Pojęcie hipotermii znane jest od około 200 lat (1). Rosjanie w roku 1803 przykrywali śniegiem pacjentów z zatrzymaniem krążenia, oczekując powrotu krążenia krwi (2). W 1812 r. podczas kampanii napoleońskiej powszechnie stosowano lód na ciężkie obrażenia kończyn, wykorzystując zmniejszające krwawienie i czucie bólu podczas amputacji działanie zimna (2, 4). Obniżenie temperatury ciała do 32°C przez 24 godziny stosowano u chorych, by zapobiec namnażaniu się komórek nowotworowych (3, 4). W roku 1953 opublikowano wyniki badań doświadczalnych, w których stosowano hipotermię śródoperacyjną, zaś ponad 40. lat temu Peter Safar jako pierwszy wysunął postulat terapeutycznej hipotermii jako rutynowego postępowania po nagłym zatrzymaniu krążenia (4). Wzrost zainteresowania hipotermią jako metodą wspomagającą leczenie farmakologiczne doprowadził do umieszczenia jej w wytycznych leczenia, m.in. chorych po resuscytacji krążeniowo-oddechowej (5). Zgodnie z najnowszymi zaleceniami Europejskiej Rady Resuscytacji z 2005 roku hipotermię poresuscytacyjną należy stosować u chorych z przywróconym krążeniem krwi po nagłym zatrzymaniu krążenia (NZK), którego pierwotnym mechanizmem było migotanie komór. Natomiast należy ją rozważyć u chorych po NZK w mechanizmie nie do defibrylacji (asystolia i czynność elektryczna bez tętna). Polderman na łamach czasopisma Lancet dokonał podsumowania zaleceń dotyczących wskazań do zastosowania hipotermii terapeutycznej w oparciu o klasy zaleceń według EBM (6) (tab. 1).

Obecnie wiadomo, że temperaturą, która wywiera korzystny efekt i jednocześnie nie powoduje istotnego zwiększenia powikłań, jest temperatura 32-34°C (7, 8). W wielu badaniach wykazano, że jej osiągnięcie jest stosunkowo proste i mało kosztowne, przy czym istotne znaczenie ma czas, w jakim przeprowadza się chłodzenie. Metody ochładzania pacjenta można podzielić na nieinwazyjne oraz inwazyjne (wymagające niejednokrotnie skomplikowanych procedur i drogiego sprzętu).

1. Techniki nieinwazyjne (4, 9, 10):

– woreczki z lodem,

– hełmy chłodzące wypełnione powietrzem lub zimną wodą,

– koce chłodzące z cyrkulacją zimnej wody,

– koce chłodzące z cyrkulacją zimnego powietrza,

– bloczki chłodzące wypełnione hydrożelem,

– zanurzenie w zimnej wodzie.

Zaletą technik nieinwazyjnych jest niski koszt oraz łatwość stosowania, co umożliwia ich zastosowanie już w warunkach pozaszpitalnych. Wadą natomiast długi czas do osiągnięcia zamierzonej temperatury ciała (od 2 do 8 godzin), co znacznie obniża korzystne działanie hipotermii. Nieco szybszy efekt uzyskuje się, stosując bloczki chłodzące wypełnione hydrożelem. Umożliwiają one obniżenie temperatury o 1,4°C na godzinę, zaś średni czas osiągnięcia docelowej temperatury wynosi 137 minut (11). Opisywane są urządzenia służące do nieinwazyjnego, wybiórczego chłodzenia mózgu. Zakłada się, że mogą one powodować mniej działań niepożądanych, jednak czas uzyskania hipotermii jest długi (10).

2. Techniki inwazyjne (4, 9, 12, 13, 14):

– infuzja dożylna zimnych płynów do żył obwodowych lub centralnych (50 ml/kg mleczanu Ringera o temperaturze 4°C lub szybka infuzja 2 l zimnego NaCl),

– płukanie jam ciała,

– płukanie pęcherza moczowego, odbytnicy,

– krążenie pozaustrojowe.

Stosowanie metod inwazyjnych umożliwia obniżenia ciepłoty ciała w stosunkowo krótkim czasie. Wadą jest wysoki koszt oraz niemożność zastosowania większości z nich poza szpitalem. Techniką chłodzenia uznaną obecnie za względnie bezpieczną, tanią i pomimo jej inwazyjności możliwą do przeprowadzenia w warunkach przedszpitalnych jest dożylna infuzja zimnych płynów. W tym celu stosuje się duże objętości 0,9% NaCl lub mleczanu Ringera schłodzonego do temperatury 4°C podawane do żył obwodowych lub centralnych. Płyny w warunkach przedszpitalnych podawano pacjentom do żył obwodowych, po uzyskaniu powrotu krążenia i stabilizacji hemodynamicznej (skurczowe ciśnienie krwi powyżej 90 mmHg) w dawce 30 ml/kg z prędkością 100 ml/min lub w czasie 30 minut. Szybkość wlewu zwiększano, stosując mankiet ciśnieniowy napompowany do 300 mmHg. Po dotarciu do oddziału ratunkowego zakładano do żyły głównej dolnej przez żyłę udową specjalny cewnik do chłodzenia i łączono go z urządzeniem chłodzącym tak, aby utrzymać temperaturę w granicach 33°C przez 24 godziny. Okazało się, że sam wlew zimnych płynów skutecznie obniżał ciepłotę ciała o ok. 1,5-2°C. Pomimo przetoczenia dużej objętości płynów w krótkim czasie, autorzy nie odnotowali znaczących działań niepożądanych. Najpoważniejszym z nich był rozwijający się obrzęk płuc, wymagający przerwania infuzji płynów (15, 16). W badaniach prowadzonych w oddziałach ratunkowych uzyskano zbliżone wyniki, średni czas do uzyskania docelowej temperatury od momentu rozpoczęcia chłodzenia wyniósł 83±85 min, zaś tempo obniżenia temperatury utrzymywało się na poziomie 1,5±2°C/h. W obu badaniach nie odnotowano istotnych, zaburzeń hemodynamicznych i biochemicznych (14, 17). W jednym z badań u 7% chorych pojawiły się radiologiczne oznaki mogące sugerować obrzęk płuc, ale nie doszło do rozwinięcia się objawów klinicznych (17).

Ostatnio pojawiło się interesujące badanie doświadczalne dotyczące wybiórczego chłodzenia mózgu techniką przeznosową (część badaczy zalicza tę technikę do inwazyjnych). Świniom zakładano cewniki zakończone balonami do obu nozdrzy, po czym stale płukano je 0,9% NaCl o temp. 8-10°C (18). W czasie 20 minut od rozpoczęcia chłodzenia, temperaturę mózgu obniżono z 38,1°C do ok. 35,3°C, zaś po 1 godzinie do 35°C. Temperaturę mózgu 34,7°C uzyskano po 6 godzinach od rozpoczęcia chłodzenia, przy czym ciepłota odnotowana w prawym przedsionku, przełyku, w odbycie utrzymywała się w przedziale 36,2-37,1°C. Według autorów, do ochłodzenia mózgu dochodziło na drodze konwekcji, przewodzenia oraz promieniowania. Opisane wybiórcze chłodzenie mózgu nie wpływało istotnie na parametry hemodynamiczne krwi, nie powodowało zaburzeń rytmu, zaburzeń metabolicznych (morfologia, gazometria, układ krzepnięcia). Mogło to być spowodowane utrzymywaniem się gradientu temperatury mózg-ciało przez cały czas eksperymentu na poziomie ok. 2°C (18). Jest to jednak technika nowa i niewątpliwie wymaga oceny klinicznej pod względem skuteczności oraz powikłań. Uważa się bowiem, że u ludzi podczas stosowania tej metody może dochodzić do zapalenia zatok obocznych nosa.

Zatem idealna technika chłodzenia powinna posiadać wysoki współczynnik obniżania temperatury w krótkim czasie, umożliwiać chłodzenie wybranych narządów, a także powinna być tania i łatwa do wykonania. Również monitorowanie ciepłoty ciała musi być ciągłe i możliwie dokładne. Stosuje się pomiar tak zwanej: temperatury głębokiej ciała na błonie bębenkowej, w przełyku, pęcherzu moczowym, odbycie, a także z cewnika umieszczonego w tętnicy płucnej. Najmniej inwazyjnymi metodami są pomiar temperatury na błonie bębenkowej i w odbycie, jednak ze względu na możliwe zanieczyszczenia nie są to metody uważane za dokładne (19, 20). Zatem pomiar temperatury w pęcherzu moczowym wydaje się metodą najprostszą i najmniej inwazyjną w stosunku do jej dokładności (różnica 0,2°C w porównaniu z temperaturą krwi).

Pomimo korzystnego działania hipotermii u chorych po przywróceniu spontanicznego krążenia krwi, nie w każdym przypadku możliwe jest jej stosowanie.

Kryteria włączenia hipotermii poresuscytacyjnej (21, 22):

– chorzy nieprzytomni po uzyskaniu powrotu krążenia krwi,

– do zatrzymania krążenia doszło poza szpitalem i w obecności świadków (czas od zatrzymania krążenia do podjęcia resuscytacji 5-15 min),

– wyjściowa przyczyna zatrzymania krążenia kardiologiczna, a mechanizmem – migotanie komór, częstoskurcz komorowy bez tętna (ze względu na brak przekonujących danych literaturowych można rozważyć przy asystolii lub PEA),

– ukończone 18 lat,

– kobiety w wieku rozrodczym muszą mieć ujemny wynik testu ciążowego lub wykonane oznaczenie β-HCG w surowicy,

– ciśnienie skurczowe krwi>90 mmHg.

Wykluczenia do stosowania hipotermii poresuscytacyjnej (21, 22):

– wiek powyżej 85. roku życia,

– ciąża (jeden opis przypadku wykazał korzystny wpływ hipotermii u ciężarnej po zatrzymaniu krążenia) (23),

– inna przyczyna śpiączki (zatrucie, uraz głowy),

– śpiączka przed zatrzymaniem krążenia,

– temperatura <30°C po uzyskaniu powrotu krążenia krwi,

– ciśnienie tętnicze krwi skurczowe<90 mmHg, średnie <60 mmHg utrzymujące się przez 30 minut od powrotu krążenia krwi,

– saturacja krwi <85% przez 15 minut od powrotu krążenia krwi,

– w wywiadzie zaburzenia krzepnięcia (ocenić parametry układu hemostazy),

– zapalenie płuc, sepsa,

– inne zakażenia,

– zbyt długi czas resuscytacji (powyżej 60 min),

– choroba terminalna,