Natychmiast: zapewnij ulgę w bólu, co umożliwi dokonanie wstępnej oceny bólu

– Podaj 1,5-3,0 mg morfiny jeżeli chory nie był dotąd leczony opioidami, ponawiając tę dawkę w odstępach 10-15-minutowych przy braku efektu. U chorych leczonych silnymi analgetykami opioidowymi w bólach przebijających i incydentalnych podaj dożylnie w sposób frakcjonowany dawkę morfiny odpowiadającą 1/6-1/12 dobowej dawki morfiny lub innego silnego opioidu, jednak wyjściowo nie więcej niż 30 mg. Aby zapobiec nudnościom i wymiotom u chorych nie leczonych silnymi opioidami przed wstrzyknięciem morfiny podaj profilaktycznie 10 mg metoklopramidu i.v.

– Zapewnij wygodną pozycję, ew. unieruchomienie, jeśli ból jest wyzwalany niekiedy nawet przez najmniejsze poruszenie się.

– Załóż kontakt podskórny przy użyciu igły – zestawu motylek. Jeśli uzyskanie kontaktu dożylnego jest trudne możesz morfinę od razu podać tą drogą. Igła podskórna może być przydatna również później w celu kontynuowania leczenia, po uzyskaniu wstępnej ulgi przy zastosowaniu leków podawanych dożylnie, także jako etap pośredni do przejścia na doustną morfinę lub przezskórny fentanyl.

– Morfina podawana doustnie działa trzykrotnie słabiej od morfiny podawanej dożylnie lub podskórnie.

– U chorych niespokojnych podaj 1-5 mg midazolamu (Dormicum, Midanium) i.v. w dawkach podzielonych zaczynając od 1 mg.

– W bólu kolkowym podaj 20 mg buskolizyny, 100 mg ketoprofenu (Ketonal) i.v. lub diklofenak 100 mg w czopku.

– W przypadku trudności w uzyskaniu kontaktu dożylnego, stosuj wymienione wyżej leki lub ich odpowiedniki drogą podskórną – s.c., podjęzykową – s.l. (buprenorfina), doodbytniczą – p.r. lub doustną – p.o.

– Oceń efekt w:

5-15 min po podaniu i.v. (maksymalne stężenie morfiny w płynie mózgowo-rdzeniowym i szczytowy efekt analgetyczny występują w 30-45 minut po podaniu dożylnym!– J.Ł).

10-20 min po podaniu s.l.,

20-30 min po podaniu s.c., p.o., p.r.

Nie zaleca się domięśniowego podawania leków!

– W przypadku bólu pleców, objawów korzeniowych, wyklucz zespół kompresji rdzenia

– W przypadku podejrzenia złamania patologicznego wykonaj badanie rtg.

W obu przypadkach dla zabezpieczenia przed bólem np. w czasie zmiany pozycji lub transportu chorego zastosuj sedację poprzez dożylne podanie 5-25 mg ketaminy, począwszy od 2,5 mg, oraz 2-5 mg midazolamu (Dormicum, Midanium), począwszy od 1 mg. Po podaniu tych leków lekarz, najlepiej anestezjolog lub specjalista opieki paliatywnej, winien pozostawać przy chorym, monitorować stan jego świadomości oraz czynność krążenia i oddychania.

– Wyklucz zawał serca oraz inne sytuacje kliniczne nie związane bezpośrednio z chorobą nowotworową (ostry brzuch, ostre zatrzymanie moczu), przeprowadzając typowe postępowanie diagnostyczne i lecznicze.

– Utrzymujący się ból w spoczynku:

– jeśli chory nie otrzymywał silnych opioidów włącz morfinę,

– jeśli otrzymywał opioidy, zwiększ dawkę o 50%.

Zleć konsultację specjalisty medycyny paliatywnej.

– Dostosuj postępowanie do przyczyny bólu

– Zapewnij przespanie nocy – w razie potrzeby podaj środki nasenne

– W bólu zlokalizowanym (np. przy złamaniu patologicznym) zastosuj znieczulenie zewnątrzoponowe lub wyłączenie nerwów

– Uśmierzenie bólu zależnego od wykonywanych czynności napotyka często na trudności

– Zaplanuj postępowanie uwzględniające psychosocjalne i egzystencjalne komponenty cierpienia. Jest to okres dostosowywania („miareczkowania”) dawek morfiny przy użyciu roztworu morfiny doustnej, podawanej często łącznie z lekami nieopioidowymi, doboru innych adiuwantowych leków – przy współistnieniu komponenty neuropatycznej lub bólu kostnego, oraz podejmowania decyzji o wdrożeniu dodatkowych sposobów terapii, takich jak podanie bifosfonianów, teleradioterapia paliatywna, radioterapia izotopowa z zastosowaniem radioaktywnego strontu, zabiegi stabilizujące lub inne paliatywne zabiegi chirurgiczne.

– Niezwykle ważne jest aktywne zapobieganie i leczenie objawów związanych z ubocznym działaniem morfiny, co w szczególności dotyczy podawania antyemetyków oraz środków przeczyszczających.

W bólu stabilnym celowe jest zastosowanie preparatów morfiny o powolnym kontrolowanym uwalnianiu lub Fentanylu TTS, który jest alternatywnym silnym opioidem. Należy zawsze zabezpieczyć chorego w roztwór szybko działającej morfiny doustnej (przygotowywane w aptekach roztwory 0,5% – 1 gram w 200 ml lub 1% – 1 gram w 100 ml wody destylowanej, zawierają odpowiednio 5 lub 10 mg morfiny w 1 ml roztworu). Aby wyliczyć dodatkową, interwencyjną dawkę morfiny doustnej w postaci roztworu, którą należy podać w bólach przebijających lub incydentalnych, należy dobową dawkę morfiny podzielić przez 6 lub: w odniesieniu do TTS fentanylu liczbę oznaczającą ilość mikrogramów leku uwalnianego na godzinę podzielić przez 2. Przykład: u chorego otrzymującego na dobę 200 mg morfiny o powolnym kontrolowanym uwalnianiu, dawka interwencyjna wynosi 200:6=33,3 mg, dla uproszczenia 30 mg. U chorego leczonego plastrami fentanylu uwalniającego 50 mikrogramów/ godz. dawka interwencyjna morfiny wynosi 50:2= 25 mg

U chorych z bólem niestabilnym lub wymiotami, nudnościami, utrudnieniami w doustnym przyjmowaniu leków lub objawami niewydolności nerek należy kontynuować podawanie morfiny drogą pozajelitową, podskórnie przy użyciu zestawu – igły „motylek”, wymienianej z reguły nie częściej niż co 7-10 dni (morfinę można podawać oddzielnie lub w razie wskazań łącznie z haloperidolem, buskolizyną, metoklopramidem, midazolamem) lub dożylnie (u dzieci! oraz chorych zaopatrzonych w kontakt centralny). W obu przypadkach lek podajemy w postaci ciągłej infuzji przy użyciu infuzora bateryjnego (f.Graseby) lub (w odniesieniu do podawania podskórnego) również w postaci wstrzyknięć ponawianych co 4 godziny z przygotowanej na całą dobę strzykawki 20 ml.

Jeśli podawanie znacznie zwiększonych dawek morfiny jest nieskuteczne należy w przeciągu pierwszych 24-48 godzin, ocenić, czy występuje neuropatyczny komponent bólu, włączyć adiuwanty analgetyczne (trójpierścieniowe środki przeciwdepresyjne – najczęściej amitryptylinę, i środki przeciwpadaczkowe, takie jak walproinian sodu – Depakine, klonazepam), rozważyć celowość kilkudniowego leczenia glikokortykosterydami. Jeśli silny ból utrzymuje się (ból o natężeniu powyżej 5 w skali analogowo-wizualnej VAS), nie należy czekać na pojawiający się z opóźnieniem efekt adiuwantów analgetycznych (pełny efekt amitryptyliny występuje po 1-2 tygodniach), ale dążyć do uśmierzenia bólu innymi sposobami. Można też zmienić morfinę na metadon, opioid o unikalnym działaniu (poza oddziaływaniem na receptory opioidowe blokada rec. NMDA). W wybranych przypadkach bólu trudnego do uśmierzenia podejmuje się próbę leczenia skojarzonego morfiną i ketaminą we wstępnej dawce 5 mg i.v. z 1-5 mg midazolamu; następnie stosuje się ketaminę podskórnie od dawki 5-50 mg łącznie z 5-10 mg midazolamu na dobę w postaci ciągłej infuzji przy użyciu pompy bateryjnej. Ketaminę w dawkach subanestetycznych, działających analgetycznie (1/8 dawki stosowanej w anestezjologii do wprowadzenia do znieczulenia) stosuje się łącznie z pochodnymi benzodwuazepin w celu złagodzenia objawów psychomimetycznych wyzwalanych podawaniem tego leku. Przy braku pełnego efektu należy zwiększać dawkę ketaminy o 50% na dobę. Podawanie ketaminy może przywrócić efekt analgetyczny morfiny i wpłynąć na zmniejszenie wysokości jej dawek. Wyżej omówione leczenie winno być prowadzone na oddziale opieki paliatywnej/ hospicyjnej, gdyż istnieje ryzyko odwrócenia tolerancji ośrodka oddechowego na depresyjne działanie morfiny.

TOTAL PAIN – CIERPIENIE WSZECHOGARNIAJĄCE – wyrażające się lękiem, złością, odrzuceniem wsparcia szczególnie częste u chorych udręczonych długotrwałym bardzo silnym, trudnym do uśmierzenia bólem, współistnieniem innych objawów: udręką psychiczną, duchową (egzystencjalną), izolacją.

Postępowanie: równie ważne jak leczenie farmakologiczne bólu, niepokoju i innych objawów, jest wysłuchanie skarg chorego, zapewnienie ciągłej opieki, uwzględniającej potrzeby cierpiącego, stała obecność osób bliskich/ opiekujących się.

– Złamanie (deformacja) kości – zastosuj unieruchomienie, rozważ zastosowanie znieczulenia zewnątrzoponowego, sedacji, wykonanie zabiegu ortopedycznego i radioterapię

– Stan zapalny tkanek miękkich – cellulitis (z reguły zakażenie) – zaczerwienienie i nadmierne ucieplenie skóry. Przy głęboko umiejscowionym stanie zapalnym ból przy ruchu i miejscowa bolesność mogą być jedynymi objawami. Czynnikiem usposabiającym jest obrzęk limfatyczny. Leczenie: antybiotyki o szerokim spektrum (należy wykluczyć zakrzepicę żył!).

– Stan zapalny lub podrażnienie mięśni (kurcz mięśniowy). Leczenie: NLPZ, baklofen 3 razy 10 mg

– Ucisk na korzenie nerwowe, nerwy (patrz niżej)

– Rozważ ucisk na nerw lub stan zapalny kości jako przyczynę bólu

– Rozważ przerzuty do kości (należy wykonać scyntygrafię kości)

– Jeśli ból występuje w spoczynku włącz silny opioid i w razie potrzeby zwiększaj dawkę o 50% co 2-3 dzień. Przy braku poprawy dołącz tytułem próby NLPZ lub glikokortykosteroidy na okres 7 dni

– W przypadku pojedynczych ognisk przerzutowych do kości wskazana radioterapia

– W przypadku rozsianych zmian przerzutowych zastosuj pamidronian 60÷90 mg dożylnie co 4 tygodnie, rozważ zastosowanie radioizotopu strontu 89 lub radioterapię połowy ciała

– Niestabilność układu kostnego: ból nasila się nawet przy nieznacznych ruchach (kaszel, przyjęcie pozycji stojącej lub siedzącej), co świadczy o zagrażającym lub dokonanym złamaniu lub zapadnięciu się kości.

Zastosuj leczenie wg punktu 2b.

Zleć pilne badanie rtg oraz konsultację ortopedy i onkologa.

– Ból mięśniowo-powięziowy (na przebiegu mięśni, obecność punktów bolesnych): wykonaj ostrzyknięcie punktów spustowych przy użyciu środków miejscowo znieczulających, zastosuj TENS

– Naciągnięcie, naderwanie mięśnia (nagłe wystąpienie bólu podczas obciążenia): zastosuj okłady z lodu, chlorek etylu, TENS

– Przerzuty do żeber (obecna miejscowa bolesność) – postępowanie: blokada międzyżebrowa (bupiwakaina – 0,25% + Depomedrol), przy licznych przerzutach – analgezja intrapleuralna, dalsze postępowanie wg punktu 2b,

– Ból opłucnowy (tarcie opłucnej) – rozważ zawał płuca, stan zapalny – leczenie: przyczynowe, NLPZ i blokada międzyżebrowa

– Ból otrzewnowy (przerzuty do otrzewnej, stan zapalny) – leczenie: NLPZ, podanie 40 ml 0,125% roztworu bupiwakainy dootrzewnowo

– Zapalenie stawów – leczenie: NLPZ,

– Rozdęcie żołądka na skutek zalegania treści żołądkowej lub gazów (uczucie gniecenia, uczucie szybkiej sytości, czkawka) – leczenie: metoklopramid, cyzapryd.

– Miejscowe rozdęcie żołądka wywołane krwotokiem (wyklucz skazę krwotoczną) – leczenie: analgetyki opioidowe, midazolam, ew. ketamina

– Miejscowe rozdęcie żołądka wywołane guzem nowotworowym – leczenie: silny analgetyk opioidowy i wysokie dawki sterydów tytułem próby, analgezja zewnątrzoponowa

– Miejscowy stan zapalny powłok wywołany guzem nowotworowym, zakażeniem lub urazem – leczenie: należy wykluczyć lub potwierdzić i leczyć infekcję, NLPZ ogólnie lub miejscowo. Rozważ zastosowanie żelu morfinowego – 0,1% lub radioterapii (jeśli przyczyną jest guz).

– Kolka brzuszna

Ból wywołany zaparciem stolca, niedrożnością jelit lub środkami drażniącymi jelita (radioterapia, chemioterapia, inne leki, infekcja) – lecz przyczynę, doraźnie podawaj buskolizynę 10÷20 mg i.v., podskórnie 30 ÷180 mg/24 godziny. W nieoperacyjnej niedrożności jelit zaleca się podawanie morfiny łącznie z buskolizyną i haloperidolem.

– Bóle w okolicy nadłonowej – bolesne częste parcie namocz

Kolka pęcherzowa wywołana stanem zapalnym, nacieczeniem nowotworowym, utrudnieniem odpływu moczu (zwężenie, obturacja). Przyczynę jatrogenną może stanowić nadmiernie wypełniony balonik w cewniku Foleya. Leczenie: przyczynowe, doraźnie buskolizyna w dawkach jw., morfina, midanium i.v., u chorych z cewnikiem – 3 razy dziennie dopęcherzowo 40-60 ml 0,125-0,25 % bupiwikainy.

– Ból promieniujący od lędźwi do pachwiny

Kolka nerkowa wywołana stanem zapalnym lub niedrożnością dróg moczowych – leczenie: przyczynowe, doraźnie Ketonal 100 mg i.v., diklofenak 100 mg p.r., buskolizyna i.v.

– Ból związany z zabiegami/ jatrogenny np. przy zmianie opatrunków, zmianie pozycji, przenoszeniu i transporcie chorego, zakładaniu kontaktu centralnego, zakładaniu cewnika do analgezji zewnątrzoponowej, unieruchomieniu złamania, nakłuwaniu opłucnej, otrzewnej, wymianie cewników, ręcznym wydobyciu stolca.

Ból jatrogenny wywołany szeregiem procedur jest częstą przyczyną cierpienia, zwłaszcza u dzieci i młodocianych, ale także u chorych dorosłych z zaawansowaną chorobą nowotworową i innymi przewlekłymi, postępującymi, nie poddającymi się leczeniu przyczynowemu chorobami, prowadzącymi w krótkim czasie do śmierci. Stąd do ważnych obowiązków lekarza i pielęgniarki należy ochrona chorego przed bólem wywołanym zabiegami.

– Zastosuj inne środki opatrunkowe lub środki miejscowo znieczulające, zwilżenie opatrunku, np. bupiwikainą 0,125%. Profilaktycznie podawaj dodatkowe dawki opioidu.

– Dokonuj nowych wkłuć do żył po uprzednim zastosowaniu kremu Emla

– Zastosuj sedację przy użyciu midazolamu 1÷5 mg łącznie z ketaminą 5÷25 mg i.v. lub s.c.

– Zastosuj krótkotrwałe znieczulenie: Entonox, Etomidate, Diprivan^*

– Owrzodzenie

– opryszczkowe: zastosuj acyclovir 200 mg co 4 godziny przez 7 dni (u osób z obniżoną odpornością 400 mg/4 godz.)

– afty: miejscowo triamcinolon lub tetracyklinę w zawiesinie (płukanie jamy ustnej 250 mg tetracykliny przez 2 min z następowym połknięciem, co 6 godzin), Oxycort A, nystatyna miejscowo

– owrzodzenie nowotworowe

– zakażenie beztlenowcami – leczenie: Metronidazol ogólnie 500 mg co 12 godz. p.o. lub 1,0 g p.r. lub miejscowo 1% żel. Zapalenie otaczających tkanek – flukloksacylina 500 mg co 6 godz.

– Naloty

– Kandidiaza: ketokonazol 200 mg dziennie przez 5 dni, flukonazol – profilaktycznie 50 mg dziennie, przy trudnościach w połykaniu – jednorazowo 150 mg

– inne przyczyny: higiena jamy ustnej, guma do żucia

– Sucha jama ustna

– przyczynowe leczenie odwodnienia, stanów zapalnych, lęku, przyczyn jatrogennych (związanych ze stosowaniem leków zmniejszających produkcję śliny)

– kostki lodu z soku ananasowego