© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 11/2009, s. 883-888
*Witold Palasik
Powikłania neurologiczne i psychiatryczne w chorobach tkanki łącznej
Neurological and psychiatric complications of systemic connective tissue diseases
Klinika Neurologii i Epileptologii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Urszula Fiszer
Streszczenie
Powikłania neurologiczne i psychiatryczne w układowych chorobach tkanki łącznej należą do trudnych problemów diagnostycznych i terapeutycznych dla neurologów, psychiatrów i reumatologów. Wraz z możliwością rozszerzenia diagnostyki neurologicznej o badania neuroobrazowe i o profil immunologiczny w badaniach serologicznych i płynu mózgowo-rdzeniowego, coraz częściej są rozpoznawane.
Powikłania te występują z różną częstością od 30 do 80%, wynikają z zajęcia ośrodkowego układu nerwowego i obwodowego układu nerwowego. Mogą wynikać z podstawowej choroby i wtórnie jako objaw niepożądany agresywnego leczenia lub innych powikłań. Ich pojawienie jest często źle rokującym dla chorego objawem. Podstawową rolę w diagnostyce tych chorób odgrywają badania immunologiczne, a zwłaszcza oznaczanie przeciwciał przeciwjądrowych. Pozwala to na ustalenie diagnozy i określenie aktywności choroby. Należy jednak pamiętać, że wstępna diagnoza, mogąca wskazywać na chorobę układową o charakterze autoimmunologicznym, może już być dokonana na podstawie bardzo prostych badań laboratoryjnych. Istotne jest przy tym odpowiednie, aktywne poprowadzenie wywiadu z chorym w taki sposób, aby uzyskać odpowiedź na pytanie, czy istnieją odchylenia charakterystyczne dla tego typu chorób. Poza tym ważne jest również, aby pamiętać o tym problemie w przypadkach, gdy nie daje się ustalić jednoznacznie etiologii choroby i to niezależnie od wieku chorego, w którym wystąpiły pierwsze objawy oraz ich lokalizacji. Ze względu na ich charakter i fakt, że proces chorobowy w chorobach autoimmunologicznych układowych obejmuje większość układów człowieka, stanowią one problem interdyscyplinarny dotyczący wielu specjalizacji medycznych zarówno klinicznych, jak i teoretycznych i laboratoryjnych.
Summary
Neurological and psychiatric complications of systemic connective tissue diseases are difficult diagnostic and therapeutic problems for neurologists, psychiatrists and rheumatologists. Since the time rapid development new neuroimaging techniques and serum immunological and cerebrospinal fluid immunological testing such complications are described more commonly. These complications occur in 30-80% of patients with systemic connective tissue diseases. They result from the involvement of central and peripheral nervous system or secondary may be results of the side effects of the aggressive and other complications. Their appearing often is very bad holding promise symptom. Immunological investigations play basic role in diagnostics procedure of these diseases, especially marking of antinuclear antibodies. This examination allow on settlement of diagnosis and the qualification of activity of disease.
It was one should however remember, that preliminary diagnosis, which may show the autoimmunological character, could be based even on the very simple laboratory investigations. Essential taking with patient active interview in such way to eliminate or confirm characteristic deviations exist for this type of diseases. Beyond this important it is also to to remember about this problem in cases when it does not give to establish the etiology of disease unambiguously and this independently from patient´s age in which first symptoms appear as well as their location. Because of their character and the fact that in autoimmunological diseases pathological processes incorporate hugs majority of man´s systems and problem became interdisciplinary, relating to many different medical specialisations, clinical how and theoretical, and laboratory.
Powikłania neurologiczne i psychiatryczne w układowych chorobach tkanki łącznej należą do trudnych problemów diagnostycznych i terapeutycznych dla neurologów, psychiatrów i reumatologów. Powikłania te występują z różną częstością, od 30 do 80%. Wynikają z zajęcia ośrodkowego układu nerwowego (oun) i obwodowego układu nerwowego (1).
Rozszerzenia diagnostyki neurologicznej o badania immunologiczne w kierunku obecności specyficznych parametrów immunologicznych charakterystycznych dla układowych chorób autoimmunologicznych oraz poszerzenie możliwości badań płynu mózgowo-rdzeniowego (płyn m-rdz) powoduje, że coraz częściej rozpoznajemy specyficzne objawy neurologiczne jako objawy układowych chorób tkanki łącznej.
Objawy pochodzące z ośrodkowego układu nerwowego zarówno pod postacią deficytu neurologicznego, jak i zaburzeń psychicznych, mogą być wynikiem rozlanego lub ogniskowego uszkodzenia tkanki nerwowej.
Choroby autoimmunologiczne
Odpowiedź immunologiczna oparta jest na zdolności komórek układu odpornościowego do rozróżnienia „własnego” i „obcego” antygenu. Organizm wykształca tolerancję na własne antygeny. Istnieją liczne mechanizmy kontrolne przeciwdziałające odpowiedzi na własne antygeny. W przypadku wystąpienia braku tolerancji na własne antygeny na poziomie limfocytów T i autoreaktywnych limfocytów B oraz pojawienie się autoprzeciwciał pojawiają sie procesy niszczenia komórek gospodarza i wystąpienia chorób autoimmunizacyjnych nazywanych też szerzej chorobami o podłożu immunologicznym wynikających z zaburzenia regulacji reakcji immunologicznych.
Najbardziej poznane są obecnie choroby tkanki łącznej zwane także „kolagenozami”. Pojęcie choroby tkanki łącznej obejmuje różnorodne schorzenia o podłożu autoimmunologicznym, obejmujące również występowanie postaci przejściowych pomiędzy nimi tzn. niedających się zaklasyfikować do określonych jednostek chorobowych, współistnienie rozmaitych chorób tkanki łącznej u jednej osoby, występowanie u członków rodziny różnego typu tych chorób lub zaburzeń autoimmunologicznych bez objawów klinicznych, co wskazuje na uszkodzenie funkcjonowania układu immunologicznego.
Od dawna dyskutowana jest przyczyna zaistnienia takiego procesu. Uważa się, że jest ona złożona i wynika, między innymi z:
1. czynników zewnętrznych, np. zakażenia wirusowe, niektórymi bakteriami (i działaniem ich superantygenów),
2. czynników genetycznych,
3. czynników środowiskowych (zauważono zależność występowania tych chorób, np. od szerokości geograficznej).
Ze względu na ich charakter i fakt, że proces chorobowy w chorobach autoimmunologicznych układowych obejmuje większość układów człowieka, stanowią one problem interdyscyplinarny dotyczący wielu specjalizacji medycznych zarówno klinicznych, jak i teoretycznych, i laboratoryjnych. Dodatkowo ze względu na ciągle jeszcze ubogą wiedzę na temat procesów immunologicznych skierowanych przeciwko gospodarzowi, jest to nadal w wielu kluczowych punktach zagadnienie mało poznane.
Grupa schorzeń autoimmunologicznych tkanki łącznej o charakterze układowym obejmuje bardzo wiele chorób. Istotne jest udokumentowanie, iż:
– można stwierdzić obecność autoprzeciwciał,
– istnieje dowód, że mechanizmy immunologiczne spowodowały uszkodzenie narządu lub tkanki,
– istnieje bezpośredni lub pośredni dowód na immunologiczne podłoże choroby.
Chorobom autoimmunizacyjnym towarzyszy pojawianie się przeciwciał przeciwko wielu antygenom normalnie, czyli naturalnie (fizjologicznie) obecnych w organizmie.
Choroby automimmunizacyjne występują z większą częstością w niektórych rodzinach, co sugeruje tło genetyczne tych chorób. Nierzadko można powiązać występowanie specyficznych chorób z niektórymi haplotypami HLA. Choroby autoimmunizacyjne występują częściej u kobiet niż u mężczyzn. Zwiększona częstość występowania u kobiet tocznia rumieniowatego układowego, reumatoidalnego zapalenia stawów, czy też zapalenia autoimmunizacyjnego tarczycy sugeruje, że nieimmunologiczne czynniki są również istotne i mogą wpływać na predyspozcję do tych chorób (np. hormony żeńskie, zwłaszcza estrogeny, inna ekspresja genów – choroby są częstsze u kobiet szczególnie młodych dorosłych) (2, 3)). Na podłoże autoimmunizacyjne choroby może poza tym wskazywać skuteczność leczenia immunosupresyjnego i możliwość jej zdiagnozowania technikami immunologicznymi.
Obecność autoprzeciwciał nie zawsze może być wykazana, a udowodnienie ich patogenności może być jeszcze trudniejsze. Pewne przeciwciała powodują zniszczenie narządu lub tkanki, podczas gdy inne stanowią tylko wtórną odpowiedź na uszkodzenie wywołaną mechanizmami nie związanymi z zasadniczą chorobą (4).
Do najbardziej rozpowszechnionych chorób tkanki łącznej należą:
1. toczeń rumieniowaty – le: postać układową – sle; skórną – dle; postacie przejściowe,
2. twardzina – sclerodermia,
3. zapalenie skórno-mięśniowe,
4. mieszana choroba tkanki łącznej – zespół sharp,
5. twardzinopodobne zapalenie wielomięśniowe – polymyositis,
6. zespół Sjögrena,
7. miopatie zapalne,
8. choroba stilla,
9. zapalenie naczyń – zespół Behceta.
Do chwili obecnej przy diagnozowaniu (przynajmniej wstępnym) obowiazują kryteria stworzone w 1981/82 przez Amerykańską Akademię Reumatologiczną (5).
Obejmuje ona 11 punktów pomocnych przy różnicowaniu chorób mogących mieć charakter kolagenoz. Punkty te brzmią następująco:
1. Zmiany skórne typu rumienia – często o układzie motyla na twarzy, a na opuszkach palców rumieniowo-krwotoczne. Rumień na twarzy może pojawić się po jednej lub obu stronach twarzy i jest płaski. Może się zdarzyć, że wysypka na twarzy ma postać krążkową, należy to jednak do rzadkości.
2. Zmiany skórne rumieniowo-bliznowaciejące – typu dle rumień krążkowy. Wysypce tej mogą towarzyszyć plamy lub łuszczenie, pozostawiające blizny podczas gojenia. Takie zgrubiałe, nacieczone zmiany rumieniowe mogą wystąpić na dowolnych częściach ciała.
3. Nadwrażliwość na słońce: promienie słoneczne mogą wywierać szkodliwe działanie na chorych na toczeń, powodując reakcję znacznie ostrzejszą od oparzenia słonecznego. U osób wrażliwych choroba nasila się pod wpływem ekspozycji na słońce.
4. Owrzodzenie jamy ustnej i nosa: chociaż owrzodzenia jamy ustnej, nosa i gardła nie należą ogólnie do rzadkości, ich częste występowanie może wskazywać na toczeń.
5. Bóle stawowe lub zmiany zapalne stawów bez zniekształceń. Stany zapalne lub ból jednego lub wielu stawów mogą być kryterium rozpoznania tocznia. Zapaleniu nie towarzyszy zwykle widoczna deformacja dotkniętych stawów. Typowe są natomiast ich obrzęki, nadwrażliwość na dotyk lub ból przy poruszaniu. Zmianami tymi mogą być dotknięte liczne stawy, jak stawy stóp, kostek, palców, kolan, bioder, łokci, ramion, nadgarstków i żuchwy.
6. Zapalenie błon surowiczych płuc lub serca. Zapalenie opłucnej, osierdzia.
7. Zmiany nerkowe – białkomocz powyżej 0,5 g na dobę – lub wałeczki w moczu. Wałeczki są fragmentami komórek krwi lub fragmentami kanalików nerkowych. W przypadku wystąpienia choroby nerek, w moczu chorych na toczeń, mogą znajdować się wałeczki różnego typu.
8. Objawy neurologiczne – drgawki, psychozy, objawy ogniskowe, otępienie i inne, drgawki lub zachowania psychotyczne mogą mieć pochodzenie polekowe lub być wynikiem zaburzeń metabolicznych. Po wykluczeniu takich stanów mogą być podstawą do rozpoznania tocznia.
9. Objawy hematologiczne – niedokrwistość hemolityczna, leukopenia (poniżej 4000/mm3), limfopenia (poniżej 1000/mm3), trombocytopenia (poniżej 100 000/mm3). Dotyczą one charakterystycznych zmian we krwi, do których zalicza się anemię hemolityczną, charakteryzującą się rozpadem czerwonych ciałek krwi na skutek reakcji z obecnymi we krwi przeciwciałami.
10. Zaburzenia immunologiczne – przeciwciała przeciwko natywnemu DNA lub Sm (antygenom cząstkowym) – szczególnie charakterystyczne dla chorych z zajęciem oun, nieswoiście dodatnie kiłowe odczyny serologiczne, komórki LE i inne. Podstawę do diagnozy tocznia stanowią dwa typy nieprawidłowości immunologicznych: obecność we krwi komórek LE (komórki te zawierają dwa jądra komórkowe, co odróżnia je od normalnych komórek). Od niedawna do zaburzeń układu odpornościowego, stanowiących kryterium rozpoznania tocznia, dodano obecność przeciwciał antyfosfolipidowych. Są to przeciwciała skierowane przeciwko związkom fosfolipidom występującym w niektórych tkankach i wchodzącym w skład błon komórkowych. Mogą mieć kluczową rolę w przebiegu wtórnego zespołu antyfosfolipidowego w podostrym toczniu rumieniowatym, wywołując tzw. katastroficzny zespół antyfosfolipidowy powodujący wielonarządowe zakrzepy niezapalne drobnych naczyń śródmiąższowych i szczególnie mikrozawały niedokrwienne.
11. Przeciwciała przeciwjądrowe (ANA) wykrywane metodą immunofluorescencji lub inną techniką, jeśli nie stosowano leków powodujących lękowe zespoły LE.
Objawy pomocnicze poza kryteriami ARA pomocne przy rozpoznawaniu LE:
1. objaw Raynauda,
2. przerzedzenie włosów,
3. obniżenie stężenia dopełniacza – ważne pod względem diagnostycznym i prognostycznym może zwiastować wystąpienie powikłań nerkowych,
4. obecność kompleksów immunologicznych w skórze pozornie niezmienionej,
5. charakterystyczne zmiany histologiczne z odkładaniem się kompleksów immunologicznych w nerkach,
6. przedłużająca się nieregularna gorączka mająca charakter nawrotowy,
7. gwałtowny spadek ciężaru ciała.
Toczeń trzewny układowy (systemic lupus erythematosus) – SLE
Jest najczęściej występującą chorobą tkanki łącznej – w Stanach Zjednoczonych Ameryki Północnej. Ocenia się jego występowanie na ok. 40-50 przypadków na 100 000 osób – chorobą, której patogenezę stanowią mechanizmy autoimmunologiczne prowadzące do uszkodzenia tkanek. Choroba występuje 8 razy częściej u kobiet niż u mężczyzn i jest bardziej powszechna wśród przedstawicieli rasy czarnej. Objawy uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego u chorego z toczniem rumieniowatym układowym po raz pierwszy opisał Moriz Kaposi w 1872 roku. Składały się na nie bóle głowy, delirium i śpiączka. William Osler w 1906 roku opublikował przypadek chorego z SLE z nawracającymi objawami ogniskowego niedokrwienia mózgu pod postacią niedowładu połowiczego prawostronnego i afazji. Sugerował, że przyczyną objawów może być uszkodzenie naczyń mózgowych.
Libman i Sacks w 1924 roku opisali charakterystyczne dla SLE zapalenie wsierdzia nazwane później od ich nazwiska „nietypowym zapaleniem wsierdzia Libman-Sacks´a”. Uznano je powszechnie za przyczynę tworzenia się skrzeplin w sercu chorych z SLE i potencjalne źródło zatorów w naczyniach mózgowych. Cechą charakterystyczną jest występowanie przeciwciał przeciw składnikom jądra komórkowego i inne zaburzenia immunologiczne:
? spadek liczby limfocytów supresorowych,
? wzrost aktywności limfocytów pomocniczych,
? upośledzenie usuwania kompleksów immunologicznych,
? zmiany narządowe obejmują stawy, skórę, nerki, płuca, układ krążenia i układ nerwowy.
Wystąpienie powikłań neuropsychiatrycznych w SLE zarówno jako pierwszych objawów choroby, jak i w czasie jej trwania, jest wyjątkowo niekorzystnym objawem rokowniczym i znacznie pogarsza szanse pacjenta (zwiększa śmiertelność). W postaci neurologicznej stwierdzano podwyższone stężenia TNF-alfa, IFN-gamma, Il-10 i Il-6 w płynie m-rdz, a w surowicy TNF-alfa i Il-2 (6, 7). Toczeń może powodować choroby zarówno ośrodkowego, jak i obwodowego układu nerwowego.
Do najczęstszych powikłań neurologicznych spotykanych w SLE należą:
1. psychoza,
2. otępienie,
3. uszkodzenie nerwów czaszkowych,
4. pląsawica,
5. poprzeczne uszkodzenie rdzenia,
6. czuciowo-ruchowa obwodowa polineuropatia,
7. zapalenie wielomięśniowe,
8. mnogie ogniska udarowe, głównie o charakterze niedokrwiennym lub rzadziej krwotocznym spowodowane procesem zapalnym naczyń,
9. udary żylne,
10. aseptyczne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych,
11. zespoły depresyjne i lękowe,
12. bóle głowy,
13. zapalenie nerwu wzrokowego.
Zajęcie ośrodkowego układu nerwowego stwierdza się u około 20% chorych. Patogeneza zaburzeń neuropsychiatrycznych w SLE jest związana z autoprzeciwciałami przeciwko komórce nerwowej oraz powodującymi uszkodzenie naczyń i zaburzenia krzepnięcia. Stwierdzono w płynie m-rdz i surowicy specyficzne przeciwciała antyneuronalne, przeciwko białku rybosomalnemu P, przeciwciała antyfosfolipidowe i antyendothelialne.
Znane są wyniki badań wskazujące na wyraźną zależność między psychozą lub innymi zaburzeniami neuropsychiatrycznymi a obecnością tych przeciwciał. Zwrócono szczególną uwagę na związek pomiędzy specyficznym przeciwciałem anty Nedd5 a wysoką predyspozycją do zaburzeń psychiatrycznych (8).
Powikłania dotyczące obwodowego układu nerwowego objawiają się zwykle drętwieniem i mrowieniem kończyn, prowadzącym do ich osłabienia. W przypadku zmian w ośrodkowym układzie nerwowym objawy mogą być bardzo różne, od bólów głowy, paraliżu, porażenia kończyn aż po śpiączkę.
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Fiedorowicz-Fabrycy I, Brzosko M: Diagnostyka powikłań neuropsychiatrycznych w chorobach naczyniowych mózgu w układowych chorób tkanki łącznej. Reumatologia 2005; 43, 6: 369-372.
2. Kochi Y et al.: Genetics of rheumatoid arthritis: underlying evidence of ethnic differences. J Autoimmun 2009; 32(3-4): 158-62.
3. Kawasaki M et al.: Changes in the gene expression of peripheral blood mononuclear cells during the menstrual cycle of females is associated with a gender bias in the incidence of systemic lupus erythematosus. Clin Exp Rheumatol 2009; 27(2): 260-6.
4. Kuwatsuka Y et al.: Decreased levels of autoantibody against histone deacetylase 3 in patients with systemic sclerosis. Autoimmunity 2009; 42(2): 120-5.
5. Tan PL, Borman GB, Wigley RD: Testing clinical criteria for systemic lupus erythematosus in other connective tissue disorders. Rheumatol Int 1981; 1(3): 147-9.
6. Kasama T et al.: Chemokines in systemic lupus erythematosus involving the central nervous system. Front Biosci 2008; 1, 13: 2527-36.
7. Yoshio T et al.: Potent induction of IFN-alpha and chemokines by autoantibodies in the cerebrospinal fluid of patients with neuropsychiatric lupus. J Immunol 2009; 15, 182(2): 1192-201.
8. Valesini G et al.: Endothelial antibodies and neuropsychiatric systemic lupus erythematosus. Ann NY Acad Sci 2006; 1069: 118-128.
9. Holliday SL et al.: Validating a computerized neuropsychological test battery for mixed ethnic lupus patients. Lupus 2003; 12(9): 697-703.
10. Filley CM et al.: White matter microstructure and cognition in non-neuropsychiatric systemic lupus erythematosus. Cogn Behav Neurol 2009; 22 (1): 38-44.
11. Panopalis P et al.: Impact of memory impairment on employment status in persons with systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 2007; 15, 57(8): 1453-60.
12. Ząbek J: Celowość oznaczania surowczych przeciwciał niezaliczanych do kryteriów diagnostycznych układowych chorób tkanki łącznej. Reumatologia 2006; 44, 6: 343-348.
13. Petitpierre S et al.: Use of autoantibodies in clinical practice. Rev Med Suisse 2009; 15, 5(199): 823-31.
14. Gryga K et al.: Anti-Ku autoantibodies: series of 5 cases. Pol Arch Med Wewn 2009; 119(1-2): 95-7.
