Od dawna posługiwano się terminem „błąd w sztuce medycznej”, rozumiejąc pod tym pojęciem przesłanki odpowiedzialności lekarza za nieprzemyślany wynik leczenia. Subiektywistyczne rozumienie błędu w sztuce sprowadza się do utożsamiania każdego naruszenia lekarskiego lex artis z winą lekarza wykonującego czynności medyczne.

Określenia „błąd w sztuce medycznej”, „błąd w sztuce lekarskiej”, „błąd lekarski” oraz „błąd wiedzy lekarskiej” używane są w różnych opracowaniach zamiennie¹. Określenie pierwsze jest szersze i dotyczy nie tylko lekarza, ale i innych pracowników należących do personelu medycznego, w tym przede wszystkim pielęgniarek.

Zgodnie z definicją podaną przez A. Liszewską „błąd w sztuce medycznej oznacza naruszenie przez lekarza (świadomego tego, że podejmuje czynność medyczną) obowiązujących go w konkretnym wypadku, wypracowanych na gruncie nauki i praktyki reguł postępowania zawodowego wobec dóbr prawnych w postaci życia i zdrowia człowieka, które na gruncie prawa stanowi podstawę dla stwierdzenia naruszenia obowiązku ostrożności”².

L. Wachholz błąd definiował jako „nieumyślne uszkodzenie ciała lub pozbawienie życia chorego (...) wskutek nieświadomości zasad sztuki lub zaniedbania, że błąd tylko wtedy może być uznany za karygodny, jeżeli był widoczny, jeżeli można go było uniknąć przez stosowanie zwykłych a nie nadzwyczajnych wiadomości lub zręczności”³.

Jak podkreśla A. Liszewska: „Popełnienie błędu w sztuce stanowi – w myśl art. 9 § 2 k.k. – niezachowanie ostrożności wymaganej w danych okolicznościach i może być podstawą przypisania lekarzowi odpowiedzialności karnej za dokonanie nieumyślnego czynu zabronionego”⁴.

Do najczęstszych przyczyn popełniania błędów lekarskich zalicza się:

1) nietrafną analizę faktycznych, a nawet klasycznych dla danego schorzenia lub stanu pourazowego symptomów (dotyczy to w szczególności obserwacji pooperacyjnej, oceny zgłaszanych faktów w czasie udzielania pomocy doraźnej, przebiegu porodu, np. nierozpoznanie zawału mięśnia sercowego ściany dolnej w przypadku maski brzusznej zawału);

2) niewykorzystanie dostępnych, a celowych w konkretnej okoliczności zdrowotnej możliwości diagnostycznych, np. niewykonanie tomografii komputerowej głowy przy jej urazie, zbyt późne wykonanie lub niewykonanie badań dodatkowych – badań krwi przy objawach wskazujących na możliwość krwawienia wewnętrznego, brak monitorowania porodu (KTG), mimo że taka możliwość istnieje, brak konsultacji specjalistycznych w przypadkach, które tego wymagają;

3) błędy w terapii farmakologicznej, np. podanie antybiotyku bez pobrania wymazu i wykonania posiewu oraz antybiogramu, długotrwałe stosowanie leku bez przeprowadzania badań kontrolnych⁵;

4) podjęcie się świadczeń medycznych mimo braku stosownych kompetencji, np. wykonywanie przez lekarza – ginekologa znieczulenia ogólnego i zabiegu łyżeczkowania, wykonywanie zabiegów w znieczuleniu ogólnym w gabinecie niespełniającym norm wymaganych przepisami;

5) bezpodstawne odroczenie przeprowadzenia zabiegu operacyjnego np. z godzin nocnych do porannych⁶.

Zgodnie z utrwalonym orzecznictwem⁷ do błędu medycznego nie zalicza się:

1) wadliwej identyfikacji chorego – Sąd Najwyższy stwierdził, że wadliwa identyfikacja pacjenta i wykonanie zabiegu u niewłaściwej osoby stanowi zaniedbanie o charakterze organizacyjno-administracyjnym⁸;

2) pozostawienia ciała obcego w polu operacyjnym – Sąd Najwyższy zdecydowanie sprzeciwił się usankcjonowaniu pozostawienia ciała obcego w polu operacyjnym za błąd w sztuce medycznej i klasyfikował je jako niedopełnienie obowiązku staranności i ostrożności, spoczywającego na każdym człowieku, nie tylko profesjonaliście⁹;

3) niezachowania zasad aseptyki przy dokonywaniu zabiegów (np. niewysterylizowane igły, materiały opatrunkowe i inne narzędzia medyczne użyte do zabiegu, przystąpienie do operacji bez umycia rąk)¹⁰;

4) braku technicznego przygotowania do zawodu (np. zbyt szybkie tempo dokonania iniekcji, transfuzja krwi o niewłaściwej grupie);

5) odmowy lub opóźnienia w udzieleniu pomocy;

6) wykonania zabiegu operacyjnego zdrowego organu zamiast chorego;

7) innych koincydencji związanych z niedopatrzeniami natury organizacyjnej (np. zamiana wyników badań diagnostycznych pacjenta, pomyłki przy wypisywaniu karty choroby, zamiana leku, nieprawidłowe przygotowanie leku, przekroczenie czasu naświetlania promieniami Roentgena, wprowadzenie do komputera przy diagnozie pacjenta – diagnozy dotyczącej innego chorego)¹¹.

Najczęściej spotykanym w literaturze¹² podziałem błędów medycznych jest podział w oparciu o kryterium etapu postępowania leczniczego. Błąd, który wystąpił na etapie rozpoznawania, stawiania diagnozy jest błędem diagnostycznym. Natomiast gdy naruszenie reguł nastąpiło w czasie podejmowania już czynności terapeutycznych, zmierzających do przywrócenia zdrowia, to nazywa się go błędem terapeutycznym. Do powyższych błędów należy dodać jeszcze błąd techniczny i błąd organizacyjny.

Błąd diagnostyczny oznacza wadliwe rozpoznanie (wadliwą diagnozę) stanu zdrowia pacjenta, polegające na nieprawidłowym ustaleniu, że pacjent cierpi na określone schorzenie w momencie, gdy w rzeczywistości jest zdrowy (tzw. błąd pozytywny) bądź też stwierdzenie, że pacjent jest zdrowy w przypadku, gdy faktycznie jest inaczej (błąd negatywny). Wyróżnia się też trzeci rodzaj błędu (najczęściej spotykany w praktyce) – błąd mieszany, polegający na tym, że lekarz co prawda rozpoznaje chorobę, ale jest to choroba inna niż ta, na którą faktycznie cierpi pacjent¹³.

Popełnienie błędu diagnostycznego pozytywnego jest rzadko podstawą odpowiedzialności karnej. Z powodu choroby, której tak naprawdę nie ma, nikt jeszcze nie zmarł, nie doznał deficytu na zdrowiu i nie znalazł się w stanie bezpośredniego niebezpieczeństwa. Błąd ten nie ma większego znaczenia przy odpowiedzialności karnej lekarza, może mieć jedynie znaczenie w przypadku odpowiedzialności zawodowej. W przypadku błędu pozytywnego ma on dopiero znaczenie, gdy pojawią się negatywne skutki działań terapeutycznych, podjętych na podstawie źle postawionej diagnozy. Lekarz będzie odpowiadał karnie, gdy na skutek błędnie postawionej diagnozy zastosowano terapię, która przyczyniła się do powstania szkodliwych dla zdrowia skutków. Bezpośrednią podstawą odpowiedzialności będzie wtedy błędna terapia, a nie błędna diagnoza¹⁴. Spotyka się stanowiska, zgodnie z którymi odpowiedzialność lekarza za popełnienie błędu diagnostycznego jest całkowicie wyłączona albo ograniczona tylko do wypadków najbardziej rażących. Popełnienie nawet negatywnego błędu pozytywnego przez lekarza nie zawsze oznacza, że czyn lekarza wypełnił znamiona typu przestępstwa. Błąd diagnostyczny często zostaje naprawiony w trakcie terapii i dalszego diagnozowania.

Źródłem błędu diagnostycznego może być pobieżne, niestaranne zbadanie pacjenta, nieprzeprowadzenie specjalistycznych badań pomocnych do postawienia właściwej terapii, zła interpretacja wyników badań czy wreszcie zaniechanie zebrania dobrego wywiadu. Przyczyną może być również nadmierna pewność siebie i nieumiejętność korygowania konkluzji wysnutych z poszczególnych danych uzyskanych w badaniach specjalistycznych oraz korygowania pierwszego rozpoznania w miarę uzyskiwania dalszych danych¹⁵. Najczęstsze przypadki tego rodzaju błędu pojawiają się w dziedzinie chirurgii (niewykrycie zapalenia wyrostka robaczkowego), położnictwie i ginekologii (nierozpoznanie ciąży pozamacicznej), urologii, kardiologii oraz onkologii.

M. Nesterowicz jako przykład błędu diagnostycznego opisał przypadek nierozpoznania arterii u pacjenta, który trafił do szpitala z urazem nogi po wypadku samochodowym. Na skutek błędnego rozpoznania trzeba było pacjentowi amputować kończynę¹⁶.

Najczęściej za błędnym rozpoznaniem postępuje w ślad błędna terapia¹⁷. Najbardziej niebezpieczne dla pacjenta są błędy diagnostyczne popełnione w przypadkach nagłych, dotyczy to ofiar wypadków oraz chorych nieprzytomnych. Takie błędy dotyczą pacjentów, których zamiast skierować do leczenia szpitalnego, bez racjonalnej przyczyny pozostawiono w domu czy skierowano do izby wytrzeźwień, bądź też odmówiono hospitalizacji.

Egzemplifikacją takiego błędu jest sprawa, w której pacjent doznał urazu oka. Pierwszej pomocy udzielił mu lekarz pogotowia ratunkowego, a następnie skierował go do Wojewódzkiego Szpitala w Bydgoszczy na oddział okulistyczny. Lekarz dyżurny poprzestał na udzieleniu pacjentowi pierwszej pomocy z zaleceniem, aby udał się do lekarza-okulisty, gdyby wystąpiły kolejne dolegliwości. Lekarz poradni specjalistycznej po zbadaniu oka skierował pacjenta ponownie do szpitala, gdzie chory zgłosił się o godz. 2 w nocy, skarżąc się na ból oka. W szpitalu lekarz dyżurny odmówił przyjęcia pacjenta, stwierdzając, że ma stawić się rano. Rano po wykonaniu prześwietlenia oka poddano pacjenta zabiegowi operacyjnemu i dalszemu leczeniu, które nie dało właściwych rezultatów. Konsekwencją takiego postępowania z pacjentem była konieczność usunięcia gałki ocznej. Lekarze odpowiadali przed Okręgową Komisją Kontroli Zawodowej za niedopełnienie podstawowych badań: pierwszy za zaniechanie prześwietlenia oka, drugi za to, że nie przyjął pacjenta w czasie nocnego dyżuru do szpitala, każąc mu czekać do rana, mimo że skarżył się na ból. Lekarzowi nie wolno odmówić pomocy lekarskiej, gdyż zwłoka w jej udzieleniu może spowodować utratę życia lub zdrowia. W omawianej sprawie pacjent był odsyłany od lekarza do lekarza, przy czym jeden z nich dokonał tylko pobieżnego badania i odesłał go do poradni okulistycznej, a drugi odmówił pacjentowi udzielenia pomocy¹⁸.

W tym wypadku błąd diagnostyczny polegał na mylnym ustaleniu urazu oka, który następnie doprowadził do zastosowania błędnej terapii, a w konsekwencji do uszkodzenia ciała, tj. do usunięcia gałki ocznej. Lekarz poniósł co prawda odpowiedzialność zawodową i cywilną, ale mógł spotkać się także z zarzutem odpowiedzialności karnej za uszkodzenie ciała (art. 155 k.k.)¹⁹.

Sąd Najwyższy wielokrotnie odwoływał się do kategorii błędu diagnostycznego²⁰. Organ ten uznał za błąd diagnostyczny stwierdzenie gruźlicy u pacjenta, który cierpiał na chorobę gośćcową. Nieprawidłowa kwalifikacja, skutkująca wyborem nietrafnej metody leczenia (i w efekcie poddania się przymusowej, długotrwałej i uciążliwej kuracji przeciwgruźliczej), doprowadziła do zupełnej utraty zdrowia i zdolności do pracy²¹.

Błędem diagnostycznym będzie również dokonanie przez chirurga zbytecznej obustronnej mastektomii u pacjentki, której nie zaproponował alternatywnej metody leczenia i konsultacji ze specjalistą-onkologiem²².

Po postawieniu właściwego rozpoznania kolejnym etapem procesu leczenia jest etap terapeutyczny. Pod pojęciem tym rozumie się wszelkie czynności związane z postawioną diagnozą, m.in. podawanie leków pacjentowi, przeprowadzanie operacji.

W przypadku błędu terapeutycznego wyróżniamy dwie grupy sytuacji, w których błąd ten wystąpił:

a) pierwsza, w których błąd terapeutyczny jest efektem wcześniejszego błędnego postawienia diagnozy. Jest kontynuowaniem błędu diagnostycznego;

b) druga, w których stosowano nietrafne leczenie w momencie, gdy właściwie rozpoznano chorobę.

W kategorii błędu terapeutycznego można wyróżnić tzw. błąd operacyjny, ze względu na szczególną sytuację, w jakiej może do niego dojść. Zabieg operacyjny należy do jednego z rodzajów terapii, dlatego ten rodzaj błędu zalicza się do tej właśnie kategorii. Błąd operacyjny można dodatkowo podzielić na: błąd przedoperacyjny, błąd operacyjny sensu stricto oraz błąd pooperacyjny.

Egzemplifikacjami błędów terapeutycznych są m.in.: zalecenie nieodpowiedniego leku, niepouczenie o jego stosowaniu, niewłaściwa dawka, nieskierowanie pacjenta do szpitala pomimo istnienia wskazań, przeprowadzenie zabiegu bezpodstawnego z punktu widzenia medycyny, nienależyte wykonanie zabiegu operacyjnego, poszerzenie pola operacyjnego bez potrzeby itp. Wśród błędów operacyjnych możemy wymienić np. zbędne przecięcie naczyń krwionośnych, uszkodzenie nerwów, uszkodzenie macicy.

W orzecznictwie stwierdza się, że błędem lekarskim jest kontynuowanie porodu siłami natury, pomimo wystąpienia bezwzględnych wskazań do dokonania cesarskiego cięcia. Zdaniem Sądu lekarz podjął niewłaściwą decyzję, lekceważąc objawy, które pojawiły się w pierwszym okresie porodu. W ocenie biegłych w sposób jednoznaczny świadczyły one o zagrażającej wewnątrzmacicznej zamartwicy płodu, która wynikała z jego niedotlenienia. Konsekwencją błędu było powstanie poważnej i nieodwracalnej szkody w postaci mózgowego porażenia dziecięcego i towarzyszącego mu znacznego upośledzenia umysłowego²³.

Innym przykładem błędu terapeutycznego jest przypadek podjęcia zabiegu pomimo przeciwwskazań. Sąd Najwyższy przyjął odpowiedzialność lekarza za zaniechanie zbadania całego organizmu pacjenta przed operacją i na skutek tego niewykrycie, że pacjent miał skazę wysiękową stanowiącą przeciwwskazanie dla operacji tarczycy²⁴.

Wśród błędów terapeutycznych najczęściej popełniane to błędy operacyjne.

Błędem technicznym definiuje się niewłaściwe, pod względem technicznym, wykonanie czynności leczniczej. Najczęściej błąd ten popełniany jest w trakcie skomplikowanych zabiegów (zabiegi operacyjne) albo w trakcie zabiegów wymagających zastosowania określonych urządzeń technicznych (aparat RTG). Błąd techniczny nie zawsze jest kwalifikowany jako błąd w sztuce, często uznany jest za zaniedbanie czy zwykłą pomyłkę.

Przykładami takich błędów podawanymi w literaturze²⁵ są: nieotworzenie przez lekarza anestezjologa zaworu z tlenem podczas zabiegu operacyjnego, czego skutkiem była śmierć pacjentki; niedokładne roztarcie tabletki podanej dziecku prowadzące w efekcie do jego uduszenia; niesprawdzenie przed zabiegiem danych pacjenta i podanie mu w trakcie zabiegu krwi niezgodnej grupowo, co w konsekwencji doprowadziło do jego śmierci; podanie niewłaściwego leku oraz pozostawienie ciał obcych w organizmie chorego.

A. Liszewska błędy techniczne różnicuje „według kryterium rodzaju reguł ostrożności naruszonych podczas wykonywania określonej czynności”²⁶. Stosując powyższe kryterium, podzieliła błędy na stanowiące naruszenie:

– powszechnie obowiązujących norm ostrożności, których dopuścić się może każdy, niezależnie czy jest lekarzem, pielęgniarką;

– reguł wiedzy i sztuki medycznej, które zostaną popełnione wyłącznie przez personel medyczny posiadający szczególną wiedzę i umiejętności.

Autorka do błędów w sztuce zalicza jedynie wszystkie przypadki niewłaściwego pod względem technicznym wykonania zabiegu, np. zbędne przecięcie naczyń krwionośnych, nieopanowanie krwawienia, zbytnie rozszerzenie pola operacyjnego. Do takich przykładów dodałabym jeszcze uszkodzenie naczyń limfatycznych czy nerwów. Dla przedstawienia bardziej obrazowo takiego błędu posłużę się przykładem z własnego doświadczenia: normą na oddziale onkologicznym było, iż w ciągu dnia odbywało się 8-10 zabiegów mastektomii, jeden po drugim, i często 3-4 kolejne zabiegi wykonywał jeden i ten sam lekarz-operator spieszący się do prywatnej kliniki. W efekcie pośpiesznego wykonywania zabiegu operacyjnego często dochodziło do uszkodzenia nerwu pachowego, innym efektem pośpiesznego wykonywania zabiegów było niewłaściwe nałożenie klamerek na naczynia krwionośne, co prowadziło do ich ześlizgnięcia i do krwawienia już w późniejszym czasie. Konsekwencją tego była reoperacja i ponowne usypianie pacjenta.

Błąd techniczny może pojawić się w każdej chwili postępowania leczniczego, dlatego jednocześnie będzie to błąd diagnostyczny bądź terapeutyczny. Odróżnienie błędu technicznego od zaniedbania w praktyce może nastręczać wiele problemów. Kontrowersyjny wydaje się problem pozostawienia w polu operacyjnym ciał obcych, w szczególności setonów (chust chirurgicznych). Sąd Najwyższy stwierdził, że „zaniedbanie polegające na niezapewnieniu pacjentowi opieki wykwalifikowanego lekarza i pozostawienie po operacji w zeszytej ranie środków opatrunkowych nie może być potraktowane jako błąd sztuki lekarskiej. Zaniedbanie takie należy ocenić jako niedopełnienie ze strony ordynatora i lekarza dokonującego operacji zachowania należytej staranności przy wykonywaniu swych funkcji”²⁷.

Zgadzam się z G. Rejman²⁸, że pozostawienie w polu operacyjnym kleszczy, peana, złamanej igły, wiertła czy śrubki wypada potraktować nie jako proste zaniedbanie czy przeoczenie, ale jako błąd w sztuce, którego ustalenie wymaga złożonej procedury i wiedzy z zakresu technik przeprowadzania zabiegu operacyjnego. Pozostawienie w polu operacyjnym setonów, tamponów jest wynikiem zaniedbania polegającego na niesprawdzeniu ilości środków opatrunkowych przed zamknięciem rany i nie stanowi błędu w sztuce medycznej, a jedynie naruszenie powszechnych zasad ostrożności. Zasadą jest, że przed włożeniem jakiejkolwiek chusty do rany zabezpiecza się ją specjalnymi ciężarkami, peanami, a na chwilę obecną stosuje się nowoczesne gazy zawierające specjalny, niebieski pasek widoczny m.in. w promieniach RTG. Inną zasadą, najczęściej stosowaną, jest liczenie setonów i gazików użytych w trakcie zabiegu zanim lekarz-operator zszyje ranę.

Termin „błąd organizacyjny” używa się w literaturze²⁹ dla określenia niesprawnej organizacji pomocy medycznej, która ujemnie wpływa na stan zdrowia i życie pacjentów. Błędy organizacyjne pojawiają się zawsze wtedy, gdy uszczerbek na zdrowiu pacjenta powstał na skutek złej organizacji pracy lekarzy i pozostałego personelu medycznego czy też wadliwego działania szpitala.

Do tej kategorii błędów zalicza się wszelkiego typu niepoprawne decyzje kierowników zespołów (ordynatorów, kierowników klinik, szefów zespołów operacyjnych), osób kierujących jednostkami.