Tomasz Chwaliński
Rak stercza: rozpoznanie i leczenie
Prostate cancer: diagnosis and treatment
z Kliniki Nowotworów Układu Moczowego Centrum Onkologii – Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie
Kierownik Kliniki: dr hab. n. med. Tomasz Demkow
Summary
Prostate cancer incidence is on the rise worldwide. Therefore there is a great need for accurate and early diagnosis of prostate cancer cases. Although epidemiological trends show increase in cancer morbidity the mortality stays on more or less constant level, it may suggest that some cancer cases are unnecessarily treated. Means of prostate cancer diagnosis are described and discussed. The author presents methods of treatment for localized prostate cancer. Emphasize is put on surgical treatment but important attention is turned to radiation therapy of the disease. The novel method of prostate cancer brachyterapy is also described.
Wstęp
Omawiając szereg zagadnień dotyczących raka stercza często stosowane jest określenie, że naturalny przebieg raka gruczołu krokowego jest wysoce zmienny i nieprzewidywalny. Pomimo, że traktowany on jest jako nowotwór o powolnym wzroście, rak gruczołu krokowego jest najczęstszą przyczyną zgonu wywołanego chorobą nowotworową u mężczyzn w krajach rozwiniętych. Liczba zgonów spowodowanych tym nowotworem złośliwym ciągle wzrasta, lecz może być to wynikiem zwiększonego w społeczeństwie odsetka mężczyzn w podeszłym wieku, połączonym z wydłużeniem spodziewanego przeżycia mężczyzn. Sytuacja taka po części wynika ze zmniejszenia częstości zgonów spowodowanych chorobami układu krążenia. Śmiertelność skorelowana z wiekiem chorych pozostaje w zasadzie niezmieniona, dlatego zwiększona absolutna liczba zgonów wywołanych rakiem stercza wynika ze zwiększenia liczby osób narażonych na zachorowanie (1).
Występowanie niemej klinicznie postaci raka stercza jest nadzwyczaj częste. W ocenach szacunkowych uważa się, że u około 50% mężczyzn w wieku 80 lat stwierdza się ogniska raka gruczołu krokowego, z których jedynie niewielki odsetek daje kliniczne objawy choroby nowotworowej (2).Na całym świecie w ostatnich latach obserwuje się dramatyczny wzrost rozpoznawanych nowych przypadków raka stercza, jest to wynikiem kampanii informacyjnych w mediach i różnych programów badań przesiewowych. Dokładne dane epidemiologiczne pochodzące ze Stanów Zjednoczonych określają, że w roku 1985 rozpoznano 85 000 nowych przypadków, w roku 1996 liczba ta wzrosła do 317 000 (3,4).Porównując odsetek zgonów spowodowanych rakiem stercza w tych latach można mieć fałszywe wrażenie o zwiększonej skuteczności stosowanych metod leczenia (odpowiednio 1985 r. – 35 000/85 000 (tj. 41%) i 1996 41 000/31 7000 (13%)).
Wprowadzenie szeroko zakrojonych oznaczeń Swoistego Antygenu Sterczowego (PSA – Prostate-Specific Antigen) spowodowało wcześniejsze rozpoznawanie wielu przypadków raka, ocenia się, że rozpoznanie jest stawiane średnio 5 lat wcześniej niż w minionych latach (5, 6). W krajach rozwiniętych, szczególnie w Stanach Zjednoczonych, obserwuje się w wyniku wprowadzenia programów badań przesiewowych zwiększoną wykrywalność wczesnych postaci raka stercza. Niestety, w Polsce, pomimo powszechnej dostępności oznaczeń stężenia PSA w surowicy, nadal obserwujemy zbyt późne zgłaszanie się chorych na raka stercza. U dużego odsetka chorych rozpoznanie stawiane jest w chwili gdy istnieją przerzuty odległe i skuteczne leczenie nie jest możliwe.
Rozpoznanie raka stercza
Rak gruczołu krokowego jest nowotworem występującym u mężczyzn po 40 roku życia, u sporego odsetka chorych, zwłaszcza chorych na raka o niskim stopniu zaawansowania choroba przebiega bezobjawowo. W przypadku wystąpienia objawów klinicznych najczęściej występują niecharakterystyczne objawy przeszkody podpęcherzowej: częstsze oddawanie moczu w nocy i w dzień, parcia naglące, zaleganie moczu w pęcherzu, czy całkowite zatrzymanie moczu. Nierzadko pierwszym objawem są bóle związane z przerzutami do układu kostnego. Decydującym dla leczenia jest moment zgłoszenia się chorego do lekarza i prawidłowo przeprowadzona diagnostyka różnicująca pomiędzy łagodnym przerostem stercza a jego nowotworem złośliwym.
Dla rozpoznania raka gruczołu krokowego należy chorego zbadać palcem przez odbytnicę (badanie per rectum, DRE), określić stężenie PSA w surowicy krwi, wykonać ultrasonograficzne badanie przezodbytnicze (TRUS) i w razie podejrzenia raka stercza wykonać badanie histopatologiczne materiału uzyskanego na drodze przezodbytniczej biopsji gruboigłowej wykonanej pod kontrolą ultrasonografii.
DRE jest badaniem, którego wynik zależy od doświadczenia badającego, niemniej jego czułość wynosi 80% a swoistość 60%.
W minionych latach często wykonywano biopsję cienkoigłową stercza, która wykonywana była bez kontroli ultrasonograficznej, jednak obecnie uważa się, że cytologiczne rozpoznanie nie jest wystarczające do postawienia właściwego rozpoznania. Wynika to z faktu, że istotnym czynnikiem prognostycznym dla chorych na raka stercza jest określenie stopnia złośliwości przy użyciu skali Gleasona (7).Ocena stopnia złośliwości wg skali Gleasona jest możliwa jedynie w trakcie badania histologicznego a nie cytologicznego. Ponadto kontrola ultrasonograficzna w trakcie wykonywania biopsji umożliwia precyzyjniejsze pobieranie materiału z podejrzanych ognisk. Obecnie biopsja cienkoigłowa powinna być zarezerwowana tylko dla chorych, u których pierwotnie stwierdza się przerzuty odległe i służyć ma jedynie potwierdzeniu rozpoznania choroby nowotworowej.
Nie ustalono optymalnej liczby, miejsca i kąta biopsji stercza koniecznych dla wykrycia bądź wykluczenia przypadków raka, który może stać się objawowy lub spowodować zgon. Liczba wycinków jest różna w zależności od techniki wykonywania biopsji. W niektórych przypadkach wykonywane są biopsje jedynie podejrzanych ognisk (wyczuwalnych w badaniu DRE lub widocznych w TRUS), czasem wykonywane są biopsje kwadrantowe (4 wkłucia), biopsje sekstansowe (6) lub nawet pobiera się więcej wycinków u chorych z podwyższonym stężeniem PSA. Ogólnie przyjętym standardem jest wykonywanie biopsji sposobem sekstans (8).W badaniach na modelach stwierdzono, że prawdopodobieństwo wykrycia nowotworu w oparciu o biopsję sekstansową nie przekracza 50%, jeśli objętość nowotworu wynosi 20% objętości gruczołu (9).Jednakże w tych badaniach poczyniono założenie losowej lokalizacji guza i biopsji. W rzeczywistości około 80% przypadków raka stercza jest zlokalizowane w tylnej części strefy obwodowej. W dużych badaniach stwierdzono korelację pomiędzy objętością raka stercza a objętością utkania nowotworowego w biopsjach sekstansowych, jednak w odniesieniu do poszczególnych chorych dane te nie muszą mieć znaczenia predykcyjnego (10).Niemniej objętość niniejszego opracowania uniemożliwia zawarcie dokładnych instrukcji co do techniki wykonywania biopsji stercza pod kontrolą ultrasonografii przezodbytniczej. W warunkach idealnych wynik badania histopatologicznego materiału pobranego w trakcie biopsji stercza powinien zawierać informacje o:
– miejscu pobrania materiału (dokładnie określając lokalizację każdego wycinka, a nie tylko informacje z którego płata go pobrano),
– wymiary wycinka z określeniem stosunku do torebki stercza,
– obecności PIN (prostate intraepithelial neoplasia),
– długości wycinka zajętej przez nowotwór i liczby wycinków, w których stwierdzono utkanie raka,
– stopniu złośliwości histologicznej wg skali Gleasona (ewentualnie dodatkowo o stopniu złośliwości G),
– obecności nacieku poza torebką (stwierdzanym jedynie w wyjątkowych przypadkach),
– obecności nacieku okołonerwowego,
– zajęciu naczyń krwionośnych,
– innych patologii (np. zaniku, czy stanu zapalnego).
Uzyskane w ten sposób dodatkowe informacje są nie do przecenienia w trakcie planowania optymalnego leczenia dla danego chorego.
Określenie prawidłowego stężenia PSA w surowicy jest problematyczne. Niemożliwe jest potwierdzenie, że u konkretnego chorego nie stwierdza się znaczącej choroby stercza wywołującej podwyższenie stężenia PSA. Niejasny pozostaje też wpływ nierozpoznanych i nie dających klinicznych objawów przypadków raka stercza na stężenie PSA. W celu określenia prawidłowego zakresu wartości stężeń PSA stosowana jest metoda po raz pierwszy opisana przez Myrtle'a i wsp.(11).W wyniku badań stwierdzono, że 97,5% przedział ufności dla mężczyzn w wieku powyżej 40 lat wynosi 0-4,0 ng/ml, który został powszechnie zaakceptowany jako wartość prawidłowa. Stosując punkt odcięcia wynoszący 4,0 ng/ml jako wskazanie do dalszej diagnostyki uzyskiwane są dobre wyniki. Jednakże, u dwóch na trzech chorych z PSA powyżej 4,0 ng/ml pierwsza biopsja nie wykaże utkania nowotworowego (12).Ta stosunkowo mała czułość była zachętą dla poszukiwania metod polepszenia wyników uzyskiwanych za pomocą tego markera biologicznego. W ten sposób powstały kolejne parametry: PSAD – gęstość PSA, PSA velocity – prędkość narastania PSA i stosunek wolnego do całkowitego PSA. Pomimo początkowo zachęcających wyników, wyniki oznaczeń PSAD (stosunku stężenia PSA do objętości gruczołu w ocenie TRUS) są niejednoznaczne. Wydaje się, że stosowanie oznaczeń PSAD jest uzasadnione jedynie u chorych, u których stężenie PSA mieści się w granicach od 4 do 10 ng/ml (13).U chorych, u których nie stwierdza się raka stercza wartość PSAD zazwyczaj mieści się w zakresie 0,11 ą 0,09. PSA velocity jest miarą tempa zmiany PSA wraz z czasem. Dane uzyskane w wielu badaniach wykazują wyższą czułość tego parametru nad pojedynczym oznaczeniem stężenia PSA. Rozpoznanie choroby nowotworowej jest bardziej prawdopodobne u chorych, u których wzrost PSA jest wyższy niż 0,75 ng/ml w ciągu roku (14). Jednakże parametr ten jest najbardziej przydatny jeśli oznaczenia PSA wykonywane są co najmniej trzykrotnie w okresie 2 lat. Nie wydaje się aby wartości PSAV obliczone w oparciu o oznaczenia wykonywane w krótszym okresie zwiększały prawdopodobieństwo wykrycia raka stercza.
W osoczu stwierdza się trzy postaci PSA: wolne PSA, związane z alfa1-antychymotrypsyną (PSA-ATC) lub związane z alfa2 makroglobuliną (PSA-AMG). Wolne PSA zazwyczaj stanowi niewielki odsetek całkowitego PSA stwierdzanego w osoczu. W chwili obecnej trwają duże, populacyjne badania mające na celu określenie punktu odcięcia dla stosunku wolnego PSA do całkowitego PSA określającego zwiększone ryzyko wystąpienia choroby nowotworowej. Dane dostępne w chwili obecnej sugerują, że ryzyko raka stercza jest zwiększone u chorych, u których stosunek wolne PSA/całkowite PSA jest niższy 0,18 (dla chorych o objętości gruczołu poniżej 40 ml) i 0,21 dla chorych o objętości gruczołu powyżej 40 ml.
Stężenia PSA wydają się dobrze korelować ze stopniem zaawansowania raka stercza. W przypadku stężenia PSA < 10 ng/ml prawdopodobieństwo wykraczania choroby poza gruczoł krokowy jest niewielkie. Przy stężeniach PSA powyżej 20 ng/ml prawdopodobne jest zajęcie regionalnych węzłów chłonnych, zaś ryzyko przerzutów odległych wzrasta przy stężeniu PSA powyżej 50 ng/ml a przy stężeniu powyżej 100 ng/ml choroba najprawdopodobniej jest uogólniona (12).
Histopatologia raka stercza
Znakomita większość nowotworów złośliwych gruczołu krokowego ma utkanie raka gruczołowego. Pośród nowotworów o innym utkaniu w gruczole krokowym stwierdza się: raka przejściowokomórkowego (w przypadku zmian wywodzących się z odcinka sterczowego cewki moczowej), raka płaskonabłonkowego (bardzo rzadko, ale ten rodzaj nowotworu wiąże się z bardzo złym rokowaniem), mięsaki stercza (rhabdomyosarcoma, leyomyosarcoma, około 0,1 do 0,2% przypadków, jednak zmiany te mogą występować u osób w młodym wieku), a także nowotwory wywodzące się z tkanki nerwowej i chłonnej (chłoniaki, choć obecnie uważa się, że pierwotne zmiany są znacznie rzadsze niż przypadki wtórnego zajęcia stercza).
Pośród wielu systemów oceny stopnia złośliwości raka gruczołu krokowego, najpowszechniej akceptowanym systemem jest skala oceny wg Gleasona (15).Wielkość niniejszej pracy uniemożliwia dokładne omówienie zasad tworzenia punktacji wg tej skali, jednak zaletą jej jest uwzględnienie architektury zmian nowotworowych, budowy struktur gruczołowych, a także nieuwzględnianie cech cytologicznych. Wynik oceny stopnia złośliwości jest sumą punktów przyznanym dwóm najczęściej stwierdzanym utkaniom guza. Zaletą systemu jest dobra korelacja z biologicznym zachowaniem guza, zmiany o sumie punktów wg skali Gleasona < 7 rokują lepiej niż zmiany o sumie równej 7, zaś te zmiany rokują znacznie lepiej niż zmiany o sumie równej 8 do 10. Kolejną zaletą tego systemu oceny stopnia złośliwości jest duża zgodność oceny pomiędzy osobami. Zgodność w ocenie sumy punktów jest osiągana w 80% przypadków, zaś zgodność w granicach jednego punktu sumy stwierdzana jest w 90% przypadków (16).
Ustalenie stopnia zaawansowania
Prawidłowy dobór sposobu leczenia chorych na raka stercza jest bezwzględnie związany z prawidłowym i dokładnym określeniem stopnia zaawansowania. Kliniczny stopień zaawansowania choroby jest określany na podstawie badania klinicznego, w tym badania rektalnego (DRE), ustalenia stężenia PSA w surowicy i wykonaniu badań obrazowych. Jakkolwiek scyntygrafia kośćca pozostaje złotym standardem w ocenie istnienia przerzutów do układu kostnego, to istnieje mniejsza zgodność co do wyboru metody oceny przerzutów do narządów miąższowych i oceny zaawansowania miejscowego. Jak dotąd uważa się, że TRUS jest podstawowym badaniem mającym na celu ocenę zaawansowania miejscowego. Jednakże wraz z postępem technik radiologicznych pojawiają się nowe metody obrazowania, których czułość może przewyższać tę metodę badania ultrasonograficznego. Szczególne zainteresowania budzi w ostatnim czasie technika obrazowania stercza za pomocą tomografii rezonansu magnetycznego (MRI) wykonywana przy pomocy cewki transrektalnej (endorectal coil MRI – ERMR). Dostępne wyniki badań porównawczych pozwalają na stwierdzenie, że technika ERMR ma wyższą dokładność w ocenie miejscowego stopnia zaawansowania (17).Jednakże zwiększona czułość metody nie jest na tyle duża aby uzasadniać wysoki koszt wykonania takiego badania, szczególnie w warunkach polskich, kiedy dostęp do transrektalnych cewek MRI jest bardzo ograniczony.
W piśmiennictwie istnieje duża zgodność, że czułość tomografii komputerowej i tomografii rezonansu magnetycznego w wykrywaniu przerzutów do tkanek miękkich jest podobna. Jedynie w przypadku zmian zlokalizowanych w rdzeniu kręgowym stwierdza się wyższą dokładność badań MRI. Dlatego decyzja co do wykonywania badań musi być oparta o dostępność tych technik.
Trudności w ocenie zajęcia lokoregionalnych węzłów chłonnych za pomocą badań obrazowych są powszechnie znane. Jak dotąd żadna z metod nie wykazała się wyższością, a definitywne określenie cechy N jest jedynie możliwe na drodze biopsji węzłów chłonnych (bądź to wykonywanej w trakcie radykalnej prostatektomii, jak i samodzielnego zabiegu, w niektórych ośrodkach wykonywanego techniką laparoskopową).
Leczenie raka gruczołu krokowego
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Boyle P. et al.: Geographical and temporal patterns of incidence and mortality form prostate cancer. Urology 1995, 45 (suppl 3A):47-55. 2. Sakr W.A. et al.: The frequency of carcinoma and intraepithelial neoplasia of the prostate in young male patients. J. Urol. 1993, 150:379-385. 3. Parker S.L. et al.: Cancer statistcs, 1996. CA 1996; 46:5-27. 4. Mettlin C.J. et al.: The National Cancer Data Base report on longitudinal observations on prostate cancer. Cancer 1996; 77:2162-6. 5. Pearson J.D., Carter H.B.: Natural history of changes in prostate specific antigen in early stage prostate cancer. J. Urol. 1994, 152:1743-8. 6. Tibblin G. et al.: The value of prostate specific antigen in early diagnosis of prostate cancer. The study of men born in 1913. J. Urol. 1995, 154:1386-9. 7. Murphy G.P.et al.: Histopathology of localised prostate cancer. Scand J Urol Nephrol 1994, 162(suppl):7-42. 8. Stamey T.: Making the most out of six sytematic sextant biopsies. Urology 1995, 45:2-12. 9. Stricker H.J. et al.: Detection of non-palpable prostate cancer. A mathematical and laboratory model. Br. J. Urol. 1993, 142:43-6. 10. Cupp M.R. et al.: The volume of prostate cancer in the biopsy specimen cannot reliably predict the quantity of cancer in radical prostatectomy specimen on individual basis. J. Urol. 1995, 153:1543-8. 11. Myrtle J.F. et al.: Clinical utility of prostate specific antigen (PSA) in the management of prostate cancer. Hybritech Inc; San Diego, CA, 1986, 1-4. 12. Catalona W.J. et al.: Measurement of PSA in serum as a screening test for prostate cancer. N. Engl. J. med. 1991, 324:1156-61. 13. Ohori M. et al.: Is prostate-specific antigen density more useful than prostate-specific antigen levels in the diagnosis of prostate cancer? Urology 1995, 46:666-71. 14. Smith D.S., Catalona W.J.: Rate of change in serum prostate-specific antigen levels as a method for prostate cancer detection. J. Urol. 1994, 267:2215-20. 15. Gleason D.F., Mellinger G.T.: Veterans Administration cooperative Urological Research Group: Prediction of prognosis for prostatic adenocarcinoma by combined histhologic grading and clinical staging. J, Urol, 1974, 11:58-64. 16. Harada M. et al.: Prelimianry studies of histologic prognosis in cancer of the prostate. Cancer, Treat, Rep, 1977, 61:223-224. 17. Huch Boni R.A.et al.: Optimisation of prostate carcinoma staging: comparison of imaging and clinical methods. Clin. Radiol. 1995, 50:593-600. 18. Huggins C. et al.: Studies on prostatic cancer. II. The effects of castration on advanced carcinoma of the prostate gland. Arch. Surg. 1941, 43:209-23.
