© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 1/2010, s. 35-44
*Marek Krawczyk, Urszula Ołdakowska-Jedynak
Rak wątrobowokomórkowy – rola leczenia chirurgicznego z uwzględnieniem zasad kwalifikacji do przeszczepiania wątroby
Hepatocellular carcinoma (HCC) – a role of surgical resection and liver transplantation for the treatment of HCC
Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
Kierownik Katedry i Kliniki: prof. dr hab. med. Marek Krawczyk
Streszczenie
Rak wątrobowokomórkowy jest złośliwym nabłonkowym guzem stanowiącym około 80% wszystkich pierwotnych guzów wątroby. W epidemiologicznym rejestrze jest 5-tym co do częstości występującym nowotworem na świecie. W Polsce oblicza się częstość zachorowania u mężczyzn na 5, a wśród kobiet 3 na 100 000 osób. Do czynników ryzyka rozwoju HCC należą: marskość wątroby, przewlekłe zakażenie wirusami zapalenia wątroby typu B, C, czynniki toksyczne np. alkohol, karcynogeny środowiskowe grzybopochodne aflatoksyny. Objawy kliniczne HCC są zależne od stopnia złośliwości guza i wydolności miąższu wątroby. Współcześnie powinno się wszystkich chorych z czynnikami ryzyka rozwoju HCC poddawać rutynowym badaniom kontrolnym w celu wykrycia zmian bezobjawowych. Badania wizualizacyjne pozwalają zwykle ocenić wielkość guza, liczbę ognisk, naciekanie układu wrotnego, ewentualną obecność zmian pozawątrobowych, zatem określają zakres możliwości terapeutycznych. Obecnie istnieje kilka opcji leczniczych do wyboru: resekcja wątroby, metody ablacyjne, systemowa i regionalna chemioterapia, transplantacja wątroby, immunoterapia, terapia przeciwciałami monoklonalnymi. Wskazania i kryteria kwalifikacji do transplantacji wątroby wynikają z wieloletniej obserwacji tej grupy biorców przeszczepu wątroby w ośrodkach transplatacyjnych na świecie. Opracowano także protokóły leczenia przed – i potransplantacyjnego oraz zasady prowadzenia leczenia immunosupresyjnego pozwalające na optymalizacje uzyskiwanych odległych wyników. Niniejsze opracowanie przedstawia zasady diagnostyki i metody leczenia HCC z uwzględnieniem przeszczepienia wątroby. Prezentuje opublikowane doświadczenia i ocenę przyjętych strategii postępowania w okresie poprzedzającym transplantację oraz stosowanego leczenia po zabiegu przeszczepienia w wielu ośrodkach transplantacyjnych.
Summary
Hepatocellular carcinoma (HCC) is one of the common malignant tumors worldwide and is the fifth leading cause of death on a worldwide basis. The major risk factors for development of HCC are now well defined: cirrhosis, regardless of etiology, chronic viral hepatitis B,C and D, toxins and drugs(e.g. alcohol, aflatoxins, anabolic steroids) and metabolic liver diseases (e.g., hereditary hemochromatosis, alfa1-antitrypsin deficiency). Clinical presentation is not typical and different, depending on stage at discovery, and hepatic dysfunction, and the geographic location of the patient. Routine imaging with USG, CT scan and MRI is the diagnostic procedure and follow abnormal laboratory tests. Many centers employed the screening protocol(AFP test, ultrasound) to detect and to determine the stage cancer early. This strategy allow selection of optimal treatment procedure and reduce mortality. The optimal treatment for HCC is surgical resection with the curative intent. Percutaneous ethanol injection has been widely performed as an alternative to surgery in patients with small HCCs. Radiofrequency ablation produces thermal destruction with an electric current that passes to the tumor via electrode tip, resulting in heat generation and coagulative necrosis. Transcatheter arterial chemoembolisation is one of the popular and effective treatments for patients with unresectable HCC. Targeted therapy (monoclonal antybodies, receptor kinase inhibitors) may inhibits tumor progression. Liver transplantation is an therapeutic option in patients with HCC. The treatment of HCC by liver transplantation has evolved during decades in term to determine the best criteria of patients selection and optimal treatment protocols pre- and posttransplantation. Preoperative diagnostic should be as extensive as needed to accurately assess the morphological and biological characteristics of tumor – criteria for transplant candidacy. Adjuvant chemotherapy is a part of treatment protocols in many centers. It is evident from the published results that liver transplantation is the best chance for cure in patients with early HCC. The important factor in reducing of metastatic disease occurrence after ltx is optimal immunosuppressive regimen. The further efforts should be made to improve the results of liver transplantation.
Wstęp
Rak wątrobowokomórkowy (ang. Hepatocellular carcinoma – HCC) jest złośliwym nabłonkowym guzem, stanowiącym około 80% wszystkich pierwotnych guzów wątroby. W epidemiologicznym rejestrze jest 5-tym, co do częstości występującym nowotworem na świecie. Szacuje się, że rocznie umiera na świecie na raka wątrobowokomórkowego ponad 500 000 chorych, a w Polsce ponad 2500. Znacznie częściej chorują mężczyźni niż kobiety.
Częstość występowania tego nowotworu jest uwarunkowana geograficznie z ogromną przewagą krajów Dalekiego Wschodu. Średnio na świecie występowanie HCC dotyczy ok. 15 osób na 100 000, ale np. w Mongolii, ten współczynnik może wynosić nawet 99 na 100 000. W krajach basenu Morza Śródziemnego jest to 11-20, podczas gdy w Skandynawii poniżej 5 na 100 000 mieszkańców. W Polsce oblicza się częstość zachorowania u mężczyzn na 5, a wśród kobiet 3 na 100 000 osób.
Czynniki ryzyka
Marskość wątroby
Najczęstszym czynnikiem sprzyjającym rozwojowi HCC jest marskość wątroby, zazwyczaj w przebiegu przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu B i C. U 80-90% chorych HCC rozwija się na podłożu wątroby marskiej lub o znacznym stopniu włóknienia miąższu. Do dzisiaj nie wiadomo, czy zależy to od procesów regeneracyjnych zachodzących w marskiej wątrobie, czy też ten sam czynnik, który prowadzi do marskości bezpośrednio jest czynnikiem powodującym rozwój raka wątrobowokomórkowego. Marskość na podłożu wirusowego zapalenia wirusami hepatotropowymi prowadzi częściej do HCC niż np. pierwotna żółciowa marskość wątroby. Nakładanie się wielu czynników na marskość pozapalną, w tym spożywanie dużej ilości alkoholu czy genetyczna hemochromatoza zwiększają ryzyko powstania HCC. Należy również pamiętać o takich prostych czynnikach ryzyka jak płeć męska, czy zaawansowany wiek (upływ czasu trwania marskości).
Zakażenie wirusem zapalania wątroby typu C (HCV)
Obecnie podkreśla się, że zakażenie wirusem C jest głównym czynnikiem ryzyka i w ten sposób tłumaczy się wzrost zachorowań, choć do tej pory zwracano uwagę przede wszystkim na zakażenie wirusem B. Łącznie zakażenie HBV i HCV dotyczy około 3/4 chorych na HCC. W krajach świata zachodniego 70% chorych na HCC ma dodatni wynik anty-HCV. Oblicza się,że rozwój HCC następuje po ok. 30 latach od zakażenia wirusem C. Zagrożenie rozwojem HCC u chorych z HCV wzrasta wraz ze współistnieniem zakażenia wirusem B, HIV, nadużywaniem alkoholu, cukrzycą, otyłością i wiekiem (> 60 r.ż.) (1, 2, 3). Należy, więc przypuszczać, że w najbliższych dwóch dekadach liczba chorych z HCC, co najmniej, podwoi się. Z kolei badania biologii molekularnej nie potwierdziły interferencji HCV – RNA w genom hepatocytów. Brak szczepionki uodparniającej przeciw HCV powoduje, że jedynym czynnikiem zmniejszającym ryzyko rozwoju HCC u chorych z HCV jest skuteczne leczenie przeciwwirusowe.
Zakażenie wirusem zapalania wątroby typu B (HBV)
Zarówno obserwacje epidemiologiczne, jak i badania na poziomie molekularnym wskazują, że zakażenie wirusem B jest czynnikiem karcinogennym. Szczepienia ochronne, jak wykazały badania w niektórych krajach w sposób spektakularny obniżyły nawet o 60% zapadalność na HCC (4). HBV – DNA jest znajdowane w genomie hepatocytów zmienionych nowotworowo, mimo że nie stwierdza się zmian w markerach serologicznych zakażenia HBV. Ponadto zagrożenie rakiem wątrobowokomórkowym wzrasta wraz z nasileniem się replikacji wirusa (5).
Inne czynniki wirusowe
Nie udokumentowano dotychczas by zakażenie HDV, HAV i HEV były same czynnikami ryzyka dla rozwoju HCC.
Alkohol
Picie alkoholu ponad 50-70 g/dzień 13-krotnie zwiększa ryzyko rozwoju HCC. Należy jednak pamiętać, że u ok. 70% chorych taka sytuacja współistnieje z zakażeniem wirusem C.
Niealkoholowe stłuszczenie wątroby
Otyłość, zwłaszcza w powiązaniu z cukrzycą prowadzą do tzw. non-alcoholic fatty liver (NAFLD) i usposabia do powstania HCC.
Aflatoksyna
Aspergillus flavus jest grzybem pleśniowym, który zanieczyszcza niewłaściwie przechowywaną żywność w Azji i w Afryce. Grzybek ten jest bogaty w aflatoksynę. Powoduje ona mutacje genu p53 i rozwój HCC w zdrowej wątrobie, ale także poprzez nakładanie się na inne czynniki prowadzące do HCC (6).
Choroby metaboliczne
Hemochromatoza należy do klasycznych schorzeń metabolicznych, które prowadzą do HCC, występującego aż 200 razy częściej w marskości, rozwijającej się na tym tle. Do innych schorzeń metabolicznych zwiększających ryzyko powstania raka wątrobowokomórkowego należą: niedobór alfa-1-antytrypsyny, porfiria, tyrozynemia, rzadziej choroba Wilsona. Mutacja genu p53 jest prawdopodobnym mechanizmem powstania raka.
Gruczolak, leki antykoncepcyjne i anaboliki
Gruczolak powstający na podłożu długotrwałego stosowania leków antykoncepcyjnych lub androgenów jest rzeczywistym zagrożeniem powstania HCC u ok. 10% chorych (7).
Patologia
W wątrobie marskiej są widoczne różnej wielkości guzki. Zwykle guzki mniejsze niż 2 cm nie są rakiem wątrobowokomórkowym, choć wykazują znacznego stopnia dysplazję. Guzki większe niż 2 cm są z kolei bardzo często rakiem wątrobowokomórkowym. Makroskopowo na przekroju mają ogniska z wylewami krwawymi, obecnością żółci, stłuszczeniem i ogniskami martwicy. Są ogniskami hyperwaskularnymi. Wyróżnia się trzy rodzaje HCC:
– jednoogniskowy, rosnący rozprężająco,
– typ naciekający,
– typ rozlany, wieloogniskowy.
Częstość znajdowania ognisk raka poza otorebkowaną zmianą zależy od wielkości guza. Dla ognisk <2 cm częstość zmian poza ogniskiem HCC wynosi ok. 30%, dla zmian> 2 cm wzrasta do ok. 65%. Istotnym jest, że ponad 50% HCC jest zmianami wieloogniskowymi. Wieloogniskowość wiążę się z faktem karcinogenezy w wielu miejscach uszkodzonej wątroby. Innym czynnikiem występowania jednoczasowo kilku zmian jest przenoszenie się komórek raka poprzez układ wrotny. Rak wątrobowokomórkowy może być bardzo zróżnicowany. Guzy dobrze zróżnicowane mogą być zbudowane prawie z normalnych hepatocytów, mogą mieć strukturę beleczkową i budowę płacikową. W biopsji zmiana taka jest bardzo trudna do rozpoznania. Charakterystyczną cechą HCC jest jego powinowactwo i inwazyjność w stosunku do układu wrotnego. Jest to bardzo zły czynnik rokowniczy. Powoduje to możliwość rozprzestrzeniania się w miąższu wątroby, ale również narastanie skrzepliny w naczyniach wrotnych w obu kierunkach, niekiedy z zakrzepicą pnia żyły wrotnej i gwałtownym narastaniem nadciśnienia wrotnego, a następnie z krwotokami z żylaków i gwałtownym wodobrzuszem.
Naciekanie żył wątrobowych jest o wiele rzadsze, choć zdarza się, że czop nowotworowy infiltruje w kierunku żyły głównej dolnej, a nawet przedsionka. Jest to droga powstawania przerzutów do płuc.
Najrzadziej HCC nacieka na drogi żółciowe, bądź je uciska, a nawet może doprowadzić do zatykania przewodów wątrobowych tkankami martwiczymi.
Przerzuty HCC spotyka się w płucach, rzadziej w układzie kostnym, gruczołach nadnerczowych, nerkach, mózgu czy trzustce.
Objawy kliniczne
Objawy kliniczne raków wątrobowokomórkowych są zależne od dwóch czynników: stopnia złośliwości guza nowotworowego i wydolności miąższu wątroby. Prezentacja kliniczna ma postać uogólnionych objawów choroby nowotworowej oraz objawów „paranowotworowych” (poliglobulia, hiperkalcemia, hipoglikemia), bądź, jako nieme klinicznie, przypadkowe rozpoznanie.
Należy pamiętać, że rak wątrobowokomórkowy może ujawnić się krwotokiem do jamy otrzewnowej wskutek pęknięcia guza (8). U tych chorych pierwszym objawem będą cechy hipowolemii związanej z krwawieniem, a podczas badania palpacyjnego brzucha można stwierdzić objawy podrażnienia otrzewnej.
Współcześnie powinno się wszystkich chorych z czynnikami ryzyka rozwoju raka poddawać rutynowym badaniom kontrolnym (USG jamy brzusznej, AFP) w celu wykrycia zmian bezobjawowych, bo tylko w takiej sytuacji istnieje możliwość skutecznego leczenia.
Inny obraz kliniczny dotyczy chorych z rakiem wątrobowokomórkowym rozwijającym się w wątrobie zdrowej. Zwykle ujawnia się jako duży guz dopiero, gdy uwypukla powłoki nadbrzusza, bądź też sprawia chorym ból poprzez naciekanie np. na przeponę, lub daje objawy uciskowe na sąsiednie narządy. Objawom tym mogą towarzyszyć dolegliwości niespecyficzne, takie jak utrata masy ciała, apetytu, osłabienie.
Badania diagnostyczne
Do typowych markerów raka wątrobowokomórkowego należy alfafetoproteina (AFP). Jej wzrost obserwuje się w bardzo szerokim zakresie od 500 ng/ml do ponad 10 000 ng/ml. Warto podkreślić, że wzrost AFP w 95% wiąże się z rozwojem guza, ale aż ok. 40% pacjentów choruje na raka wątrobowokomórkowego bez podwyższenia stężenia AFP (9). Niemniej wysokie stężenia AFP wskazują na dużą agresywność nowotworu, naciekanie naczyń wrotnych itp. Rokowanie u tych chorych jest gorsze. Z kolei u 30% chorych z marskością wątroby stwierdza się miernego stopnia podwyższenie stężenia AFP w surowicy, współistniejące często z podwyższeniem aktywności transaminaz, bez obecności guza i wówczas wskazuje to na aktywny proces zapalny w wątrobie. Jeśli guz uciska drogi żółciowe wzrasta stężenie bilirubiny (choć może być wykładnią niewydolności wątroby), podwyższona jest aktywność fosfatazy alkalicznej i gammaglutamylotranspeptydazy.
Diagnostyczne postępowanie dopełniają badania obrazowe: ultrasonografia, tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny (10, 11). Rzadziej wykonuje się angiografię lub scyntygrafię. Celem tych badań jest: ustalenie wielkości, liczby zmian i ich topografii, różnicowanie z innymi zmianami ogniskowymi w wątrobie, ustalenie stopnia uszkodzenia miąższu wątroby, ocena naczyń wątroby, w tym przede wszystkim drożności układu wrotnego, ustalenie stopnia nadciśnienia wrotnego, stwierdzenie splenomegalii, istnienia żylaków przełyku, wodobrzusza a następnie w oparciu o wyniki badań wizualizacyjnych ustalenie właściwego leczenia.
Leczenie chorych na raka wątrobowokomórkowego
Wybór sposobu leczenia zależy w dużym stopniu od zaawansowania lokalnego (liczba zmian, ich wielkość, istnienie ognisk satelitarnych, naciekanie układu wrotnego, żył wątrobowych, czy dróg żółciowych), stadium nowotworu (stwierdzenie zmian pozawątrobowych) naciekanie układu wrotnego, żył wątrobowych, czy dróg żółciowych oraz stanu i funkcji wątroby (obecność marskości) (12, 13). Obecne możliwości terapeutyczne to: resekcja guza, lokalne regionalne leczenie (niszczenie guza wysokimi i niskimi temperaturami, alkoholizację czy też chemoembolizację), chemioterapia i transplantacja wątroby.
Prewencja HCC jest ważnym instrumentem zmniejszenia częstości występowania raka wątrobowokomórkowego.
W rozważaniach klinicznych i wyborze sposobu leczenia pomocna bywa skala Childa-Pugh. Również skala Okudy (tab. 1), która jeszcze dzisiaj bywa wykorzystywana w podejmowaniu decyzji o operacji. Chorzy z grupy I są kwalifikowani do operacji, w grupie II decyzja jest indywidualna, a w grupie III operacja jest przeciwwskazana.
Tabela 1. Skala Okudy.
| Wielkość guza | Występowanie wodobrzusza | Stężenie albuminy | Stężenie bilirubiny | Istnienie obrzęków | Grupa |
| Guz < 5 cm | Nie ma | Norma | norma | nie ma | I |
| Guz > 5 cm | Nie ma | Norma | norma | nie ma | II |
| Guz > 5 cm | Obecne | obniżone | podwyższone | obecne | III |
Inne proponowane skale prognostyczne przedstawiono w tabeli 2. Im mniej punktów wynika z obliczeń tym rokowanie jest lepsze.
Tabela 2. Skala prognostyczna.
| Nazwa skali | CLIP | Liczba punktów | CUPI | Liczba punktów |
| Morfologia guza | Zmiany wieloogniskowe < 50% | 1 | TNM I i II | -3 |
| Zmiany wieloogniskowe > 50% | 2 | TNM III | -1 |
| Zakrzepica żyły wrotnej | 1 | | |
| Stężenie alfafetoproteiny | AFP > 400 ng/l | 1 | AFP > 500 ng/ml | 3 |
| Child-Pugh A | 0 | Bilirubina < 34 umol/ml | 0 |
| Child-Pugh B | 1 | Bilirubina < 34-51 umol/ml | 3 |
| Child-Pugh C | 2 | Bilirubina > 51 umol/ml | 4 |
| | | Fosfataza zasadowa >200 IU/l | 3 |
| Stan ogólny | | | Przebieg bezobjawowy | -4 |
| Liczba punktów | | 0 do 6 | | -7 do 12 |
Badania przesiewowe w kierunku HCC
Najlepsze wyniki leczenia uzyskuje się w grupie chorych, u których guz nie przekracza 3 cm. Z kolei wiadomym jest, że podwojenie masy guza następuje w ciągu 6-12 miesięcy. W oparciu o te dane zaleca się wykonywanie w grupie chorych podwyższonego ryzyka (płeć męska, chorzy na marskość, zakażenie wirusem B i C, hemochromatoza, nadużywanie alkoholu) raz na 6 miesięcy oznaczeń AFP i USG jamy brzusznej. Wzrost stężenia AFP lub zmiany w USG upoważniają do wykonania pełnej diagnostyki z wykorzystaniem KT i RM. Należy jednak podkreślić, że najnowsze opinie chirurgów amerykańskich odrzucają alfafetoproteinę, jako istotny wskaźnik, uważając, że każdy guzek o średnicy>1 cm w wątrobie marskiej, powinien być traktowany jako wczesna postać HCC i bardzo dokładnie oceniany. Nie znaczy to, że istnieje uzasadnienie wykonywania biopsji cienkoigłowej w grupie chorych z niepewnym rozpoznaniem, gdyż liczba niepewnych rozpoznań histologicznych jest znaczna (14).
Te ogólne zalecenia mają swoje ograniczenia. Np. chorzy w grupie B i C Childa-Pugh nie są kandydatami do resekcji wątroby. Sens wykonywania kontrolnych badań u tych chorych byłby wówczas, gdybyśmy mogli zapewnić im transplantacje wątroby w przypadku ustalenia wskazań, a bardzo często takiej możliwości nie ma. Tak więc wykonywanie screeningu jest uzasadnione u chorych grupy A wg klasyfikacji Childa i ewentualnie B.
Postać fibrolamellarna raka wątrobowokomórkowego
Postać fibrolamellarna raka wątrobowokomórkowego (ang. Fibrolamellar carcinoma – FLC) jest odmienną postacią HCC, mającą charakterystyczny obraz morfologiczny. W badaniach wizualizacyjnych i w budowie morfologicznej jest zwykle dużym guzem, hiperwaskularnym z ogniskiem martwicy w części centralnej i ze zwapnieniami. Jest guzem otorebkowanym. Stanowi ok. 2% wszystkich HCC. Występuje w młodszym wieku (w przedziale 20-35 r.ż.) i nie ma preferencji do płci. Guz ten rozwija się zwykle u osób młodych i niema związku z wcześniej istniejącą marskością wątroby, przewlekłym zakażeniem HBV czy HCV ani innymi czynnikami ryzyka. Podwyższone wartości AFP obserwuje się w nielicznych przypadkach – u ok. 15% chorych. W większości jest to zmiana ogniskowa pojedyncza. Guz osiąga zwykle znaczne rozmiary i bezpośrednia ekspansja na sąsiednie struktury anatomiczne jest częsta. Pomimo to, rozległa resekcja chirurgiczna jest możliwa i przynosi dobre rezultaty. W tej grupie pacjentów potencjał regeneracyjny wątroby jest bardzo duży.
Postępowaniem z wyboru u tych chorych jest resekcja wątroby. Z kolei transplantacja ze względu na ryzyko nawrotu choroby pomimo mniejszej agresywności tego wariantu HCC (leczenie immunosupresyjne) jest co najmniej dyskusyjna. Należy się liczyć z nawrotem choroby nowotworowej w przeszczepionej wątrobie tyle, że dochodzi do tego znacznie później. Penn i wsp. przedstawili wyniki przeszczepiania wątroby w tej grupie chorych, 5-letnie przeżycie wynosiło 55%. Podobne wyniki opublikował ośrodek w Hanowerze 48,8%. Największa populacja biorców – 41 chorych w Pittsburgu leczona resekcją wątroby lub OLTx. Prawie 90% spośród tych chorych w chwili rozpoznania było w stadium IVA lub IVB wg klasyfikacji TNM, 10-letnie przeżycie w grupie leczonych resekcją wynosiło 70% zaś OLTx 28%. Te niepomyślne wyniki może w pewnym stopniu tłumaczyć fakt, iż OLTx rozważano wówczas, gdy częściowa hepatektomia nie była możliwa ze względu na rozległość procesu nowotworowego. Większość pacjentów otrzymywała adjuwantową chemioterapię (doksorubicyna i/lub cisplatyna).
Często pierwszym objawem jest wyczuwalna w lewym nadbrzuszu masa, ból, utrata apetytu i sił. Alfafetoproteina bywa podwyższona u ok. 15% chorych z FLC. Mimo, że na ogół w momencie rozpoznania jest dużą zmianą, to rokowanie jest lepsze, gdyż rozwój jego jest powolny, częściej jest możliwa resekcja lub transplantacja, a dodatkowo miąższ wątroby jest nieuszkodzony.
HCC u chorych z marskością wątroby
Takie czynniki jak wieloogniskowość zmian, znacznego stopnia uszkodzenie miąższu wątroby i ryzyko nawrotu lub raczej ujawnienia się nowotworu w innej części wątroby limitują możliwości leczenia chorych na HCC, który powstał w wątrobie marskiej.
Chorzy w grupie C wg klasyfikacji Childa (tab. 3) nie są kandydatami do resekcji wątroby. Chorzy w grupie B mogą być kwalifikowani do resekcji w ograniczonym zakresie. Jedynie pacjenci z prawidłowym stężeniem bilirubiny, bez wodobrzusza, z prawidłowym wskaźnikiem protrombinowym mogą być poddani leczeniu operacyjnemu.
Tabela 3. Kwalifikacja chorego do resekcji wątroby.
| Resekcja wskazana |
| Child A | Tak |
| Child B | Wątpliwa |
| Child C | Nie |
| Transaminazy podwyższone < 2-krotnie | Tak |
| Wodobrzusze obecne | Nie |
| Nadciśnienie wrotne znacznego stopnia | Nie |
| Liczba płytek krwi < 100 000 w 1 mm3 | Nie |
Za przeciwwskazanie do resekcji uważa się podwyższenie aktywności transaminaz, wodobrzusze, znaczne nadciśnienie wrotne, zmniejszona liczba płytek krwi.
Zakres wykonywanych resekcji jest ograniczony. Rzadko wykonuje się hemihepatektomię. W sytuacji, gdy istnieje szansa na regenerację wątroby (chorzy w grupie A) przed zabiegiem wykonuje się embolizację gałęzi żyły wrotnej, by doprowadzić do zwiększenia masy wątroby, która pozostanie. Przerost jest zauważalny w ciągu 2-6 tygodni od zabiegu. Z analizy wynika, że zmniejsza niebezpieczeństwo powikłań po resekcji nawet o 50%.
Resekcje wątroby są obarczone znacznym odsetkiem nawrotów raka (15). Wynika to z faktu, że przyczyną powstania raka jest zmieniony miąższ wątroby. I tak nawrót w ciągu 1 roku wynosi 40%, w ciągu 2 lat – 60%, a okresie 5 lat nawet 80%. Czynniki, które usposabiają do nawrotu choroby podano w tabeli 4.
Tabela 4. Czynniki usposabiające do nawrotu raka watrobowokomórkowego.
| Rodzaj czynnika |
| Stopień marskości wątroby |
| Liczba zmian większa niż 1 cm |
| Średnica guza > 5 cm |
| Brak torebki guza |
| Małe zróżnicowanie histopatologiczne guza |
| Istnienie guzków satelitarnych |
| Naciekanie naczynia |
| Guz rosnący przez naciekanie |
| Niedostateczny margines podczas resekcji |
| Konieczność przetaczania krwi podczas operacji |
Przeszczepianie wątroby z powodu raka wątrobowokomórkowego
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Salomon JA, Weinstein MC, Hammit JK et al.: Empirically calibrated model of hepatitis C virus infection in the United States. Am J Epid 2002; 156, 761-66.
2. Bosch FX, Ribes J, Borras J: Epidemioloy of primary liver cancer. Sem Liver Dis 1999; 19, 271-73
3. Bruix J, Barrera JM, Calvet X et al.: Prevalence of antibodies to hepatitis C virus in Spanish patients with hepatocellular carcinoma and hepatic cirrhosis. Lancet 1989; 2, 1004-6.
4. Hang MH, Chen CJ, Lai MS et al.: Universal hepatitis B vaccination in Taiwan and the incidence of hepatocellular carcinoma in children. Taiwan Childhood Hepatoma Study Group. N Engl J Med 1997; 336, 1855-9.
5. Yang HI, Lu SN, Liaw YF et al.: Hepatitis B antigen and the risk of hepatocellular carcinoma. N Engl J Med 2002; 347, 168-74.
6. Peers FJ, Bosch FX, Kaldoer JM et al.: Aflatoxin exposure, hepatitis B virus and liver cancer in Swaziland. Int J Cancer 1987; 39, 545-53.
7. Leese T, Farges O, Bismuth H: Liver cell adenomas. A 12-year surgical experience from the hepatobiliary unit. Ann Surg 1988; 208, 558-64.
8. Yeh CN, Lee WC, Jeng LB et al.: Spontaneous tumour rupture and prognosis in patients with hepatocellular carcinoma. Br J Surg 2002; 89, 1125-9.
9. Ikai I, Itai Y, Okita K et al.: Report of the 15th follow-up survey of primary liver cancer. Hepat Res 2004; 28, 21-9.
10. Murakami T, Kim T, Takahashi S et al.: Hepatocellular carcinoma: multidetector row helical CT. Abdom Imaging 2002; 27, 139-46.
11. Burrel M, Llovet JM, Ayuso C et al.: MRI angiography is superior to helical CT for detection of HCC prior to liver transplantation: an explant correlation. Hepatology 2003; 38, 1034-42.
12. Llovet JM, Bru C, Bruix J: Prognosis of hepatocellular carcinoma: the BCLC staging classification. Semin. Liver Dis 1999; 19, 329-38.
13. Bruix J, Sherman M, Llovet JM et al.: Clinical management of hepatocellular carcinoma. Conclusions of the Barcelona 2000 EASL conference. J Hepatol 2001; 35, 421-30.
14. Durand F, Regimbeau JM, Belghiti J et al.: Assessments of the benefits and risks of the percutaneous biopsy before surgical resection of hepatocellular carcinoma. J Hepatol 2001; 35, 254-58.
15. Portolani N, Chen MS, Coniglio A et al.: Early and late recurrence after liver resection for hepatocellular carcinoma: prognostic and therapeutic implications. Ann Surg 2006; 243, 229-35.
16. Mazzaferro V, Regalia E, Doci R et al.: Liver Transplantation for the treatment of small hepatocellular carcinoma in patients with cirrhosis. N Engl J Med 1996; 334, 693-99.
17. Zieniewicz K, Kornasiewicz O, Krawczyk M et al.: Influence of Milan criteria on the outcome of liver transplantation in patients with hepatocellular cancer. 5th International Meeting Hepatocellular Carcinoma. Eastern and Western Experiences. Houston. Texas, 11-13th January 2007.
18. Di Bisceglie AM: Pretransplant treatment for hepatocellular carcinoma: Do they improve outcomes? Liver Transplantation 2005; 11, S10-S13.
19. Iwatsuki S, Starzl TE, Shean DG et al.: Hepatic resection versus transplantation for hepatocellular carcinoma. Ann Surg 1991; 214, 221-29.
20. Pilchmayr R, Weimann A, Oldhafer K et al.: Role of liver transplantation in the treatment of unresectable liver cancer. World J Surg 1995; 19, 807-13.
21. Klintmalm G, Goran B: Liver transplantation for hepatocellular carcinoma: a registry report of the impact of tumor characteristics on outcome. Ann Surg 1988; 228, 479-90.
22. Llovet JM, Bruix J, Fuster J: liver transplantation for hepatocellular carcinoma: the tumor node metastases classification does not have prognostic power. Hepatology 1998; 27, 1572-77.
23. Llovet JM, Fuster J, Bruix J: Intention-to-treat analysis of surgical treatment for early HCC: resection versus transplantation. Hepatology 1999; 30, 1434-40.
24. Harnois DM, Steers J, Andrews JC et al.: Preoperative hepatic artery chemoembolisation followed by OLT for hepatocellular carcinoma. Liver Transpl Surg 1999; 5, 192-99.
25. Di Bisceglie AM: Who and how should a hepatologist screen for hepatocellular carcinoma. American Association for the Study of Liver Diseases. Boston 2007; str. 195-98.
26. Yao FY, Ferrell L, Bass NM et al.: Liver transplantation for hepatocellular carcinoma: Expansion of the tumor size limits does not adversely impact survival. Hepatology 2001; 33, 1394-403.
27. Mazzaferro V, Llovet JM, Miceli R et al.: Predicting survival after liver transplantation in patients with hepatocellular carcinoma beyond the Milan criteria: a retrospective, exploratory analysis. Lancet Oncol 2009; 10, 35-43.
28. Neuberger J: Liver-cell cancer and transplantation. Lancet Oncol 2009; 10, 5-7.
29. Sotirpoulos GS, Molmenti EP, Lang H: Milan criteria, up-to-seven criteria, and the illusion of a rescue package for patients with liver cancer. Lancet Oncol 2009; 10, 207-209.
30. Takayama T: Early HCC therapy: resection, radiofrequency or transplantation. 5th International Meeting Hepatocellular Carcinoma. Eastern and Western Experiences. Houston. Texas, 11-13th January 2007.
31. Chen MS, Li JQ, Zheng Y et al.: A prospective randomized trial comparing percutaneous local ablative therapy and partial hepatectomy for small hepatocellular carcinoma. Ann Surg 2006; 243, 321-28.
32. Lencioni RA, Allgaier HP, Cioni D et al.: Small hepatocellular carcinoma in cirrhosis: randomized comparison of radiofrequency thermal ablation versus percutaneous ethanol injection. Radiology 2003; 228, 235-40.
33. Choi D, Lim HK, Rhim H et al.: Percutaneous radiofrequency ablation for recurrent hepatocellular carcinoma after hepatectomy: Long-term results and prognostic factors. Annals of Surgical Oncology 2007; 14, 2319-29.
34. Thomas MB: Treatment of multinodular HCC – medical therapy. 5th International Meeting Hepatocellular Carcinoma. Eastern and Western Experiences. Houston. Texas, 11-13th January 2007.
35. Seong J: Combination of radiotherapy with other therapies: Eastern experience. 5th International Meeting Hepatocellular Carcinoma. Eastern and Western Experiences. Houston. Texas, 11-13th January 2007.
36. O'Beirne J: Immunotherapy of hepatocellular carcinoma. Is there the role? 5th International Meeting Hepatocellular Carcinoma. Eastern and Western Experiences. Houston. Texas, 11-13th January 2007.
37. Furuse J, Chan ATC: Growth factors and non growth factors as therapeutic targets in hepatocellular carcinoma. 5th International Meeting Hepatocellular Carcinoma. Eastern and Western Experiences. Houston. Texas, 11-13th January 2007.
38. Llovet JM, Villanueva A: Current management of hepatocellular carcinoma: Going for a cure. American Association for the Study of Liver Diseases. Boston, 2007; str. 178-84.
39. Roberts LR: Emerging experimental therapies for hepatocellular carcinoma: What if you can't cure? American Association for the Study of Liver Diseases. Boston 2007; str. 185-94
40. Starzl TE, Porter KA, Brettschneider L et al.: Clinical and pathological observation after orthotopic transplantation of the human liver. Surg Gyn Obstet 1969; 128: 327-39.
41. Krawczyk M: Rak wątrobowokomórkowy. Hepatologia 2008; 8, 92-99.
42. Friese CE, Ferel L, Liu T et al.: Effect of systemic cyclosporine on recurrence after liver transplantation in a model of hepatocellular cancer. Transplantation 1997; 67, 510-13.
43. Hojo M, Morimoto T, Malucio M et al.: Cyclosporine induces cancer progression by a cell-autonomus mechanism. Nature 1999; 397: 530-34.
44. Guba M, Breitenbach P, Steinbauer M et al.: Rapamycin inhibits primary and metastatic tumor growth by angiogenesis: involvement of vascular endothelial growth factor. Nature Med 2002; 8, 128-30.
45. Ceriello A, Mezza F, Cozzolino S et al.: Role of immunosuppression in recurrence after liver transplantation for diethylnitrosamine-induced tumors in rats. Transpl Int 1994, 7 (suppl.), S204-07.
46. Ołdakowska-Jedynak U, Pączek L, Krawczyk M: Pierwotny rak wątrobowokomórkowy jako wskazanie do przeszczepienia wątroby. Pol Arch Med Wew 2003; 9, 1025-31.
47. Schumacher G, Oidtmann M, Ruegeberg A: Rapamycin inhibits growth of human hepatoma cells alone or combinef with tacrolimus, while tacrolimus alone accelerates cell growth. Liver Transpl 2001; Abstract 280, str. C-70.
