Marek P. Nowacki
Raki jelita grubego – zarys problemów
Colorectal cancer – short overview of the problem
z Kliniki Nowotworów Jelita Grubego, Centrum Onkologii – Instytut im. Marii Słodowskiej-Curie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Marek P. Nowacki
Summary
This paper describes, in a very short manner, complex problems related to present knowledge of primary and secondary prevention, clinical diagnosis, modern combined treatment and prognosis in cases of colorectal cancer. Possibilities of further improvement in Poland, based particularly on cooperation with family practitioners, are also discussed.
W różnych regionach świata obserwuje się istotne różnice zachorowalności. Do krajów o największym ryzyku zachorowania należą Stany Zjednoczone, zaś do krajów o ryzyku najniższym kraje azjatyckie i afrykańskie. Polska należy do krajów o umiarkowanym zagrożeniu, jednakże liczba zachorowań na przestrzeni ostatnich 30 lat stale wzrasta. Raki jelita grubego w Polsce występują podobnie często u mężczyzn jak i u kobiet. Nieco częściej umiejscawiają się w okrężnicy (zwłaszcza u kobiet) niż w odbytnicy. W ostatnich kilku latach liczba zachorowań przekracza 10 000, a liczba zgonów 7500 przypadków rocznie. Raki jelita grubego, a więc okrężnicy, odbytnicy i odbytu łącznie, u obu płci stanowią drugą co do częstości przyczynę zachorowań oraz drugą przyczynę zgonów u kobiet i trzecią u mężczyzn z powodu wszystkich nowotworów złośliwych. Ryzyko zachorowania w regionach wiejskich jest znacznie niższe niż w dużych, uprzemysłowionych aglomeracjach miejskich.
Liczne obserwacje epidemiologiczne bardzo mocno wskazują na czynniki środowiskowe jako główną przyczynę zachorowań. Wśród nich rolę pierwszoplanową odgrywają składniki pożywienia. I tak powszechnie uważa się, pomimo braku pewnych dowodów naukowych, że dieta bogata w tłuszcze zwierzęce i mięso stwarza duże zagrożenie tymi nowotworami, podczas gdy dieta bogata w świeże owoce i warzywa wyraźnie im przeciwdziała. Do istotnych czynników zagrożenia zalicza się gruczolaki, predyspozycje rodzinne oraz przewlekłe choroby zapalne. Dotychczas zgromadzony zasób wiedzy pozwala na wytyczenie najważniejszych kierunków działań prewencyjnych. Zaliczyć do nich można:
1. Ograniczenie spożycia wszelkich tłuszczów i mięsa pochodzenia zwierzęcego.
2. Upowszechnienie diety bogatej w świeże warzywa i owoce (włókna, błonnik) oraz ubogotłuszczowe (chude) produkty mleczne (białko i wapń).
3. Stworzenie rejestru i systemu rozpoznawania rodzinnych (dziedzicznych) predyspozycji do zachorowania na raki gruczołowe.
4. Specjalistyczne leczenie różnych stanów uznanych za przednowotworowe (gruczolaki, choroby zapalne).
Istotnym społecznie i medycznie, ale jak dotąd nie rozstrzygniętym ostatecznie zagadnieniem jest znaczenie tzw. badań przesiewowych (skryningowych). Aktualnie akceptowane postępowanie skryningowe polega na wykonaniu:
1. Pełnej kolonoskopii.
2. Testu na krew utajoną w stolcu.
3. Badania palcem per rectum.
4. Wziernikowania odbytnicy i esicy.
Niestety testy guajakowe (np. typu Haemoccult), obecnie łatwo dostępne w Polsce, nie są powszechnie stosowane. Badanie palcem nie jest, a powinno być postępowaniem rutynowym podczas każdego badania ogólnolekarskiego u osób po 45 roku życia. Badanie endoskopowe części lub całego jelita grubego powinno być powszechnie dostępne i wykonywane we wszystkich przypadkach krwawień z końcowego odcinka przewodu pokarmowego, nawet wtedy, kiedy przyczyna wydaje się być oczywista. W dystalnym odcinku jelita grubego umiejscawia się około 50-70% wszelkich możliwych chorób jelita grubego. Samo badanie per rectum umożliwia wykrycie nawet do 30% wszelkich zmian patologicznych, a w tym nowotworowych. Poza sztywnym tradycyjnym rektosigmoidoskopem coraz powszechniej używa się, zwłaszcza w krajach rozwiniętych, rektosigmoidoskopu opartego o technologię włókien szklanych (FSS). Aparat ten pozwala na badanie dystalnego (60 cm) odcinka jelita grubego. Względy ekonomiczne uniemożliwiają szerokie populacyjne zastosowanie kolonoskopii, jako najpewniejszej metody badań przesiewowych, nawet w krajach wysoko rozwiniętych.
Zorganizowanie ogólnokrajowego systemu badań przesiewowych, a więc badań mających na celu wyłonienie chorych spośród populacji bezobjawowej o umiarkowanym ryzyku zachorowania (wiek 50-65 lat), aktualnie nie jest możliwe, głównie ze względów ekonomicznych. Możliwym jest natomiast otoczenie szczególną opieką tych wszystkich, którzy cierpią na choroby z grup najwyższego, lub wysokiego ryzyka zachorowania na raka jelita grubego. Należą do nich:
1. Polipowatość rodzinna i inne zespoły przebiegające z polipowatością (Gardnera, Turcota).
2. Rodzinne predyspozycje do występowania raków jelita grubego (tzw. zespół Lynch I).
3. Rodzinne predyspozycje do występowania różnych raków gruczołowych, a przede wszystkim takich jak rak piersi, trzonu macicy, jajnika, gruczołu krokowego, żołądka, nerki, jelita cienkiego oraz raków jelita grubego (tzw. zespół Lynch II).
4. Gruczolaki pojedyncze lub mnogie.
5. Nieswoiste wrzodziejące zapalenie jelita grubego (colitis ulcerosa), zwłaszcza jeśli zmiany dotyczą znacznych obszarów jelita grubego, a choroba rozpoczęła się dawniej niż przed 7 laty lub w dzieciństwie.
6. Choroba Leśniowskiego-Crohna.
W związku z tym w Polsce, poza dążeniem do badań populacyjnych np. w ramach Narodowego Programu, można oczekiwać realnych szans zrealizowania następujących propozycji:
1. Po 45 roku życia badanie per rectum powinno być elementem rutynowego badania ogólnolekarskiego. Po 50 roku życia, badanie to należy zaliczyć do badań obowiązkowych przy okazji wizyty u lekarza rodzinnego oraz lekarzy innych podstawowych specjalności (internista, chirurg, ginekolog). Badanie to powinno być powtarzane corocznie.
2. Coroczny test na krew utajoną w stolcu u wszystkich po 45 roku życia. Jeśli test wypadł dodatnio to należy go powtórzyć. Jeśli dwa testy wypadły dodatnio należy zalecić badania diagnostyczne, mające na celu wyjaśnienie przyczyny dodatnich testów.
W niektórych krajach zaleca się również powtarzanie wziernikowania odbytnicy i esicy po 45 roku życia, co rok do 3 lat. Jeśli dwa kolejne badania były negatywne to należy je powtarzać co 3-5 lat.
Przyjęcie jednolitego, nawet niedoskonałego programu badań przesiewowych wydaje się mieć największe znaczenie dla zapobiegania rakom jelita grubego (polipektomia endoskopowa), jak i dla poprawy wyników leczenia, ponieważ w przypadkach raków wykrytych w okresie bezobjawowym rokowanie jest znacznie lepsze. Należy pamiętać, że objawy kliniczne są najczęściej objawami zaawansowanych nowotworów, po ich wieloletnim bezobjawowym przebiegu. Wyróżnia się:
Objawy raka prawej połowy okrężnicy:
1. Niecharakterystyczny, trudny do określenia, tępy ból w okolicy podbrzusza po stronie prawej, w okolicy pępka lub nadbrzusza. Objawy sugerujące zapalenie wyrostka robaczkowego u chorych w wieku podeszłym (po 65 roku życia).
2. Stolec ciemny, brunatny lub zmieszany z krwią.
3. Niedokrwistość.
4. Guz wyczuwalny w pod– lub śródbrzuszu po stronie prawej.
Objawy raka lewej połowy okrężnicy:
1. Wzdęcia i/lub bóle często o charakterze kolki.
2. Świeża domieszka jasnoczerwonej krwi pokrywającej stolec.
3. Zmiana tzw. rytmu wypróżnienia (objętość stolca, stolce „zwężone”, zmiany pory wypróżnień, niespodziewane zaparcia wymagające użycia środków przeczyszczających).
4. Niedrożność podostra lub ostra (narastające wzdęcia, ból, nudności, wymioty i zaparcia).
Objawy raka odbytnicy:
1. Świeża domieszka jasnoczerwonej krwi pokrywająca stolec.
2. Uczucie niepełnego wypróżnienia (parcie daremne, biegunka poranna).
3. Kolka jelitowa powodująca potrzebę wypróżnienia.
4. Ból (brzucha i/lub krocza) jest objawem bardzo późnym.
Objawy raka odbytu:
1. Krwawienie.
2. Świąd odbytu, wydzielina śluzowo-podobna, brudzenie bielizny.
3. Ból, lub bolesne parcie.
4. Uczucie przeszkody bądź ciała obcego.
5. Wyczuwalny, lub nawet widoczny guz.
6. Nietrzymanie gazów i/lub stolca.
7. Powiększenie węzła, lub węzłów pachwinowych.
Badania diagnostyczne.
W przypadkach podejrzanych o raka jelita grubego obowiązuje pełne badanie podmiotowe i przedmiotowe wraz z pełnym badaniem proktologicznym na które składają się.: oglądanie okolicy odbytu, badanie palcem, kolonoskopia, lub przynajmniej wziernikowaniem odbytnicy i esicy oraz pobranie wycinka, lub wycinków do badania histopatologicznego.
Do najważniejszych badań uzupełniających należą:
1. Wlew kontrastowy doodbytniczy (metodą podwójnego kontrastu), jeśli wykonanie kolonoskopii nie jest możliwe.
2. USG wątroby, przestrzeni zaotrzewnowej i miednicy małej, ewentualnie badanie sondą endorektalną.
3. Zdjęcie przeglądowe klatki piersiowej (PA i zawsze boczne).
4. Rutynowe badanie laboratoryjne oraz badanie czynności biochemicznej wątroby i nerek.
5. Badanie ginekologiczne rutynowo u wszystkich kobiet.
6. O ile możliwe, przedoperacyjne oznaczenie stężenia antygenu karcinoembrionalnego (CEA) w surowicy krwi.
Badanie mikroskopowe stanowi nieodzowną część pełnego rozpoznania. Poza pobraniem wycinka w rachubę może wchodzić badanie cytologiczne (rozmaz szczoteczkowy lub niekiedy biopsja aspiracyjna cienkoigłowa – BAC) oraz pobranie całej zmiany jak np. gruczolaka. Wartość diagnostyczna badania mikroskopowego zależy w dużej mierze od klinicysty. Pobrany materiał musi spełniać między innymi następujące warunki techniczne:
1) musi być reprezentatywny dla zmiany z której go pobrano,
2) nie może być fragmentem mas martwiczych,
3) nie może być zmiażdżony ani wysuszony; musi być zaraz po pobraniu odpowiednio utrwalony,
4) przesłany do zakładu patologii z wyczerpującą informacją zawierającą dane personalne, dostępne informacje kliniczne oraz szczegóły dotyczące pobrania (umiejscowienia, odległości od odbytu, itd.).
Nierzadko o prawidłowym leczeniu decyduje codzienna ścisła współpraca z patomorfologiem. Ma to szczególne znaczenie w przypadkach gruczolaków jelita grubego.
W przypadkach miejscowo zaawansowanych pomocne dla pełnego rozpoznania mogą być również: urografia, cystoskopia, badanie radiologiczne i endoskopowe górnego odcinka przewodu pokarmowego i inne.
W przypadkach bólów kostno-stawowych konieczne jest wykonanie scyntygrafii kośćca i odpowiednich badań radiologicznych dla wyjaśnienia ich przyczyn.
Komputeryzowana tomografia (KT), lub badanie rezonansu magnetycznego (MR) w rutynowej diagnostyce raków jelita grubego nie powinny być stosowane. Metody te mogą być użyte jako metody komplementarne do USG w przypadkach wątpliwości diagnostycznych zwłaszcza w ocenie przypadków zaawansowanych, w których rozważa się możliwości leczenia chirurgicznego oraz kiedy takie wymaganie stawiają protokoły badań klinicznych. Radiologiczne badania naczyniowe (np. arteriografia pnia trzewnego, arteriografia t. krezkowej dolnej) stosowane są w wyjątkowych przypadkach.
Budowa mikroskopowa
Rak jelita grubego ma zwykle utkanie raka gruczołowego (w 85%) i rozwija się albo w postaci egzofitycznej, tworząc łatwo krwawiące guzy polipowate (raki „wczesne”), albo w postaci kraterowatych owrzodzeń o twardych, wyniosłych i wywiniętych brzegach (raki bardziej zaawansowane). Mnogie guzy stwierdza się w około 5% przypadków i mogą one występować w tym samym czasie (synchronicznie), lub rzadziej po latach od przebytego leczenia (metachronicznie). W ocenie histologiczno-patologicznej materiału pooperacyjnego określa się: budowę histologiczną, stopień złośliwości (I-III) i zakres rozprzestrzeniania się nowotworu: głębokość naciekania ściany jelita i sąsiadujących struktur anatomicznych, liczbę przebadanych i zajętych przerzutowo węzłów chłonnych, itp.
Kierunki naciekania, drogi szerzenia się i siedliska przerzutów
Raki jelita grubego rozwijają się przez wiele lat. Czas ten, do wystąpienia jawnych klinicznie objawów można ocenić w szerokich granicach, od kilku do kilkudziesięciu lat. Do typowych dróg szerzenia się tych nowotworów należy zaliczyć szerzenie początkowo w obrębie jelita grubego, a następnie drogą naczyń krwionośnych i/lub chłonnych do okolicznych węzłów chłonnych. Nowotwory te szerzą się również śródotrzewnowo i wzdłuż włókien nerwowych (perineuralnie). Z praktycznego punktu widzenia ważna jest również zdolność tych nowotworów do złuszczania żywych komórek, które mogą ulegać zagnieżdżeniu i dalszemu rozwojowi. Mogą one zostać złuszczone do światła jelita, lub w przypadkach zaawansowanych, przebiegających z naciekaniem błony surowiczej do otrzewnej. Komórki te mogą złuszczać się również na skutek działania chirurga (jama otrzewnej, rany operacyjne) stanowiąc zalążek nowych, wtórnych ognisk raka. Sekwencja zdarzeń biologicznych zachodzących w czasie rozwoju tych nowotworów jest trudna do przewidzenia. I tak np. wcale nie należą do rzadkości przypadki raków o względnie małej masie guza pierwotnego, który mimo to zdążył już doprowadzić do powstania przerzutów odległych. W praktyce onkologicznej, niestety często mamy do czynienia z sytuacją, w której stwierdza się przerzuty odległe do wątroby. Należy pamiętać, że najczęstszym siedliskiem pierwotnym tych przerzutów u ludzi dorosłych są właśnie raki jelita grubego.
Nowotwór wzrastając miejscowo może naciekać tkanki otaczające, prowadząc niekiedy do rozwoju przetoki, między jelitem grubym a narządami sąsiadującymi. Przerzuty najczęściej szerzą się drogą naczyń chłonnych do regionalnych węzłów chłonnych oraz drogą naczyń układu żyły wrotnej do wątroby. Rzadszymi umiejscowieniami przerzutów są płuca, kości, nadnercza, skóra i tkanki miękkie oraz centralny układ nerwowy.
Rozległość zaawansowania procesu nowotworowego ma bezpośredni wpływ na rokowanie. Najczęściej stosowany podział patologiczny został opracowany w latach trzydziestych naszego wieku przez Dukesa, a najczęściej stosowaną modyfikacją jest podział Astlera i Collera. Ostatnio powszechnie zaleca się podział TNM, w którym opisane są cechy związane z guzem (T – tumor), węzłami chłonnymi (N – nodes) i odnotowany jest stan narządów odległych od siedliska pierwotnego (M – metastases). Różne kombinacje cech T, N, i M tworzą klasyfikację kliniczną określaną w stopniach od I (nowotwór najmniej zaawansowany) do IV (choroba uogólniona).
Leczenie chirurgiczne
W przypadkach raków okrężnicy i odbytnicy leczenie chirurgiczne jest nadal najskuteczniejszym leczeniem, czyli tzw. leczeniem z wyboru. Leczenie to może być łączone z innymi metodami postępowania onkologicznego i nazywane jest wówczas leczeniem skojarzonym. Leczenie skojarzone może być leczeniem uzupełniającym lub paliatywnym. Leczenie uzupełniające ma na celu zwiększenie skuteczności leczenia operacyjnego. Różne metody leczenia mogą być kojarzone w różnych sekwencjach czasu np. przed– i/lub po operacji.
W przypadkach raków płaskonabłonkowych odbytu w stopniach zaawansowania TNM II i III leczeniem z wyboru jest radiochemioterapia. Metoda ta pozwala na zachowanie czynności zwieraczy przy jednoczesnym zapewnieniu szans na trwałe wyleczenie, szans co najmniej takich samych jak po kaleczącym leczeniu operacyjnym (80% wyleczeń).
Leczenie chirurgiczne może mieć charakter radykalny lub paliatywny. Zasadą leczenia radykalnego jest usunięcie chorego odcinka jelita grubego wraz z całym obszarem spływu chłonki, okolicznymi węzłami chłonnymi oraz odpowiednimi marginesami tkankowymi. Leczenie operacyjne zwane radykalnym (tzw. resekcje R0) jest więc postępowaniem podjętym z nadzieją na uzyskanie trwałego wyleczenia. Dla potwierdzenia miejscowego radykalizmu, lub tzw. doszczętności onkologicznej, konieczne jest szczegółowe badanie patomorfologiczne. Tak więc ostatecznie za zabieg miejscowo radykalny (R0), uznaje się zabieg, który doprowadził do wycięcia nowotworu w granicach makroskopowo i mikroskopowo wolnych od komórek nowotworowych.
Leczenie chirurgiczne łagodzące, powszechnie zwane paliatywnym ma na celu złagodzenie dolegliwości związanych ze znacznie zaawansowanymi miejscowo lub/i uogólnionymi nowotworami. Jako zasadę przyjmuje się doprowadzenie do drożności jelita grubego. W niektórych przypadkach możliwym jest wycięcie guza wraz ze zmianami wtórnymi (np. nacieczone narządy sąsiedztwa, przerzuty do sieci większej, jajników). Jeśli uda się zmniejszenie masy nowotworu, przywrócenie drożności i uwolnienie chorych od innych zagrażających życiu powikłań raka takich jak krwawienie czy perforacja, to niekiedy celowym jest podjęcie dalszego leczenia onkologicznego (radio– i/lub chemioterapia). Poza najczęściej wykonywaną zewnętrzną przetoką kałową (odbarczającą), w rachubę może wchodzić resekcja z zespoleniem odtwarzającym ciągłość, operacja Hartmana, lub też zespolenie omijające. Resekcyjne postępowanie paliatywne, w dobrze dobranych przypadkach zaawansowanych miejscowo, może doprowadzić do wyleczenia (nawet 20-30% przypadków). Zdania co do celowości resekcji miejscowej w przypadkach chorych z przerzutami odległymi są podzielone. Trzeba jednak podkreślić, że resekcji nie powinno się wykonywać jeśli prawdopodobieństwo radykalizmu miejscowego jest wątpliwe. Pozostawienie nawet względnie małej masy nowotworu w jego siedlisku pierwotnym sprzyja dalszemu i nierzadko bardzo burzliwemu, szybkiemu rozwojowi choroby nowotworowej.
Szczególnie złożony problem stanowi leczenie chirurgiczne przerzutów odległych zarówno występujących synchronicznie, jak i metachronicznie, czyli rozpoznanych jednocześnie ze zmianą pierwotną, lub wiele miesięcy, a nawet lat po leczeniu zmiany pierwotnej. Ogólną zasadą w takich przypadkach jest rozważenie potencjalnych możliwości radykalnego leczenia chirurgicznego, a może to być możliwe po wykluczenie nawrotu miejscowego i innych, poza stwierdzonymi przerzutami, ognisk wtórnych. Leczeniem tym zajmują się ośrodki wyspecjalizowane posiadające nowoczesną bazę diagnostyczną i terapeutyczną.
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Nowacki M.P.: Nowotwory jelita grubego. Wyd Wiedza i Życie 1996. Podziały kliniczno-patologiczne: 139-144. Czynniki ryzyka i przygotowanie do operacji: 154-160. Zasady postępowania onkologicznego. Uwagi techniczne i onkologiczne:201-6. Metody leczenia chirurgicznego: 206-32. Następstwa wycięcia okrężnicy:232-235. Nawrót miejscowy:312-316. Przerzuty do jajników:327-329. Inne umiejscowienia przerzutów:330-332. Powikłania chirurgiczne:333-339. Rozpoznawanie i leczenie raków odbytu:354-359. Czerniak złośliwy odbytu:358-359. Rak jelita grubego u ludzi młodych (poniżej 40 roku życia):362-363. Rzadko występujące nowotwory jelita grubego.Obraz kliniczny:367-371. Wpływ przetaczania krwi na wyniki odległe leczenia:385-386. Wyniki leczenia:387-395. Badania kontrolne:396-397. 2. Nowacki M.P. i wsp.: Raki jelita grubego naciekające narządy sąsiedztwa. Zajęcie węzłów chłonnych czynnikiem rokowniczym? Nowotwory 1997, 47:519-526. 3. Nowacki M.P., Bujko K.: Postępy w chirurgii w 1997 roku. Chirurgia odbytnicy. Med. Prakt. Chir. 1997, 6:35-41. 4. Bujko K. i wsp.: Skuteczność radiochemioterapii przedoperacyjnej u chorych na nieresekcyjnego raka odbytnicy. Wyniki badania pilotowego. Nowotwory 1998, 48:663-673. 5. Nowacki M.P.: Raki jelita grubego. Zarys informacji dla lekarzy praktyków. Służba Zdrowia 1998, 95-96:25-30. 6. Bujko K. i wsp.: Operacyjny rak odbytnicy. Napromienianie przed-, czy pooperacyjne. Nowotwory 1998, 48:925-939. 7. Nowacki M.P. i wsp.: Współczesne zasady leczenia skojarzonego raków okrężnicy, odbytnicy i odbytu. Nowotwory 1998, 48:1011-1030. 8. Bujko K. i wsp.: Wczesne wyniki leczenia skojarzonego chorych na raka dolnej części odbytnicy. Pol. Przegl. Chir. 1999, 71:479-486. 9. Nowacki M.P., Bujko K.: Współczesne poglądy i zasady leczenia chorych na raka dolnej części odbytnicy. Pol. Przegl. Chir. 1999, 71:310-317. 10. Olędzki J., Nowacki M.P.: Nowotwory jelita grubego – radykalne leczenie operacyjne. Nowa. Med. 1999, 4:14-17. 11. Bujko K., Nowacki M.P.: Napromienianie uzupełniające chorych na raka odbytnicy. Nowa. Med. 1999, 4:17-22. 12. Jaskóła K., Nowacki M.P.: Chemioterapia uzupełniająca w przypadkach raków okrężnicy. Nowa Med. 1999, 4:22-26. 13. Olędzki J. i wsp.: Metody operacyjne zachowania zwieraczy lub rekonstrukcji umożliwiającej odtworzenie naturalnej drogi wydalania. Nowa Med. 1999, 4:27-28. 14. Sopyło R. i wsp.: Operacje paliatywne. Nowa Med. 1999, 4:29-30. 15. Nawrocki G., Nowacki M.P.: Leczenie operacyjne przerzutów do wątroby. Nowa Med. 1999, 4:31-35. 16. Jaskóła K., Nowacki M.P.: Chemioterapia paliatywna w przypadkach raków jelita grubego. Nowa Med. 1999, 36-38. 17. Skoczylas J.Z. i wsp.: Rola radioterapii w paliatywnym leczeniu chorych na raka odbytnicy. Nowa Med. 1999, 4:39-41. 18. Nowacki M.P.: Raki jelita grubego – prewencja, stany zagrożenia, rozpoznawanie i leczenie. Przewodnik Lekarza 1999, 7:70-75. 19. Wronkowski Z., Nowacki M.P.: Profilaktyka nowotworowa. Przewodnik Lekarza 2000;Dodatek Onkologiczny pod red. M.P. Nowackiego: 15-20. 20. Olędzki J. i wsp.: Zespół resekcji przedniej. Pol. Przegl. Chir. 2000, 73:440-448. 21. Bujko K. i wsp.: Sphincters preservation after short-term preoperative radiotherapy for low rectal cancer. Presentation of own data and literature review. Acta. Oncol. 2001, 40:593-601. 22. Nowacki M.P.: Rak jelita grubego. Onkologia kliniczna pod red. M. Krzakowskiego. Borgis. Warszawa 2001, 237-253.
