewydolnych nerek u chorych z PNN poddawanych operacjom kardiochirurgicznym najczęściej w bezpośrednim okresie okołooperacyjnym stosuje się hemofiltrację, klasyczną hemodializę oraz dializę otrzewnową.

W doświadczeniu autorów artykułu ta pierwsza metoda wykazuje znaczącą przewagę nad hemodializą w tym okresie u tych chorych. Zapewnia ona w przeciwieństwie do hemodializy mniejszą redukcję objętości krążącego osocza, mniejsze zmiany osmolarności osocza i obrzęk erytrocytów, lepszą kompensację kwasicy metabolicznej i stabilizację stężeń parcjalnych pCO₂. W efekcie, u chorych z niestabilnością krążenia hemofiltracja jest bezpieczniejsza, rzadziej powoduje potencjalnie groźną hipotonię (5, 6). Należy jednak mieć na uwadze gorsze oczyszczanie z mocznika podczas hemofiltracji oraz niebezpieczeństwo hipotermii, spowodowane dużą objętością krwi krążącej poza ciałem chorego.