Pomimo faktu, że niedrgawkowy stan padaczkowy (NSP) opisywany jest w literaturze od dawna, nadal stanowi on, przede wszystkim problem kliniczno-diagnostyczny. Szczególnie dotyczy to lekarzy pogotowia ratunkowego, izb przyjęć, psychiatrów, ale również i neurologów. Zasadniczą trudność stanowi zwiewność i różnorodność objawów oraz różny (od godzin do tygodni) czas trwania incydentu.

„Młoda dziewczyna przywieziona przez pogotowie ratunkowe do szpitala z zaburzeniami świadomości. W IP chora leżąca nie odpowiada na pytania i nie spełnia poleceń, czasami reaguje na głos – swoje imię zwrotem głowy. Według lekarza IP źrenice reaktywne bez objawów patologicznych. Co kilka – kilkanaście minut wykonuje stereotypowe ruchy ciałem – drgnięcia, skurcz tułowia.” Wykonano płukanie żołądka, skierowano pacjentkę na oddział psychiatryczny z podejrzeniem zaburzeń konwersyjnych, innym razem tę samą pacjentkę z podobnymi objawami potraktowano jako narkomankę.

„Starszy mężczyzna zgłosił się na izbę przyjęć szpitala z powodu dziwacznego zachowania. Od kilku tygodni u chorego występują zaburzenia świadomości, pacjent według rodziny nie traci przytomności, ale niektóre czynności wykonuje nieadekwatnie do sytuacji, jest odbierany przez otoczenie jako ´inna osoba´, nie pamięta wszystkich zdarzeń z tego okresu.” Skierowano pacjenta na oddział psychiatryczny.

Te dwa krótkie opisy wskazują na trudności diagnostyczne i na najczęstsze błędne rozpoznania, jak zaburzenia psychiczne, otępienne, zatrucia lekami, narkotykami czy zaburzenia konwersyjne. Oczywiście wykonanie badania EEG w trakcie NSP (niedrgawkowego stanu padaczkowego) niezwykle ułatwia to rozpoznanie, ale znając realia polskiego systemu ochrony zdrowia nie jest to łatwe. Stąd potrzeba przypominania objawów klinicznych i specyfiki występowania niedrgawkowego stanu padaczkowego w różnych grupach pacjentów.

Nie powiem nic nowego, że w diagnostyce NSP olbrzymią rolę odgrywa wywiad. Czy incydent wystąpił po raz pierwszy czy kolejny w życiu, jak długo trwa, czy pacjent choruje na padaczkę i jaki jest rodzaj jego napadów, czy przyjmuje nowe leki przeciwpadaczkowe, czy może nagle je odstawił. W przypadku osób starszych niezwykle istotne jest pytanie o przewlekłe przyjmowanie leków antydepresyjnych, nasennych, uspokajających. Niezwykle ważna jest opinia samego pacjenta, jak i kogoś bliskiego, dotycząca jego samopoczucia i zachowania. Czasami bowiem jedynym objawem NSP jest stwierdzenie pacjenta, że „coś ze mną jest inaczej”, albo rodziny, która mówi „to nie jest ta sama osoba”. Natomiast z punktu widzenia lekarza, pacjent jest w kontakcie, spełnia polecenia i nie ma zespołu neurologicznego.

W NSP stwierdza się utrzymujące się powyżej 30 min wyładowania padaczkowe, którym może towarzyszyć całe spektrum zaburzeń świadomości od zwiewnego subiektywnego uczucia dyskomfortu do zaburzeń uwagi, spowolnienia, wahającego się stanu splątania, przymglenia stuporu czy śpiączki. Czasem stwierdza się proste mimowolne powtarzające się ruchy, takie jak oczopląs poziomy, klonie mięśni twarzy lub powiek, zaburzenia napięcia mięśniowego. Objawy takiego stanu to przykładowo spowolnienie myślenia, splątanie, majaczenie, znieruchomienie bądź okresowe zastyganie mylone z katatonią, powtarzające się ruchy dotykania, głaskania, skubania (automatyzmy) oraz znaczne pobudzenie włącznie z agresją. W rozpoznaniu NSP wymagane jest badanie EEG. Jednakże stwierdzone w tym badaniu zmiany nie zawsze odpowiadają wzorcom wyładowań zlokalizowanych lub uogólnionym. Poza tym często zmieniają swój wzorzec szczególnie przy przedłużającym się niedrgawkowym stanie padaczkowym. Ponadto wyładowania padaczkowe trudno jest niekiedy odróżnić od innych rytmicznych wyładowań niezwiązanych z napadami (np. okresowe padaczkopodobne wyładowania).

Kryteria NSP są następujące:

? Stan kliniczny chorego nieprawidłowy od początku i nie ulega poprawie bądź ulega niecałkowitej poprawie w ciągu 30 lub więcej minut.

? W zapisie EEG obserwuje się aktywność padaczkową.

? W zapisie EEG w trakcie lub po napadzie stwierdza się międzynapadowe wyładowania padaczkowe.

? Objawy kliniczne i zapis EEG ulegają poprawie lub ustępują po zastosowanych lekach przeciwpadaczkowych (1).

Warto podkreślić, że niedrgawkowy stan padaczkowy nie jest synonimem stanu padaczkowego napadów nieświadomości. Pojęcie niedrgawkowego stanu padaczkowego obejmuje stan padaczkowy napadów nieświadomości i częściowych. Jednakże należy przyjąć, że tyle jest rodzajów stanów padaczkowych, ile jest typów napadów i w każdym rodzaju napadów może dojść do wystąpienia stanu padaczkowego. Ostatnio uważa się, że w klasyfikacji stanów padaczkowych powinno brać się pod uwagę nie tylko napad padaczkowy, ale również zespół padaczkowy. Do takich stanów padaczkowych zalicza się „bioelektryczny stan padaczkowy” – padaczkę z ciągłą czynnością zespołu iglicy z falą w czasie snu, stan padaczkowy łagodnej częściowej padaczki okresu dziecięcego i stan padaczkowy jako komplikacja drgawek gorączkowych. Ponadto niektórzy autorzy sugerują, że takie zaburzenia, jak zespół Landau-Keffner są formą przedłużonego stanu padaczkowego (2).

Stan padaczkowy typowych napadów nieświadomości można zdefiniować jako przedłużony napad nieświadomości występujący u osób z padaczką pierwotnie uogólnioną. Niedrgawkowy stan padaczkowy napadów nieświadomości występuje u 10-20% pacjentów z pierwotnie uogólnioną padaczką. Warto podkreślić, że występuje u 50% pacjentów z napadami nieświadomości i napadami mioklinii wokół ust (3). Należy zaakcentować, że taki przedłużający się do godzin stan padaczkowy może prowadzić do wystąpienia napadu uogólnionego toniczno-klonicznego i kolejny raz do błędnej interpretacji. Ważne jest, aby u pacjentów z pierwotnie uogólnioną padaczką zadać pytania o występujące przed uogólnionym napadem toniczno-klonicznym stany splątania. Niedrgawkowy stan padaczkowy napadów nieświadomości odnosi się do przedłużonego uogólnionego napadu nieświadomości, w którym wyodrębnić można typowy i nietypowy stan padaczkowy napadów nieświadomości. Typowy napad nieświadomości charakteryzuje się napadową utratą świadomości o nagłym początku i końcu, któremu w zapisie EEG towarzyszą uogólnione symetryczne i synchroniczne wyładowania zespołów iglica – fala wolna 3 Hz. Stan ten może rozwinąć się również jako stan padaczkowy de novo o późnym początku, pomimo nieobecności padaczki w wywiadzie. Objawia się ostrym splątaniem i zwykle jest rezultatem odstawienia leków, zwłaszcza benzodwuazepin. Ta forma stanu padaczkowego powinna być różnicowana z niedrgawkowym stanem padaczkowych nietypowych napadów nieświadomości i stanem padaczkowym napadów częściowych, który występuje w padaczce ogniskowej. NSP nietypowych napadów nieświadomości występuje u osób z padaczką wtórnie uogólnioną lub u pacjentów z zespołem Lennoxa-Gastauta (podział między tymi dwoma typami NSP jest bardziej wynikający z etiologii niż objawów klinicznych). Objawy kliniczne tych trzech form stanów nakładają się na siebie, ale prognoza i odpowiedź na leczenie jest różna (4).

Nietypowy napad nieświadomości jest również określany jako napadowa utrata świadomości o nagłym początku i końcu, któremu w zapisie EEG towarzyszą uogólnione symetryczne i synchroniczne wyładowania zespołów iglica – fala wolna. Jednakże nietypowy napad nieświadomości trwa dłużej i częściej obserwuje się zmiany w napięciu posturalnym. Napady nietypowe nieświadomości częściej występują w połączeniu z innymi napadami, u osób z upośledzeniem bądź opóźnieniem rozwoju. W zapisie EEG zespoły iglica fala wolna mają częstotliwość szybszą lub wolniejszą niż 3 Hz (5).

Stan padaczkowy napadów częściowych złożonych charakteryzuje się napadami ogniskowymi z przedłużonymi zaburzeniami świadomości (zróżnicowana głębokość) z lub bez zaburzeń zachowania, z lub bez automatyzmów. Mogą wystąpić zaburzenia mowy (konfabulacje, perseweracje, echolalia, koprolalia, stereotypia), zaburzenia myślenia logicznego i abstrakcyjnego, złudzenia i omamy, zachowania agresywne oraz automatyzmy ruchowe. Zaburzenia świadomości mogą się manifestować jako dezorientacja, lęk oraz myśli natrętne lub niepamięć. Może dojść również do wtórnego uogólnienia. W zapisie EEG rejestruje się ciągłą, ale zmienną patologiczną czynność fal ostrych i wolnych. Występuje zwykle u osób chorujących na padaczkę. „Pacjent podczas badania w pełnym kontakcie słowno-logicznym powtarza wyrazy, spełnia polecenia proste i złożone, liczy głośno. W zapisie EEG obserwuje się praktycznie ciągłą czynność napadową pod postacią uogólnionych fal hetta 5-7 Hz wymieszanych z falami delta 3-4 Hz, na które się nakładają wyładowania wysokonapięciowych fal ostrych wymieszanych z iglicami, zespołów iglica-fala – wolna i fala ostra-fala wolna 3-4 Hz. Wyładowania występują z częstością co kilka-kilkanaście sekund i trwają od 2 do 5 sekund. Podczas wyładowań pacjent głośno i prawidłowo liczy, nieznacznie jednak wolniej okresowo, chwilowo się zacina oraz odpowiada na pytania z niewielkim namysłem, jakby starał się precyzyjnie wyrazić. Pytany o ocenę swojego stanu stwierdza, że czuje się inaczej niż zwykle, ogarnia go „dziwne” uczucie, którego nie potrafi zdefiniować ani dokładnie opisać. Rozpoznano NSP napadów częściowych złożonych.”

Czynniki wyzwalające stanowić może alkohol, leki lub terapia elektrowstrząsowa. Częściej występuje u chorych z obecnością ognisk czołowych niż skroniowych (6).