© Borgis - Anestezjologia Intensywna Terapia 2/2007, s. 104-106
*Robert Włodarski, Przemysław Michna, Anna Jurecka
Trudno?ci diagnostyczne w ustaleniu położenia cewnika centralnego u chorej z nietypowym przebiegiem żyły ramienno-głowowej lewej i żyły nieparzystej – opis przypadku
Diagnostic difficulties in determining the location of an intravenous catheter in a patient with atypical course of the central veins. Case report
Oddział Kliniczny Anestezjologii i Intensywnej Terapii 10 Wojskowego Szpitala Klinicznego
ordynator: lek. med. J. Podsiadły
Summary
Background. Cannulation of the superior vena cava is a routine procedure in intensive therapy, and may be complicated by atypical anatomy or technical problems. We describe a case in which the central venous catheter migrated to the azygos vein.
Case report. A 55-year-old woman was admitted to the ITU because of severe sepsis complicating bowel cancer surgery. A triple-lumen catheter was inserted using a Seldinger technique, into the left subclavian vein to a distance of 15 cm. A subsequent chest X-ray revealed the catheter to be located within the aortic arch. Blood gas analysis and direct pressure monitoring indicated a venous location of the catheter. A 3D CT scan was performed, revealing an abnormal position of the left brachiocephalic vein, draining to the azygos vein, and to the right brachiocephalic vein.
Discussion. Congenital malformations of major veins are rare and usually asymptomatic. They may however, complicate venous cannulation. In the case described, the catheter inserted via the left subclavian vein was visible within the aortic arch during standard X-ray examination. 3D CT scan reconstruction allowed for the precise location of the catheter, which had migrated to the azygos vein located behind the aortic arch.
Wprowadzenie cewnika do żyły głównej górnej jest rutynowym postępowaniem w intensywnej terapii. Wskazaniami do jego założenia sš: brak możliwo?ci dostępu do żyły obwodowej, konieczno?ć stosowania ?rodków o wysokiej osmolarno?ci, wlew amin katecholowych, przewidywana długotrwała płynoterapia i żywienie pozajelitowe, konieczno?ć pomiaru OCŻ, przeprowadzanie badań hemodynamicznych, hemodializy, plazmaferezy, założenie elektrody endokawitarnej [1]. Cewnikowanie żył centralnych to procedura inwazyjna, która może powodować liczne powikłania: odmę opłucnowš, podskórnš, zator powietrzny, zakrzep, krwiaka opłucnowego, uszkodzenie przewodu piersiowego, splotu barkowego, ?ciany naczynia lub serca (tamponada), zaburzenia rytmu serca w trakcie wprowadzania cewnika [1, 2]. Powikłania te mogš wynikać zarówno z samej techniki kaniulacji żył centralnych jak i z odmienno?ci anatomicznych układu naczyniowego chorego [3, 4, 5, 6].
Prawidłowe umiejscowienie cewnika weryfikowane jest przez wykonanie badania RTG klatki piersiowej. U dorosłego końcówka cewnika centralnego powinna znajdować się 2 cm poniżej linii łšczšcej dolne powierzchnie końców mostkowych obojczyków, względnie 4-6 cm poniżej górnego brzegu mostka, lub rzutować się w drugiej przestrzeni międzyżebrowej prawej [1, 7].
W pracy przedstawiono trudno?ci diagnostyczne w okre?leniu położenia cewnika po kaniulacji żyły głównej górnej z dostępu podobojczykowego lewego.
Opis przypadku
Chora, lat 55, została przyjęta do kliniki gastroenterologii celem diagnostyki zmiany guzowatej w jamie brzusznej. Po wykonaniu badań histopatologicznych ustalono rozpoznanie: adenocarcinoma colonis ascendentis. Chorš zakwalifikowano do leczenia operacyjnego. W czasie zabiegu stwierdzono guz o ?rednicy około 15 cm przerastajšcy kštnicę i jelito końcowe, naciekajšcy odbytnicę, zro?nięty z tylnš powierzchniš macicy. Stwierdzono również niedokonany zwrot jelit. Guz usunięto w cało?ci i wykonano zespolenie jelitowe krętniczo-kštnicze oraz esiczo- -odbytnicze. Poczštkowo przebieg pooperacyjny był niepowikłany, jednak w 7. dobie po zabiegu wystšpiły objawy rozlanego zapalenia otrzewnej. Chorš operowano ponownie w trybie nagłym. Stwierdzono czę?ciowe rozej?cie się zespolenia esiczo-odbytniczego i kałowe zapalenie otrzewnej. Po zabiegu chora została przyjęta do OIT celem leczenia ciężkiej sepsy (mechaniczna wentylacyja płuc, dożylna podaż płynów, preparatów krwiopochodnych, antybiotyków, żywienie pozajelitowe, kilkukrotne płukanie jamy otrzewnej).
W dniu przyjęcia założono cewnik do żyły głównej górnej z dostępu podobojczykowego prawego. W kontrolnym badaniu RTG klatki piersiowej uwidoczniono koniec cewnika w rzucie żyły głównej górnej. W 15. dobie leczenia wystšpiła konieczno?ć usunięcia cewnika ze względu na odczyn zapalny w miejscu wkłucia. Przez żyłę podobojczykowš lewš wprowadzono cewnik trójkanałowy technikš Seldingera na głęboko?ć 15 cm. Zabieg wykonano w okolicy sšsiadujšcej z rozległym znamieniem naczyniowym obejmujšcym okolicę nadobojczykowš, szyję, twarz i obecnym też w jamie ustnej. W kontrolnym badaniu RTG klatki piersiowej koniec cewnika uwidoczniono w rzucie łuku aorty (ryc. 1). Wykonano bezpo?redni pomiar ci?nienia, uzyskujšc zapis charakterystycznej krzywej OCŻ z maksymalnš warto?ciš: 9,5 mm Hg. Krew pobrana z cewnika miała cechy krwi żylnej: pH 7,380, PaCO2: 47,3 mm Hg (6,3 kPa), PaO2: 36,2 mm Hg (4,8 kPa). Dane te porównano z warto?ciami uzyskanymi z tętnicy promieniowej.
Ryc. 1. Radiologiczna kontrola położenia końcówki cewnika naczyniowego wprowadzonego przez lewš żyłę podobojczykowš.
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Rybicki Z:Intensywna terapia dorosłych. Novus Orbis, Gdańsk, 1994: 147-158.
2. Larsen R:Anestezjologia. Urban&Partner, Wrocław, 2003: 657-726.
3. Dobrak S, Bała M, Ko?ciałkowska B:Trudno?ci w lokalizacji położenia końcówki cewnika u chorego z przetrwałš lewš żyłš głównš górnš – opis przypadku. Anest Inten Terap 2003; 35: 29-31.
4. Marinoni GP, Bosatr C, Frattini F, Arcidiacono S, Barazzoni G, Anguissola R: Przetrwała żyła główna górna lewa – nieprawidłowo?ć rzadko spotykana podczas implantacji rozrusznika. Folia Cardiol 1997; 4: 110-115.
5. Danielpour PJ, Aalberg JK, El-Ramey M, Sivina M, Wodnicki H:Persistent left superior vena cava: an incidental finding during central venous catheterization – a case report. Vasc Endovasc Surg 2005; 39: 109-111.
6. Reinhardt D, Surber R, Kuchnert H, Heinke M, Figulla HR:Implantation of a resynchronisation device in a patient with persistent left superior vena cava – case report. Herzschrittmachterther Elektrophysiol 2006; 17: 35-39.
7. Rosen M, Latto I, Shang Ng:W Kaniulacja żył centralnych. a-medica press, Bielsko-Biała, 1999: 38-57.
8. Schummer W, Schummer C, Hoffmann E, Gerold M:Persistent left superior vena cava: clinical implication for central venous cannulation. Nurt Clin Pract 2002; 17: 304-308.
9. Mai NV, Lau GT, Maze SS:Images in cardiology. Persistent left superior vena cava demonstrated with M mode echocardiography and multislice spiral computed tomography. Heart 2006; 92: 473.
