© Borgis - Anestezjologia Intensywna Terapia 2/2007, s. 101-103
*Marcin Owczarek, Waldemar Iwańczuk
Zespół wielokorzeniowy i zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych jako powikłania znieczulenia podpajęczynówkowego – opis przypadków
Polyradicular syndrome and meningitis complicating spinal anaesthesia. Case reports
Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii WSzZ w Kaliszu
ordynator: lek. med. G. Saładajczyk
Summary
Background. Spinal block is a safe method of regional anaesthesia, nevertheless some complications may occur. We describe two cases of elective spinal anaesthesia, complicated by a transient radicular lesion and meningitis.
Case 1. A 15-year-old girl received intrathecally 3 ml of 0.5% heavy bupivacaine for elective orthopaedic surgery. During injection, she reported strong paraesthesias in the left leg. The surgery proceeded uneventfully, but on the next day, the patient complained about sensory loss in her left foot and paresis of the left peroneal nerve. Immediate MRI did not reveal any pathology and her symptoms resolved spontaneously within 8 days.
Case 2. A 23-year-old man developed meningitis (GSG 9, opisthotonus, hyper-reactivity, and bilateral Babinski sign) on the day after spinal anaesthesia for arthroscopy. Spinal fluid examination revealed increased protein concentration, presence of leucocytes, and decreased glucose concentration. A CT scan showed mild cerebral oedema, and spinal fluid culture was negative. The patient received cefotaxim, penicillin G and amikacin, and he recovered after 14 days of antimicrobial therapy.
Discussion. Although the risk of severe postoperative neurologic dysfunction in patients undergoing neuraxial anesthesia is low, clinicians should be aware of the possibility. Both cases, in which the exact causes of the complications have been difficult to define, are discussed in detail.
Blokady podpajęczynówkowe sš bezpiecznš i szeroko stosowanš metodš znieczulenia przewodowego. Powikłania neurologiczne występujš niezwykle rzadko. Dzieli się je na małe i duże: do małych zaliczane sš popunkcyjne bóle głowy i przej?ciowe niedowłady nerwów obwodowych, do dużych – neuroinfekcje i trwałe ubytki neurologiczne spowodowane uciskiem struktur nerwowych przez krwiaki [1]. Uważa się, że ryzyko powikłań neurologicznych w następstwie znieczuleń podpajęczynówkowych i zewnštrzoponowych jest mniejsza aniżeli 0,04% [2]. Dostępne dane, oparte na badaniach o niejednorodnej metodologii sš jednak znaczšco zróżnicowane: obok doniesień o wyższej często?ci ich występowania sš też raporty publikujšce bardziej optymistyczne wyniki [3, 4, 5, 6]. Do najpoważniejszych powikłań znieczulenia podpajęczynówkowego należš krwawienia do struktur kanału kręgowego i zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych. Krwawienie do kanału kręgowego po znieczuleniu podpajęczynówkowym zdarza się niezwykle rzadko, często?ć wystšpienia tego powikłania szacuje się na 1/100 000 znieczuleń u osób bez profilaktyki przeciwzakrzepowej i 1/7000 po jej zastosowaniu [7, 8]. Ropne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych stanowi najrzadsze, ale też potencjalnie ?miertelne powikłanie znieczulenia podpajęczynówkowego [9].
Celem doniesienia jest opis powikłań w postaci zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych oraz przej?ciowego czę?ciowego porażenia korzeni nerwu strzałkowego lewego u chorych, u których uprzednio wykonano znieczulenie przewodowe.
Opis przypadków
Przypadek 1. 15-letnia chora (masa ciała 50 kg, wzrost 164 cm) została zakwalifikowana do operacji prawego biodra w znieczuleniu podpajęczynówkowym. Identyfikacji przestrzeni podpajęczynówkowej dokonano na wysoko?ci L3-L4, standardowš igłš 26 G. Przy pierwszej identyfikacji przestrzeni uzyskano nie budzšcy wštpliwo?ci wypływ klarownego płynu mózgowo-rdzeniowego. Podczas wykonywania znieczulenia chora zgłosiła wystšpienie jednorazowych, silnych parestezji, promieniujšcych do lewej kończyny dolnej. W następstwie podania 3 ml 0,5% bupiwakainy hiperbarycznej (Marcaine Spinal 0,5% Heavy, AstraZeneca, UK), po 10 min uzyskano znieczulenie sięgajšce nieco powyżej pępka. W czasie procedury stwierdzono przesuwanie się zakresu znieczulenia w kierunku dogłowowym, tak iż ostateczna jego wysoko?ć w 20. min po rozpoczęciu operacji, ustaliła się nieznacznie poniżej poziomu Th4. Zabieg ortopedyczny wykonywany w ułożeniu grzbietowym chorej przebiegł bez powikłań. Po zakończonej operacji, w momencie przekazywania chorej do oddziału macierzystego stwierdzono ustępowanie cech blokady motorycznej i czuciowej kończyn dolnych.
Następnego dnia chora zgłosiła zaburzenia czucia i niemożno?ć zginania grzbietowego stopy lewej, przy czym zakres ubytku neurologicznego najsilniej wyrażony był w okolicy palucha i II palca oraz obszaru skóry po przy?rodkowej stronie stopy. W wyniku przeprowadzonej konsultacji neurologicznej stwierdzono czę?ciowe uszkodzenie lewego nerwu strzałkowego. Badanie MRI wykluczyło krwawienie do struktur kanału kręgowego, nie stwierdzono też objawów uciskowych, ani innych zmian w obrębie kanału kręgowego. Drugiego dnia po zabiegu chora odzyskała czę?ciowe czucie w porażonym obszarze oraz czę?ciowš zdolno?ć zginania grzbietowego palucha. Po 8 dniach od wykonanego znieczulenia odzyskała całkowitš zdolno?ć ruchu oraz czucia w zakresie lewej stopy.
Przypadek 2. 23-letni mężczyzna został przyjęty do oddziału intensywnej terapii z powodu nasilajšcych się bólów głowy, wymiotów, goršczki 39°C z towarzyszšcymi dreszczami oraz osłabienia kończyn dolnych. Objawy te pojawiły się w kilka godzin po wypisaniu chorego z jednego z okolicznych szpitali, gdzie poprzedniego dnia został poddany artroskopii stawu kolanowego w znieczuleniu podpajęczynówkowym. Według relacji lekarza wykonujšcego znieczulenie, do przestrzeni podpajęczynówkowej, identyfikowanej z dostępu L3-L4, podano 3 ml hiperbarycznej 0,5% bupiwakainy (Marcaine Spinal 0,5% Heavy, AstraZeneca, UK). Przebieg znieczulenia i okresu pooperacyjnego oraz stan chorego w chwili wypisu ze szpitala nie budził żadnych obaw.
W chwili przyjęcia do oddziału intensywnej terapii stwierdzono zaburzenia ?wiadomo?ci (9 pkt w skali GCS), opistotonus, sztywno?ć karku ocenianš na 4 palce, nadreaktywno?ć na bod?ce dotykowe manifestujšca się uogólnionš reakcjš zgięciowš oraz obustronny objaw Babińskiego. W pobranym płynie mózgowo-rdzeniowym stwierdzono cytozę z przewagš granulocytów (80%), podwyższone do 5,79 g l-1 stężenie białka i obniżone do 2,16 mmol l-1 stężenie glukozy. Posiewy płynu mózgowo-rdzeniowego oraz krwi były jałowe. Leukocytoza krwi wynosiła 27,5 G l-1 z przewagš neutrofili (91%), a stężenie białka ostrej fazy 142,6 mg dl-1. Badanie CT głowy uwidoczniło niewielkiego stopnia rozlany obrzęk mózgu.
Rozpoznano zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i rozpoczęto antybiotykoterapię skojarzonš podajšc: cefotaksim 6 g na dobę, benzylopenicylinę 20 000 000 j na dobę oraz amikacynę 3 g na dobę. Obrzęk mózgu zwalczano za pomocš 20% roztworu mannitolu. Stan chorego ulegał stopniowej poprawie; w 3. dobie hospitalizacji był on już w logicznym kontakcie, bez objawów oponowych, a w 4. dniu leczenia został przekazany do oddziału neurologii. Po upływie 7 dni u chorego wykonano ponowne badanie płynu mózgowo-rdzeniowego, stwierdzajšc cytozę (segmenty 24%, limfocyty 74%), stężenie białka 0,63 g l-1, a glukozy 3,0 mmol l-1. Posiew płynu mózgowo-rdzeniowego nadal był jałowy. Po dalszych 7 dniach leczenia i 14 dniach antybiotykoterapii chory został wypisany do domu w stanie ogólnym dobrym.
Dyskusja
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Christiansen Ch: Complications of spinal anaesthesia. Anest Inten Terap 1993; 25 (Suppl. I): 35-44.
2. Brull R, McCartney CJ, Chan VW, El-Beheiry H: Neurological complications after regional anesthesia: contemporary estimates of risk. Anesth Analg 2007; 104: 965-974.
3. Moen V, Dahlgren N, Irestedt L: Severe neurological complications after central neuraxial blockades in Sweden 1990-1999. Anesthesiology 2004; 101: 950-959.
4. Kane RE:Neurologic deficits following epidural or spinal anesthesia. Anesth Analg 1981; 60: 150-161.
5. Hebl JR, Kopp SL, Schroeder DR, Horlocker TT: Neurologic complications after neuraxial anesthesia or analgesia in patients with preexisting peripheral sensorimotor neuropathy or diabetic polyneuropathy. Anesth Analg 2006; 103: 1294-1299.
6. Auroy Y, Narchi P, Messiah A, Litt L, Rouvier B, Samii K: Serious complications related to regional anesthesia: results of a prospective survey in France. Anesthesiology 1997; 87: 479-486.
7. Schmidt A, Nolte H:Subdural and epidural haematomas following epidural anaesthesia. A literature revive. Anaesthestist 1992; 41: 276-284.
8. Tryba M:European practice guidelines: thromboembolism prophylaxis and regional anesthesia. Reg Anesth Pain Med 1998; 23 (Suppl. 2): 178-182.
9. Kilpatrick ME, Girgis NI:Meningitis: a complication of spinal anaesthesia. Anesth Analg 1983; 62: 513-515.
10. De Tommaso O, Caporuscio A, Tagariello V:Neurological complications following central neuraxial blocks: are there predictive factors? Eur J Anaesthesiol 2002; 19: 705-716.
11. Demczuk-Kucharska K: Odczyny komórkowe płynu mózgowo-rdzeniowego w chorobach neuroinfekcyjnych; w: Atlas cytologiczny płynu mózgowo-rdzeniowego (red.: Kulczyckiego J.) PZWL 1988.
12. Januszkiewicz J: Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych; w: Zarys kliniki chorób zaka?nych. PZWL, Warszawa 1992.
13. Siegel T, Mayzner-Zawadzka E:Regionalna anestezja w Polsce w 2002 r. Anest Inten Terap 2004; 36: 89-96.
