© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 1/2010, s. 15-20
*Halina Cichoż-Lach1, Beata Prozorow-Król1, Leszek Buk2, Jarosław Swatek3, Krzysztof Celiński1, Maria Słomka1, Beata Kasztelan-Szczerbińska1
Diagnostyka zmian ogniskowych wątroby – badania obrazowe czy biopsja? Doświadczenia własne
Diagnosis of focal liver lesions – visualizing examinations or biopsy? Our experience
1Katedra i Klinika Gastroenterologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie
Kierownik Katedry i Kliniki: prof. dr hab. med. Maria Słomka
2I Zakład Radiologii Lekarskiej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie
Kierownik I Zakładu: prof. dr hab. med. Andrzej Drop
3Katedra i Zakład Patomorfologii Klinicznej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie
Kierownik Katedry i Zakładu: prof. dr hab. med. Elżbieta Korobowicz
Streszczenie
Wstęp: Zmiany ogniskowe w wątrobie, dzięki szerokiej dostępności współczesnych metod diagnostyki obrazowej należą do często wykrywanych patologii tego narządu.
Materiał i metody: Przeprowadzone badanie miało charakter retrospektywny i dotyczyło pacjentów ze zmianami ogniskowymi w wątrobie, hospitalizowanych w Klinice Gastroenterologii UM w Lublinie w okresie od 01.01.2003 do 01.07 2009.
Wyniki: W analizowanym okresie leczono 8307 pacjentów. Wśród nich u 1000 stwierdzono obecność zmiany ogniskowej w wątrobie. U 901 pacjentów charakter zmiany ustalono w oparciu o badania obrazowe. Najczęściej występowały torbiele proste i naczyniaki. U 99 chorych koniecznym było wykonanie celowanej biopsji wątroby w celu ustalenia jednoznacznego rozpoznania. 5,8% wszystkich bioptowanych zmian ogniskowych stanowiły zmiany nienowotworowe i łagodne nowotwory. Raki przerzutowe były najczęstszymi zmianami o charakterze złośliwym. W 7,01% bioptowanych przypadków dla ustalenia rozpoznania koniecznym było wykonanie odczynów immunohistochemicznych.
Wnioski: U co 8 hospitalizowanego pacjenta w analizowanym okresie stwierdzano obecność zmian ogniskowych w wątrobie. Najczęściej występujące torbiele proste i naczyniaki stanowiły odpowiednio 4,1% i 5,7% hospitalizowanych pacjentów i 33,7% i 47,7% pacjentów ze zmianami ogniskowymi wątroby. W większości przypadków rozpoznanie tych patologii było możliwe w oparciu o USG i angio-TK. Co 10 zmiana ogniskowa wymagała biopsji wątroby. Średnio co 3 bioptowana zmiana ogniskowa miała charakter złośliwy, najczęstszymi spośród nich były przerzuty.
Summary
Introduction: Owing to wide availability of modern visualizing diagnostic methods focal liver lesions are often diagnosed.
Material and Methods: The retrospective study was conducted involving the patients with focal liver lesions hospitalized in the Department of Gastroenterology, Medical University of Lublin between 1 Jan 2003 and 1 Jul 2009.
Results: In the analyzed period 8307 patients were treated. In 1000 of them focal liver lesions were diagnosed. In 901 patients focal lesions were diagnosed on the basis of visualizing methods. The most frequently cysts and hemangiomas occurred. In 99 patients guided liver biopsy was necessery to establish the univocal diagnosis. 5.8% of all biopted focal lesions constituted nonneoplasm and benign neoplasm. Metastases were the most frequent among malignant neoplastic lesions. In 7.01% of the patients who were underwent the guided liver biopsy immunohistochemistry was absolute necessary to univocally diagnose the kind of focal lesion.
Conclusion: The observation data demonstrated that focal liver lesions were diagnosed in every 8th hospitalizated patient. Cysts and hemangiomas occurred the most frequently and constituted 4.1% and 5.7% of all hospitalized patients, respectively, and 33.7% and 47.7% of patients with focal liver lesions. In the majority of cases the diagnosis was based on the visualizing methods. Every 10th focal lesion required the guided liver biopsy. Every 3th biopted focal lesion was malignant neoplasm. Among them metastases occurred the most frequently.
Wstęp
Zmiany ogniskowe w wątrobie dzięki szerokiej dostępności współczesnych metod diagnostyki obrazowej należą do często wykrywanych patologii strukturalnych tego narządu.
Stosunkowo często są bezobjawowe lub skąpoobjawowe. Niejednokrotnie diagnozowane są przypadkowo w oparciu o badania obrazowe wykonywane z innych przyczyn (1, 2).
Wg Karhunena (3) u 20% ludzi występują zmiany ogniskowe w wątrobie, a większość z nich ma charakter łagodny. Próby klasyfikacji pozostają wciąż niezadowalające ze względu na bardzo liczną i zmienną pod względem pochodzenia, obrazu klinicznego, radiologicznego czy histologicznego, grupę nieprawidłowości strukturalnych miąższu wątroby. Najczęściej stosowanym podziałem zmian ogniskowych wątroby jest prezentowana poniżej klasyfikacja wg Polańskiego (4).
I. Nowotworowe ogniskowe zmiany wątrobowe:
1. ogniskowe zmiany łagodne:
A. guzy łagodne pochodzące z tkanki wątrobowej (gruczolak, ogniskowy rozrost guzkowy – ORG),
B. guzy łagodne wywodzące się z komórek przewodów żółciowych (torbiele wątroby proste, torbielowatość, gruczolak, gruczolakotorbielak),
C. guzy łagodne wywodzące się z tkanki mezenchymalnej (naczyniak, hamartoma, tłuszczak, mięśniak gładkokomórkowy, włókniak),
2. ogniskowe zmiany złośliwe:
A. pierwotne (rak wątrobowokomórkowy – hepatocellular carcinoma – HCC, rak wywodzący się z komórek przewodów żółciowych – cholangiocarcinoma),
B. wtórne – przerzutowe.
II. Nienowotworowe ogniskowe zmiany wątrobowe:
1. ropnie wątroby (bakteryjne, pełzakowe),
2. torbiele bąblowcowe,
3. zmiany ogniskowe w przebiegu chorób infekcyjnych (gruźliczak, promienica, histoplazmoza, schistosomatoza, przywrzyca),
4. zmiany pourazowe, krwiaki.
Pomocniczą rolę w diagnostyce charakteru zmiany ogniskowej odgrywa obraz kliniczny oraz badania biochemiczne. Jednak podstawowymi metodami wykorzystywanymi w ocenie zmian ogniskowych wątroby są badania obrazowe, wśród których na szczególną uwagę zasługuje ultrasonografia jamy brzusznej – USG, także z opcją badania Dopplera, tradycyjna tomografia komputerowa jamy brzusznej – TK lub spiralna TK z oceną dynamiczną przy użyciu środków kontrastowych, tzw. angioTK, magnetyczny rezonans jądrowy – MRI z wykorzystaniem angiografii oraz scyntygrafia wątroby. Rzadziej wykonywane są badania naczyniowe (arteriografia, splenoportografia oraz venografia) czy laparoskopia (5).
Mimo znacznego postępu hepatologii oraz doskonalenia technik obrazowania, w wielu przypadkach badanie morfologiczne biopunktatu wątroby jest nadal rozstrzygające w diagnozowaniu zmian ogniskowych tego narządu (6).
Celem niniejszej pracy była ocena zmian ogniskowych w wątrobie u pacjentów hospitalizowanych w Klinice Gastroenterologii UM w Lublinie w wybranym okresie. Przeanalizowano wszystkie przypadki zmian ogniskowych pod kątem ich charakteru.
Materiał i metody
Przeprowadzone badanie miało charakter retrospektywny i dotyczyło pacjentów hospitalizowanych w Klinice Gastroenterologii UM w Lublinie w okresie od 01.01.2003 do 01.07.2009. Przeanalizowano historie chorób oraz karty informacyjne pacjentów. Na tej podstawie wyodrębniono chorych, u których w czasie hospitalizacji stwierdzono obecność zmiany ogniskowej w wątrobie. Z tej grupy wyselekcjonowano pacjentów, u których istniała konieczność wykonania celowanej biopsji wątroby pod kontrolą USG lub TK z uwagi na niejednoznaczny charakter zmian ogniskowych prezentowanych w badaniach obrazowych. Analiza kontekstu klinicznego i biochemicznego wyżej opisywanych pacjentów nie była celem niniejszej pracy.
Wyniki
W okresie od 01.01.2003 do 01.07.2009 w Klinice Gastroenterologii UM w Lublinie leczono ogółem 8307 pacjentów. Wśród nich u 1000 hospitalizowanych stwierdzono obecność zmiany ogniskowej w wątrobie. Wszyscy badani mieli wykonane USG jamy brzusznej, 687 chorych spiralną 64-rzędową TK jamy brzusznej z opcją angio oraz 94 scyntygrafię wątroby przy użyciu erytrocytów znakowanych Tc99m. U 901 pacjentów charakter zmiany ustalono w oparciu o powyższe badania obrazowe. Wyniki ilustruje tabela 1. Ogniska przerzutowe rozpoznano u 28 chorych: u 20 z raka jelita grubego, u 5 z raka trzustki, u 1 pacjentki z nowotworu jajnika i u 2 z raka sutka.
Tabela 1. Zmiany ogniskowe wątroby niewymagające biopsji.
| Rodzaj zmiany ogniskowej | n | Płeć | Ilość zmian |
| K | M | Poj. | Mnogie |
| Nienowotworowe | | Torbiel bąblowcowa | 1 | 1 | | 1 | |
| Ogniskowe stłuszczenie | 20 | 14 | 6 | 18 | 2 |
| Nowotworowe | Łagodne | Ogniskowy rozrost guzkowy | 28 | 27 | 1 | 26 | 2 |
| Naczyniak | 9 | 6 | 3 | 5 | 4 |
| Złośliwe pierwotne | Rak wątrobowokomórkowy | 8 | 2 | 6 | 2 | 6 |
| Rak z komórek przewodów żółciowych | 10 | 4 | 6 | 3 | 7 |
| Złośliwe wtórne (przerzutowe) | Rak jelita grubego | 8 | 3 | 5 | 2 | 6 |
| Rak trzustki | 3 | 1 | 2 | 3 | |
| Rak nerki | 2 | 2 | | 2 | |
| Rakowiak jelita cienkiego | 2 | 2 | | 2 | |
| Rak żołądka | 1 | | 1 | 1 | |
| Rak pęcherzyka żółciowego | 1 | 1 | | 1 | |
| Czerniak | 1 | | 1 | 1 | |
| Rak jajnika | 1 | 1 | | 1 | |
| Chłoniak Hodgkina | 1 | 1 | | 1 | |
| Prawidłowa tkanka wątrobowa | 3 | | | | |
| Razem | 99 | 68 | 31 | 72 | 27 |
n – liczba przypadków
U 99 pacjentów koniecznym było wykonanie celowanej biopsji wątroby (u 92 pod kontrolą USG, u 7 pod kontrolą TK) u w celu ustalenia jednoznacznego rozpoznania. Wśród nich było 68 kobiet w wieku 19-81 lat oraz 31 mężczyzn w wieku 26-76 lat. Trzynaście osób miało wykonane USG metodą Dopplera, 67 pacjentów spiralną angio-TK jamy brzusznej, 9 pacjentom wykonywano scyntygrafię wątroby. Charakter histologiczny zmian ogniskowych charakteryzuje tabela 2. Większość ogniskowych zmian poddanych biopsji w badaniach obrazowych była zmianami pojedynczymi, tylko w 27,3% zmiany były mnogie o średnicy od 1 cm do 12 cm. Największa ilość zmian mnogich została oszacowana na 20 ognisk. W jednym przypadku zmiana ogniskowa obejmowała cały narząd z pojedynczymi fragmentami niezmienionego miąższu wątroby. W analizowanym materiale zdecydowanie przeważały zmiany nienowotworowe i nowotworowe o charakterze łagodnym. Stanowiły one 5,8% wszystkich bioptowanych zmian ogniskowych. Torbiel bąblowcową wątroby rozpoznano tylko u jednej, 58-letniej pacjentki, u której w angio-TK stwierdzono torbielowate ognisko w miąższu wątroby z obecnością odwarstwienia torebki torbieli oraz drobne zwapnienia w jej wnętrzu. W badaniu histopatolologicznym opisano ogniska nacieku zapalnego złożonego z limfocytów i komórek plazmatycznych oraz obecność makrofagów, skupionych wzdłuż bezpostaciowych mas białkowych, wśród których obserwowano skoleksy – struktury charakterystyczne dla torbieli bąblowcowej. Spośród 9 przypadków naczyniaków wątroby u 2 były to naczyniaki olbrzymie, występowały one tylko u kobiet. Średnica największej obserwowanej zmiany wynosiła 12 cm. Histopatologicznie były naczyniakami jamistymi ( haemangioma cavernosum) charakteryzującymi się tworzeniem dużych poszerzonych kanałów naczyniowych częściowo lub całkowicie wypełnionych krwią i oddzielonych zrębem łącznotkankowym.
Tabela 2. Charakter histologiczny zmian ogniskowych w wątrobie.
| | n | Płeć | Ilość zmian |
| K | M | Poj. | Mnogie |
| Torbiel prosta | 337 | 202 | 135 | 234 | 103 |
| Naczyniak | 477 | 324 | 153 | 223 | 254 |
| Ogniskowe stłuszczenie wątroby | 56 | 38 | 18 | 56 | |
| Ogniska przerzutowe | 28 | 12 | 16 | 14 | 14 |
| Ogniskowy rozrost guzkowy | 2 | 2 | | 2 | |
| Ropień wątroby | 1 | 1 | | | 1 |
| Razem | 901 | 579 | 322 | 533 | 368 |
n – liczba przypadków
Raki przerzutowe były najczęstsze spośród zmian o charakterze złośliwym, występowały u 20 chorych (2% wszystkich zmian ogniskowych i 20,2% zmian ogniskowych poddanych biopsji). Wśród 8 przypadków HCC zanotowano jednego raka włóknisto-blaszkowego ( fibrolamellar carcinoma). U 6 chorych stwierdzono zmiany mnogie o średnicy większej niż 2 cm, u pozostałych jednoogniskowe duże guzy średnicy przekraczającej 10 cm. Raki wywodzące się z komórek przewodów żółciowych w obrazie radiologicznym były guzami słabo wzmacniającymi się w fazie tętniczej TK, a histologicznie gruczolakorakami o wyższym lub niższym stopniu dojrzałości z charakterystyczną desmoplazją.
W 7 bioptowanych przypadkach (7,01%) koniecznym było wykonanie odczynów immunohistochemicznych. W obrazie histologicznym czerniaka wątroby przeważały komórki nabłonkowate, stwierdzono dodatnie odczyny na Melan A, HMB45 oraz białko S-100. Analizowany przypadek dotyczył 76 letniego mężczyzny, który przed 16 laty przebył resekcję lewej gałki ocznej lewej z powodu czerniaka. U 3 pacjentów, u których rozpoznano przerzuty raka trzustki, histologicznie wykazano dodatnie odczyny na chromograninę A i synaptofizynę oraz Ki67 (dodatni w zakresie 29-60% komórek nowotworowych w obrębie biopunktatu). W obu przypadkach przerzutów raka nerki oznaczano odczyn na AFP (dodatni) i na cytokeratynę AE1/AE3 (ujemny w większości utkania nowotworowego), z przyczyn technicznych nie oznaczono p/ciał przeciw cytokeratynom 8, 18 oraz PCEA. W biopunktacie stwierdzono dodatni odczyn immunohistochemiczny na cytokeratynę MNF116, ujemny na Melan A i HMB 45 oraz w około 6% jąder komórek nowotworowych dodatni na MIBI. Mikroskopowe rozpoznanie chłoniaka Hodgkina oparto o nieregularne obszary włóknienia zawierające obfite nacieki z limfocytów – głównie T (CD3+), makrofagów CD68 (+) i granulocytów kwasochłonnych. Ponadto obecne były pojedyncze komórki Sternbergopodobne CD30(+), CD15 (-). Współistniały cechy ogniskowego stłuszczenia i wyraźnego zastoju żółci w kanalikach żółciowych i hepatocytach.
U 3 pacjentów biopsja wątroby wykazała prawidłową tkankę wątrobową, co było spowodowane najprawdopodobniej pobraniem materiału spoza granic zmiany ogniskowej uwidocznionej w badaniach obrazowych.
Dyskusja
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Niścigorska J, Morańska I, Boroń-Kaczmarska A: Zmiany ogniskowe wątroby – problem interdyscyplinarny. Med Sc Rev Hepatologia 2002; 2: 20-4.
2. Cieszanowski A, Pacho R: Wykrywanie i różnicowanie zmian ogniskowych w wątrobie – porównanie współczesnej techniki MR z wielorzędową TK. VIII Szkoła Rezonansu Magnetycznego, 7-9.10.2004., Szczyrk, Schering, 1-5.
3. Karhunen PJ: Begin hepatic tumors and tumor – like conditions in men. J Clin Pathol 1986; 39: 183-8.
4. Polański JA: Guzy nowotworowe wątroby. Sanmedia 1993.
5. Pacho R, Andrzejewska M, Palczewski P et al.: Zmiany ogniskowe w wątrobie Med Sc Rev Hepatologia 2006; 6: 78-87.
6. Lindor KD, Bru C, Jorgensen RA et al.: The role of ultrasonography and automatic-needle biopsy in outpatient percutaneous liver biopsy. Hepatology 1996; 23: 1079-1083.
7. Gutkowski K, Hartleb M: Zmiany torbielowate wątroby – diagnostyka i leczenie. Przegl Gastroenterol 2007; 2(5): 263-9.
8. Hagiwara A, Inoue Y, Shutoh T et al.: Haemorrhagic hepatic cyst: a differentia diagnosis of cystic tumors. Br J Radiol 2001; 74: 270-2.
9. WSG-Hartleb M: Zmiany ogniskowe w wątrobie. Perspektywa gastroenterologa. [W:] 12. Warszawskie Spotkania Gastroenterologiczne. Polkowski M. Warszawa, PFG, 2009; 53-6.
10. Dutta S, Warren RS: Benin liver tumors. [In:] Current Surgical Therapy. Cameron JL. St. Louis, Mosty 1998; 331-9.
11. Pacho R, Michalak M, Gola M et al.: Tomografia komputerowa wątroby. Terapia 2003; 6: 9-14.
12. Vilgrain V, Boulos L, Vullierme MP et al.: Imaging of atypical hemangiomas of the liver with pathologic correlation. RadioGraphics 2000; 20: 379-397.
13. Ramesh S, Sanyal AJ: Evaluation and management of non-alcoholic steatohepatitis. J Hepatol 2005; 42: 2-12.
14. Adams LA, Angulo P, Lindor KD: Non-alkoholic fatty liver disease. CMAJ 2005; 172(7): 899-905.
15. Gierbliński W, Wocial T: Dokąd zmierza współczesna ultrasonografia? Postępy w diagnostyce zmian ogniskowych i włóknienia w wątrobie. Postępy Nauk Med 2009; 2: 131-7.
16. Cichoż-Lach H, Prozorow-Król B, Swatek J et al.: Focal nodular hyperplasia of the liver- in our experience. Przegl Gastrolog 2009; 4, 1: 17-22.
17. Habior A: Czy jesteśmy świadkami epidemii pierwotnego raka wątroby? [W:] 12. Warszawskie Spotkania Gastroenterologiczne. Polkowski M. Warszawa, PFG 2009; 49-52.
18. Krawczyk M: Rak wątrobowokomórkowy. Med Sc Rev Hepatologia 2008; 8: 92-99.
19. Robbins SL, Kumar V, Cotran RS: Patologia. Wyd. Urban & Partner, Wrocław 2005.
20. Hartleb M, Cholewka A, Plich-Kowalczyk J et al.: Diagnostyczne wyzwania po ultrasonograficznym wykryciu zmiany ogniskowej w wątrobie. Przegl Gastroenterol 2007; 2: 79-91.
21. Mizera-Nyczak E, Dworacki G, Sikora I et al.: Postępy w diagnostyce patomorfologicznej chłoniaków. Post Chir Głowy i Szyi 2006; 2: 63-82.
