Aleksandra Kotlińska-Lemieszek, Jacek Łuczak
Trudności w leczeniu bólu nowotworowego – na podstawie literatury oraz 12-letnich doświadczeń Kliniki Opieki Paliatywnej w Poznaniu
Difficulties in cancer pain management – based on the literature and the 12 years of Palliative Care Service in Poznań experience
z Kliniki Opieki Paliatywnej, Katedry Onkologii Akademii Medycznej im K. Marcinkowskiego w Poznaniu
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Jacek Łuczak
Summary
Good pain control in cancer pain, which is experienced by 30 to 45% of patients at the time of diagnosis and by about 75% of patients with advanced disease, can be achieved in the majority of patients (85-90%) by following the commonly known principles of pharmacotherapy introduced in 1986 and 1990 by the WHO. In the remaining patients pain is termed morphine insensitive/ resistant, difficult or intractable. The main factors that may interfere with an appropriate analgesic response such as: neuropathic pain, breakthrough pain, tolerance, the fail in dose adjustment, insufficient adjuvant treatment, the appearance of intractable side-effects, pharmacokinetic and pharmacodynamic factors, as well as psychological distress and alcoholism or drug addiction, have been reviewed in the article.
Osoby zajmujące się leczeniem bólu u pacjentów z chorobą nowotworową1, do których należy zaliczyć lekarzy onkologów, lekarzy rodzinnych oraz lekarzy wielu innych specjalności, napotykają niejednokrotnie na szereg trudności, wynikających często z braku wyczerpujących opracowań w języku polskim na temat praktycznych aspektów postępowania w leczeniu bólu przewlekłego. Artykuł niniejszy jest poświęcony tym zagadnieniom, które mogą być przeszkodą w skutecznym przewlekłym leczeniu przeciwbólowym oraz zawiera wskazówki, jak można ominąć problem braku zadowalającego efektu przeciwbólowego i obecności przykrych dla chorego objawów ubocznych. Należy jednak zdać sobie sprawę z faktu, że chorzy z tzw. bólem trudnym do leczenia (lub bólem o niskiej wrażliwości na morfinę), a jest to grupa ok. 10-15% chorych leczonych według zasad farmakoterapii opracowanych przez ekspertów Światowej Organizacji Zdrowia (1986, 1990r.) (1, 2),wymagają konsultacji, a nierzadko stałego leczenia pod nadzorem lekarzy anestezjologów zajmujących się leczeniem bólu lub specjalistów opieki paliatywnej.
„Ból trudny”
Ból nowotworowy, którego nie udaje się uśmierzyć w stopniu zadowalającym pomimo stosowania coraz wyż-szych dawek opioidu (najczęściej morfiny), przy których pojawiają się objawy uboczne nie poddające się leczeniu określa się terminem bólu o niskiej wrażliwości na morfinę, bólu opornego na morfinę lub bólu trudnego do leczenia – (ang. intractable pain) (3-7).Przyznaje się, że kryteriom tym odpowiada ból o znacznym natężeniu – w skali słownej określany jako umiarkowany do silnego, w skali wzrokowej – VAS> 5. W codziennej praktyce z tzw. bólem trudnym spotykamy się najczęściej przy istnieniu neuropatycznego komponentu bólu (u ok. 55% chorych) oraz w przypadku bólu wyzwalanego ruchem. Do innych czynników przyczyniających się do niezadowalającego stopnia uśmierzenia bólu, poza neuropatycznym mechanizmem bólu oraz bólem incydentalnym przy ruchu, należy zaliczyć (8-11):
– bóle przebijające (spontaniczne oraz związane z wykonywaniem określonej czynności – tzw. bóle incydentalne,
– szybkie narastanie tolerancji na działanie opioidów oraz brak dostosowywania dawek opioidów do zwiększonego „zapotrzebowania”, wynikającego ze wspomnianej wyżej tolerancji, postępu choroby, przeradzania się jednego rodzaju bólu bardziej podatnego na morfinę w mniej podatny (np. bólu z ucisku na nerw w ból z uszkodzenia nerwu – neuropatyczny), a na poziomie komórkowym i receptorowym – dołączenia się szeregu zjawisk, charakterystycznych dla bólu przewlekłego, jak np. pobudzenie kompleksu receptora NMDA w rogach tylnych rdzenia i wynikające z tego faktu tzw. zjawisko nakręcania (ang. wind up), zmiana struktury receptorów opioidowych µ w wyniku połączenia cholecystokininy z receptorami zlokalizowanymi w sąsiedztwie receptorów opioidowych oraz włączenie w proces przewodzenia bodźców bólowych włókien Aβ, które w warunkach prawidłowych nie biorą udziału w zjawiskach nocycepcji2.
– nieuwzględnienie leczenia adiuwantowego,
– obecność trudnych do opanowania objawów ubocznych (takich jak senność, zaburzenie funkcji poznawczych),
– czynniki farmakokinetyczne i farmakodynamiczne,
– współistnienie silnej komponenty psychogennej i egzystencjalnej bólu,
– uzależnienie od alkoholu, leków lub narkotyków.
Wymienione zagadnienia zostaną omówione w dalszej części artykułu.
Wzorzec czasowy bólu
Bóle przebijające
Wielu chorych podkreśla znaczną zmienność nasilenia bólu. Uzyskanie zadowalającej analgezji u tych chorych możliwe jest dzięki zastosowaniu dodatkowych dawek opioidu w postaci preparatu szybko działającego – spośród aktualnie dostępnych – najczęściej morfiny3. Wynika to z faktu występowania u większości chorych epizodów przemijającego zaostrzenia bólu o natężeniu większym od umiarkowanego (silny do bardzo silnego, „potwornego”, „przejmującego”), które nakładają się na ból podstawowy – o stałym nasileniu, nie większym niż ból umiarkowany, uśmierzany w stopniu zadowalającym przy zastosowaniu opioidów i adiuwantów analgetycznych (bóle przebijające – ang. breakthrough pain) (tab.1)(12).
Tabela 1. Bóle przebijające występują u ponad połowy leczonych przeciwbólowo chorych (12).
Bóle przebijające charakteryzują się:
- nagłym początkiem, narastają w ciągu 3 minut, chociaż mogą nasilać się stopniowo,
- nasileniem większym od umiarkowanego, - trwają od sekund do kilku godzin – średnio 30 minut,
- rodzaj bólu oraz jego charakterystyka zwykle podobna do bólu stałego,
- występują z różną częstością, zwykle kilka razy dziennie,
- występują spontanicznie lub w związku z wykonywaniem określonej czynności. |
Bóle przebijające są zjawiskiem bardzo różnorodnym, zarówno pod względem patofizjologii, lokalizacji, długości trwania, czynników wyzwalających, jak i możliwości skutecznego leczenia. Należy podkreślić, że ich występowanie (dotyczą ok. 50-90% chorych) stanowi jeden z głównych czynników utrudniających skuteczne leczenie bólu (12-15). W praktyce klinicznej najczęściej spotykamy się z bólami incydentalnymi występującymi przy ruchu (np. w obecności przerzutów do kości) lub spożywaniu posiłku (np. u pacjentów z owrzodzeniem nowotworowym migdałka podniebiennego lub języka) oraz bólami przebijającymi o podłożu neuropatycznym. Bardzo trudny problem kliniczny przedstawia chory z bólami kostnymi i z ucisku na korzenie nerwowe, występującymi przy chodzeniu, niekiedy już przy próbie zmiany pozycji z leżącej na siedzącą, a nawet przy najmniejszym poruszeniu się. W wielu przypadkach bóle te znacznie ograniczają aktywność chorego, niekiedy zmuszają do leżenia w jednej, przymusowej pozycji. Na typowy obraz bólu neuropatycznego składają się natomiast dwa rodzaje bólu – ból ciągły, zwykle na powierzchni skóry w postaci „drętwienia”, parzenia, a jednocześnie: okresowo dołączający się napadowy ból o charakterze rwącym, przeszywającym, „rażącym”. Ból ten może wystąpić na skutek zadziałania określonego bodźca lub czynności (np. przy obciążeniu kończyny u chorych z pleksopatią ramienną – nazywamy go wówczas bólem incydentalnym), na skutek bezbolesnego bodźca (np. delikatnego dotyku – to zjawisko nazywamy alodynią) lub bez uchwytnej przyczyny (bóle spontaniczne, idiopatyczne) (16, 17).
Mimo dużej wagi klinicznej ukazało się niewiele prac poświęconych temu zagadnieniu; w ostatnim okresie są to w większości badania związane z oceną skuteczności fentanylu przezśluzówkowego, o czym będzie mowa dalej. W badaniu przeprowadzonym w końcu lat 80-tych na grupie 90 chorych, Portenoy i Hagen – autorzy definicji bólu przebijającego – stwierdzili występowanie bólów przebijających u 64% chorych, średnio 4 razy na dobę (od 1 do 3600 razy – ta ostatnia liczba dotyczyła chorego z rakiem płuc, u którego występował ból przy kaszlu) (12). U 43% chorych ból ten miał charakter bardzo gwałtowny (narastał w ciągu 3 minut), u pozostałych narastał stopniowo. Długość napadów bólu wahała się od kilku sekund do 4 godzin (średnio 30 minut) i w ponad połowie przypadków miała związek z określonym czynnikiem wyzwalającym – zależnym od woli, np. chodzenie, siadanie, spożywanie posiłku itd.; w rzadszych przypadkach napady bólu miały związek z czynnością niezależną od woli – np. bóle związane z czynnością oddechową lub kaszlem. Podobnie jak w przypadku bólów stałych, przyczynę bólów przebijających w większości przypadków stanowił rozwój nowotworu (82% w omawianym badaniu), rzadziej wcześniejsza terapia oraz wyniszczenie/ zniedołężnienie chorego. Niemal u wszystkich chorych (96%) bóle przebijające miały tę samą lokalizację co ból stały, a za jego przyczynę w większości przypadków uznano ten sam proces patofizjologiczny, który przyczynił się do wywołania bólu stałego – w omawianym badaniu w ponad 1/3 przypadków wynikał z uszkodzenia struktur somatycznych (najczęściej bóle kostne), u nieco mniejszego odsetka chorych powstał na podłożu uszkodzenia nerwu, u 20% chorych były to bóle trzewne (powstały najczęściej w przebiegu niedrożności jelit); u takiego samego odsetka chorych bóle przebijające miały charakter mieszany. Interesującą obserwację stanowił fakt, że u niemal 1/3 chorych ból występował w okresie poprzedzającym podanie następnej dawki leku (ang. end-of-dose pain), wskazując jednoznacznie, że dawka opioidu stosowana regularnie była zbyt niska. W innym badaniu autorzy potwierdzili wpływ bólów przebijających na stopień aktywności pacjenta, nastrój oraz poziom lęku i depresji (15).
Dla prawidłowego leczenia bardzo istotne jest, aby już w czasie wstępnego badania chorego jednoznacznie zróżnicować obecność bólu stałego oraz bólów przebijających, ich prawdopodobną przyczynę, związek z chorobą podstawową, nasilenie oraz częstość i gwałtowność narastania bólów przebijających. Ważnym elementem badania jest określenie wpływu bólu stałego i bólów przebijających na chorego (ograniczenie aktywności, samopoczucie chorego itp.).
O wyborze leczenia decyduje częstość i gwałtowność narastania bólów przebijających – obok leków podawanych regularnie należy zalecić dawkę interwencyjną oraz określić, z jaką częstością pacjent może tę dawkę przyjmować (z reguły maksymalnie co 2-3 godziny), a także w jakiej sytuacji winien skontaktować się z lekarzem. Należy pamiętać, że w wielu przypadkach już zwiększenie dawki opioidu stosowanego przewlekle zapobiega bólom przebijającym lub je łagodzi, jednak u części chorych postępowanie to prowadzi do wystąpienia nadmiernej senności4 . U chorych tych należy zalecić przyjmowanie dawki leku skutecznego w odniesieniu do bólów stałych, jak opisano powyżej, natomiast w przypadku wystąpienia bólu przebijającego lub przed czynnością wyzwalającą ból – dawek dodatkowych, np. dodatkowej dawki morfiny 30-40 minut przed zmianą opatrunku. Należy się jednocześnie upewnić, czy pacjent otrzymuje właściwe dla patofizjologii bólu leczenie adiuwantowe. W większości obserwowanych przez autorów przypadków bólów neuropatycznych przebijających, dołączenie do stosowanego opioidu amitryptyliny oraz klonazepamu lub innych leków przeciwdrgawkowych prowadziło do uzyskania zadowalającej kontroli bólu.
W zależności od szybkości narastania bólu przebijającego należy choremu zalecić morfinę doustnie (gdy ból narasta powoli), podskórnie lub – w przypadku gwałtownych, silnych bólów – dożylnie (18), po wstępnym ustaleniu skutecznej (i bezpiecznej) dawki „ratującej” (ang. rescue dose) w warunkach oddziału stacjonarnego. W przypadku podskórnego oraz, przede wszystkim, dożylnego5 podawania leków, dawkę podstawową stosuje się w postaci wlewu ciągłego za pomocą pompy infuzyjnej, w razie zaostrzenia bólu podaje się lek w postaci bolusa w dawce „wymiareczkowanej” (w odniesieniu do podawania dożylnego – wstępnie od 5% dawki dobowej, jednak pierwszorazowo nie więcej niż 10 mg w przeliczeniu na morfinę – w sposób frakcjonowany). Leki podawane podskórnie i dożylnie wykazują podobne właściwości farmakokinetyczne; po podaniu podskórnym efekt występuje z opóźnieniem. Nie zaleca się podawania leków przeciwbólowych domięśniowo, ponieważ iniekcje domięśniowe są z reguły bardziej bolesne, a działanie opóźnione (podobnie jak po podaniu doustnym).
Należy pamiętać, że po zastosowaniu morfiny drogą doodbytniczą – w postaci wlewki lub czopka, efekt działania leku występuje już po upływie 10 minut, stąd można sądzić, że u wybranych chorych ta droga podawania leku mogłaby okazać się skuteczna.
W badaniach kontrolowanych nie potwierdzono jednoznacznej zależności między wysokością dawki podstawowej, a interwencyjnej – zawiera się ona w granicach 5-15% dawki dobowej. Zdaniem autorów przy dawkach początkowych do średnich morfiny (w granicach do 200 mg/d w przeliczeniu na morfinę doustną) należy nadal stosować dawki dodatkowe w wysokości 1/6 (ok. 15%) dawki dobowej. Natomiast, w przypadku wyższych dawek dobowych wydaje się uzasadnione rozpoczynanie od interwencyjnej dawki niższej – odpowiadającej 10%, a nawet 5% dawki dobowej, a następnie stopniowe jej zwiększanie do dawki skutecznej. Ważne jest przy tym, aby chory zapisywał godzinę pobrania i wielkość dodatkowych dawek, co ułatwi decyzję odnośnie dalszego leczenia. W przypadku chorych leczonych fentanylem przezskórnym dawkę dodatkową morfiny (w mg) określa się orientacyjnie dzieląc dawkę fentanylu (w µg/h) przez 2-3, np. u pacjenta, który jest leczony fentanylem 25 µg/h należy zalecić 10 mg morfiny doustnej.
Stosowanym od niedawna preparatem do zwalczania bólów przebijających, dotąd jednak nie dostępnym w naszym kraju i bardzo drogim, jest fentanyl przezśluzówkowy („lizaki” fentanylowe). Przydatność fentanylu do doraźnego stosowania wynika z faktu dużej lipofilności leku, co zapewnia szybkie wchłanianie przez bogato unaczynioną śluzówkę jamy ustnej (25% leku wchłania się przez śluzówkę jamy ustnej) oraz szybką penetrację do płynu mózgowo-rdzeniowego. Według przeprowadzonych badań – szybkość działania leku – 5-10 minut – jest porównywalna z działaniem morfiny dożylnej. Czas działania zależy od dawki – wynosi od 2,5-3,5 godzin (dla dawki 800 µg odpowiadającej 8 mg morfiny dożylnej) (19-20).
Poza ustaleniem skutecznej „dawki ratującej” leku przeciwbólowego, w każdym przypadku bólów przebijających, należy zastosować postępowanie właściwe dla danego mechanizmu/ lokalizacji i czynników wyzwalających ból (tab. 2).
Tabela 2. Najczęściej spotykane bóle przebijające oraz proponowane postępowanie.
| Rodzaj bólu przebijającego | Zalecane sposoby postępowania |
| Bóle przy poruszaniu się, związane ze zmianami w kościach lub z naciskiem na nerw | Unieruchomienie
Zespolenie kości w przypadku złamań patologicznych
Zabiegi stabilizujące
Zaopatrzenie ortopedyczne
Znieczulenie zewnątrzoponowe z zastosowaniem opioidu (z reguły morfiny) oraz bupiwakainy
Radioterapia
Radioterapia izotopowa u pacjentów z rakiem stercza i części chorych z rakiem sutka Bifosfoniany |
| Ból z ucisku na korzeń nerwowy | Sterydy Radioterapia przy przerzutach do kręgosłupa
Zaopatrzenie ortopedyczne
Unieruchomienie |
| Rwący ból neuropatyczny | Leki przeciwdrgawkowe (stabilizujące błonę komórkową), np. klonazepam, w wybranych przypadkach – klonidyna z.o. lub ketamina,
W wyjątkowych przypadkach – neuroliza splotu, chordotomia |
| Kompresja rdzenia | Sterydy Radioterapia
Znieczulenie zewnątrzoponowe z zastosowaniem opioidu oraz bupiwakainy
W wybranych przypadkach ketamina w dawkach subanestetycznych |
| Ból przy kaszlu spowodowany przerzutami do żeber | Leki hamujące odruch kaszlu,
Blokada nerwów międzyżebrowych |
| Ból przy oddychaniu spowodowany przerzutami do żeber | Blokada nerwów międzyżebrowych |
| Bóle napadowe w niedrożności jelit | Leki działające rozkurczowo na śluzówkę jelit – buskolizyna, papaweryna i inne |
| Ból przy defekacji | Leki rozluźniające stolec, jak np. laktuloza |
| Ból w raku trzustki i prostaty | Paliatywna chemioterapiaNeuroliza splotu trzewnego w raku trzustki |
| Bóle kostne i z ucisku na nerw u pacjenta w złym stanie ogólnym, nie wstającego z łóżka – przy zmianie opatrunku, toalecie, zabiegach pielęgnacyjnych itd. | Podanie dodatkowej dawki opioidu przed planowanymi zabiegami (z wyprzedzeniem właściwym dla danej drogi podawania leku), dołączenie midazolamu od dawki 1-1,5 mg s.c. lub (w obecności lekarza) i.v., midazolam z ketaminą od dawki 10-20 mg i. v (w warunkach szpitalnych). |
Neuropatyczny mechanizm bólu
Następstwa nieuwzględniania leczenia adiuwantowego6
W odróżnieniu od bólów nocyceptywnych, które występują na skutek podrażnienia receptorów bólowych (jak np. bóle kostne), bóle neuropatyczne powstają w wyniku uszkodzenia struktur układu nerwowego przez rozrost guza, na skutek zabiegu operacyjnego lub radioterapii. Opisywane są zwykle (o czym napisano powyżej) jako przykre uczucie „parzenia” i „cierpnięcia” na powierzchni skóry, ze znaczną nadwrażliwością tej okolicy. U większości chorych bóle neuropatyczne manifestują się jednocześnie jako bardzo gwałtowne, napadowe bóle o charakterze rwącym, zawsze o bardzo znacznym nasileniu7 (16, 17). Przykład bólu neuropatycznego może stanowić wspomniana wyżej pleksopatia ramienna – występująca najczęśniej u chorych z guzem szczytu płuca (guz Pancoasta) oraz krzyżowo-lędźwiowa – występująca m.in. u chorych z rakiem szyjki macicy (16).
W leczeniu bólu neuropatycznego stosuje się szereg leków należących do różnych grup chemicznych (tab. 3).
Tabela 3. Adiuwanty analgetyczne stosowane w leczeniu bólu neuropatycznego.
| Lek | Poznany mechanizm działania | Dawkowanie |
| Trójcykliczne leki przeciwdepresyjne (TLPD) |
- Hamowanie wychwytu zwrotnego monoamin
(pobudzenie układu zstępującego hamowania bólu)
- Blokada kanałów sodowych i wapniowych
- Działanie przeciwhistaminowe
- Słaby wpływ hamujący na receptory NMDA
| Amitryptylina – od 25 (10 mg u osób starszych) do 100 mg/d; (dawkę zwiększamy w odstępach kilkudniowych) |
| Karbamazepina |
- Działanie stabilizujące na błonę komórkową poprzez niespecyficzną blokadę kanałów sodowych
- Pobudzanie układów GABA-ergicznych
| 2 razy 200-400 m Karbamazepina przyspiesza metabolizm szeregu często stosowanych leków (np. TPLD, tramadolu, haloperidolu i sterydów). |
| Klonazepam |
- Działanie stabilizujące na błonę komórkową
| 0,5-3 mg/d |
| Walproinian sodu (Depakine) |
- Działanie stabilizujące na błonę komórkową
| Początkowo 300-600 mg/d, do maksymalnie do 2 g/d. |
| Mianseryna (Lerivon) |
- Hamowanie wychwytu zwrotnego noradrenaliny
| 30-90 mg w 2 dawkach |
| Lidokaina Meksyletyna |
- Działanie stabilizujące na błonę komórkową poprzez niespecyficzną blokadę kanałów sodowych
| Meksyletyna 50-200 mg/d |
| Gabapentyna |
- Mechanizm nieznany, nie oddziałuje z receptorami GABA, ani kanałami sodowymi, nie wpływa na
metabolizm GABA,
- Blokuje podtyp kanałów wapniowych w neuronach
| 100-300 mg co 8 godzin |
| Baklofen |
- Agonista receptora GABA-B
| 15-30 mg/d |
| Klonidyna |
- Agonista receptorów a2-adrenergicznych
| Doustnie do dawki 3 razy 100 mg, zewnątrzoponowo |
| Lamotrygina |
- Inaktywuje kanały sodoweˇ Hamuje uwalnianie
- kwasu glutaminowego z neuronu
| Od 25-50 mg do 300-600 mg/d (wymaga stopniowego zwiększania dawek w odstępach1 tygodniowych). |
| Kapsaicyna |
- Obniża poziom substancji P i innych peptydów w dośrodkowych neuronach czuciowych
| Krem |
| Ketamina | | Doustnie od 0,2 mg/kg co 4 godziny,
podskórnie – od 0,1 mg/kg /4 godz. |
Rozpoznanie neuropatycznego charakteru bólów jest bardzo ważne, ponieważ są one zwykle bardzo nasilone, bardzo dla chorych dokuczliwe, wymagają z reguły zastosowania wysokich dawek opioidów (niekiedy przekraczających 1 g/d w odniesieniu do morfiny) oraz adijuwantów analgetycznych (tab. 3). Stosowanie u chorego, u którego występują bóle neuropatyczne wyłącznie leku opioidowego8 prowadzi do niepotrzebnej eskalacji dawek, w wielu przypadkach prowadzącej do bardzo nasilonej senności lub innych objawów, przy niezadowalającym opanowaniu bólu (21).
Wybór leku adiuwantowego w bólu neuropatycznym nadal pozostaje trudny, podyktowany doświadczeniem klinicysty, współistniejącymi wskazaniami (np. cechy depresji lub bezsenność) oraz przeciwwskazaniami do stosowania danego leku (22). Wyniki pracy analizującej badania kontrolowane, poświęcone skuteczności leków stosowanych w leczeniu bólu neuropatycznego zestawiono za autorami metaanalizy w tabeli 4 (uwzględniono wyłącznie leki znane i stosowane w codziennej praktyce) (23). W pracy tej skuteczność leku oceniano według wskaźnika NNT (od ang. Number Needed to Treat), tj. liczby pacjentów, którym trzeba podać dany lek, aby u jednego z nich uzyskać poprawę o co najmniej 50%. Autorzy nie uwzględnili badań dotyczących klonazepamu, który w praktyce klinicznej jest często stosowany w bólach o charakterze napadowym, podobnie – pominięto walproinian sodu (Depakine) – lek stosowany przez wielu klinicystów. Z przeprowadzonej analizy wynika, że trójcykliczne leki przeciwdepresyjne (TLPD) stosowane w dawkach optymalnych (np. 75-100 mg amitryptyliny) są lekami najskuteczniejszymi w leczeniu bólu neuropatycznego, zarówno o charakterze neuropatii, jak i neuralgii. Zaskakujący wniosek stanowi niska skuteczność meksyletyny oraz fakt, że według analizowanych badań żaden z nowszych leków stosowanych w leczeniu bólów neuropatycznych (np. gabapentyna poddawana obecnie wielu badaniom, zarówno na poziomie doświadczalnym, jak i u chorych z bólem neuropatycznym, również o podłożu nowotworowym) nie jest bardziej skuteczny niż TLPD lub starsze leki przeciwdrgawkowe (chociaż leki te są z reguły lepiej tolerowane). Mimo że istnieje opinia, iż TLPD są bardziej skuteczne w bólach ciągłych, podczas gdy przeciwdrgawkowe – w bólach napadowych, w omawianej pracy nie stwierdzono różnic w skuteczności leków określonej grupy w poszczególnych zespołach bólowych.
Tabela 4. Wartości NNT dla wybranych leków (na podstawie: (23)).
| Lek | Neuropatia | Neuralgia
popółpaścowa | Neuralgia n.V | Ból ośrodkowy |
| TLPD- wszystkie typy | 2,4 | 2,3 | – | 1,7 |
| TLPD- inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (TLPD 5HT/NA, np. Amitryptylina) | 2,0 | 2,4 | – | 1,7 |
| TLPD 5HT/NA- w dawce optymalnej | 1,4 | – | – | – |
| Karbamazepina | 3,2 | – | 2,6 | 3,4 |
| Meksyletyna | 10,0 | – | – | Nieaktywny |
| Gabapentyna | 3,7 | 3,2 | – | – |
| Lamotrygina | – | – | 2,1 (lek stosowano łącznie z karbamazepiną) | – |
| Dekstrometorfan (antagonista rec. NMDA) | 1,9 | Nieaktywny | – | Nieaktywny (niska dawka) |
| Tramadol | 3,4 | – | – | – |
Tabela 5. Czynniki utrudniające skuteczne leczenie przeciwbólowe ze strony pacjenta – na podstawie (30).
| Niechęć do zgłaszania bólu i stosowania analgetyków wynikająca z obawy przed uzależnieniem, rozwojem tolerancji („jeżeli zacznę brać morfinę zbyt szybko, to może przestać działać kiedy ból będzie silniejszy”) oraz objawami ubocznymi (splątaniem, nudnościami, sennością)11 |
| Przekonanie, że bólu nowotworowego nie można skutecznie leczyć („musi boleć”) – trzeba zaakceptować |
| Obawa, że lekarz się zniecierpliwi moimi skargami na ból |
| Obawa, że lekarz odstąpi od leczenia przyczynowego, jeśli zajmie się leczeniem bólu („ wyczerpię czas przeznaczony dla jednego chorego”) |
Tabela 6. Przykłady niewłaściwego leczenia przeciwbólowego.
| Jakich błędów należy unikać | Następstwo |
| Zapisywanie preparatu opioidu o powolnym kontrolowanym uwalnianiu (np. tabletki MST Continus, Durogesic) bez zalecenia morfiny w roztworze do stosowania doraźnego | W razie nasilenia bólu podstawowego i bólów przebijających, chory pozostaje praktycznie bez leku! – ocenia leczenie przeciwbólowe jako nieskuteczne |
| Zapisywanie choremu z trudnościami w połykaniu (częsty objaw w tej grupie chorych, zwłaszcza w zaawansowanym okresie choroby) preparatu doustnego, co wynika z nieznajomości zasad podawania leków podskórnie za pomocą igły typu „motylek”, która wymaga wymiany nie częściej niż 7-10 dni. | Chory nie przyjmuje leku |
| Zalecanie morfiny domięśniowo, zwykle 2 razy dziennie w „standardowej” dawce 10-20 mg | Morfina podana domięśniowo działa krótko – przez większość doby pacjent jest cierpiący. Ponadto, dawka leku jest niedostosowana do bólu chorego, a powtarzane iniekcje domię-śniowe są bardzo bolesne |
| Pomijanie adiuwantów analgetycznych – szczególnie ważne z uwagi na częstość występowania bólów neuropatycznych, kostnych, trzewnych o charakterze kolki | Ból źle kontrolowany – „morfina pomaga tylko częściowo” |
| Niezapisanie leku przeciwwymiotnego do stosowania profilaktycznego u chorych leczonych morfiną lub innym opioidem | U 15-30% chorych – wymioty, u większego odsetka – nudności, niechęć do jedzenia – pacjent przekonany, że ten lek mu szkodzi, traci zaufanie do leku i często do lekarza! |
| Brak postępowania profilaktycznego i leczenia zaparć (zaparcie występuje u niemal wszystkich chorych leczonych morfiną!, którzy ponadto z powodu przyjmowania małych ilości płynów, diety bezresztkowej, często bardzo ograniczonej aktywności i wielu innych czynników mają trudności z wypróżnieniem). | Zaparcie, jeżeli nie jest prawidłowo leczone (postępowanie obejmuje w pierwszej kolejności leki rozluźniające stolec, takie jak laktuloza, forlax, następnie preparaty senesu, czopki glicerynowe, wlewy doodbytnicze) staje się często drugim po bólu, bardzo dla chorego dokuczliwym objawem! |
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Ventafridda V. Et al.: A validation study of the WHO method for cancer pain relief. Cancer 1987, 59, 951-956. 2. Zech D.F. et al.: Validation of World Health Organization guidelines for cancer pain relief: A 10-year prospective study. Pain 1995, 63, 65-76. 3. Mercadante S. et al.: Monitoring of opioid therapy in advanced cancer pain patients. Journal of Pain and Symptom Management 1997, 13, 204-212. 4. Bruera E. et al.: Intractable pain in patients with advanced head and neak tumors: a possible role of local infection. Cancer Treat Rep 1986, 70, 691-692. 6. Watson P.N., Evans R.J.: Intractable pain with lung cancer. Pain 1987, 29, 163. 7. Laval G. et al.: Intractable pain in the terminally ill. European Journal of Palliative Care l997, 4(2), 43-48. 8. Martin L.A., Hagen N.A.: Neuropathic pain in cancer patients: mechanisms, syndromes, and clinical controversies. Journal of Pain and Symptom Management 1997, 14, 99-117. 9. Sykes J. et al.: ABC of palliative care. Difficult pain problems. BMJ, 1997, 315, 867-869. 10. Mercadante S.: Predictive factors and opioid responsiveness in cancer pain. European Journal of Cancer 1998, Vol 34 No 5, 627-631. 11. Twycross R.G.: Pain Relief in Advanced Cancer, Churchill Livingstone 1994, 31-53. 12. Bruera E. et al.: The Edmonton staging system for cancer pain: preliminary report. Pain 1989, 37, 203-210. 13. Portenoy R.K. et al.: Breakthrough pain: definition, prevalence and characteristics. Pain 1990, 41, 273-281. 14. Banning A. et al.: Treatment outcome in a multidisciplinary cancer pain clinic. Pain 1991, 47, 129-134. 15. Portenoy R.K.: Treatment of temporal variations in chronic cancer pain. Seminars in Oncology, 1997, Vol 24, No5, Suppl 16, 7-12. 16. Portenoy R.K. et al.: Breakthrough pain: characteristics and impact in patients with cancer pain. Pain 1999, 81, 129-134. 17. Kotlińska-Lemieszek A. et al.: Podstawy patofizjologii i diagnostyki bólów nowotworowych. Zespoły bólowe najczęściej występujące u pacjentów w zaawansowanym okresie choroby nowotworowej. Nowa Medycyna 1999, 8, 15-26. 18. Bączyk E.et al.: Patomechanizm i leczenie farmakologiczne bólu neuropatycznego. Nowa Medycyna 1999, 8, 41-44. 19. Suresh Kumar K. et al.: Intravenous morphine for emergency treatment of cancer pain. Palliative Medicine 2000, 14, 183-188. 20. Fine P.G. et al.: An open label study of oral transmucosal fentanyl citrate (OTFC) for the treatment of breakthrough cancer pain. Pain 1991, 45, 149-153. 21. Lichtor J.L. et al.: The relative potency of oral transmucosal fentanyl citrate compared with intravenous morphine in the treatment of moderate to severe postoperative pain. Anesthesia and Analgesia 1999, 89, 732-738. 22. Portenoy R.K. et al.: The nature of op0ioid responsiveness and its implications for neuropathic pain: new hypotheses derived from studies of opioid infusions. Pain 1990, 43, 273-286. 23. Kotlińska-Lemieszek A., Łuczak J.: Terapia adiuwantowa w leczeniu bólów u pacjentów w zaawansowanym okresie choroby nowotworowej.Nowa Medycyna 99, 8, 31-38. 24. Sindrup S.H.et al.: Skuteczność farmakologicznych metod leczenia bólu neuropatycznego – uaktualniony przegląd danych i zależność efektu od mechanizmu działania leku. Ból 2000, 1,3,7-20. Tłumacz.: Efficacy of pharmacological treatments of neuropathic pain: an update and effect related to mechanism of drug action. Pain 1999, 83, 3, 389-400. 25. Mercadante S. et al.: Analgesic effect of intravenous ketamine in cancer patients on morphine therapy: a randomized, controlled, double-blind, crossover, double-dose study. Joural of Pain and Symptom Management 2000, Vol 20, No 4, 246-252. 26. Łuczak J. et al.: The role of ketamine, an NMDA receptor antagonist, in the management of pain, Progress in Palliative Care 1995, 3, 127-134. 27. Collin E. et al.: Is disease progression the major factor in morphine "tolerance" in cancer pain treatment? Pain 1993, 55, 319-326. 28. Ripamonti C. et al.: Switching from morphine to oral methadone in treating cancer pain: What is the equianalgesic dose ratio?, Journal of Clinical Oncology 1998, Vol 16, No10, 3216-3221. 30. Scholes C. et al.: The theoretical basis of opioid rotation. CME Bulletin Palliative Medicine 1998, Vol 1 No 1, 13-15. 31. Kotlińska-Lemieszek A., Łuczak J.: Analgetyki nieopioidowe i opioidowe stosowane w leczeniu bólu nowotworowego. Nowa Medycyna 99, 8, 28-30. 32. Ward S.E. et al.: Patient-related barriers to management of cancer pain. Pain 1993, 52, 319-324. 33. Daut R.L. et al.: The prevalence and severity of pain in cancer. Pain 1982, 50, 1913-1918.
