© Borgis - Anestezjologia Intensywna Terapia 2/2007, s. 116-120
*Elżbieta Nowacka, Swietłana Krzemień-Wiczyńska
Wpływ terapii tokolitycznej na postępowanie anestezjologiczne
Tocolysis and anaesthesia
Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii AM w Warszawie
kierownik: prof. dr hab. n. med. E. Mayzner-Zawadzka
Summary
Spontaneous preterm labour is responsible for more than half of preterm births. Obstetric management is aimed at the early use of tocolytic drugs and corticosteroids. Because of the risk of foetal distress and/or bleeding, caesarean sections are likely to be performed more frequently than in the term pregnancies, and anaesthesiologists will frequently encounter patients receiving tocolytic drugs.
The beta-mimetics are the most common tocolytic drugs, but have significant maternal side effects like tachycardia, hypotonia, and fluid retention. Intracellular hyperkalemia can produce serious cardiac arrhythmias, especially when suxamethonium is used. Beta-mimetic drugs can also produce foetal tachycardia and cardiomyopathy.
Magnesium sulphate has been traditionally used for tocolysis, although its exact mechanism of action is not known. Administration of large doses, used in the prevention of spontaneous preterm labour, is associated with headaches, nausea, vomiting, sedation, and muscle weakness. Magnesium sulphate acts synergistically with muscle relaxants and may also enhance respiratory distress in newborns.
Calcium channel blockers are the second-line tocolytic drugs. Hypotonia during spinal anaesthesia in patients receiving these drugs is difficult to correct and may require large doses of vasoactive drugs.
Non-steroidal anti-inflammatory drugs (mainly indomethacin) have severe maternal and foetal side effects, including nausea, vomiting, gastrointestinal bleeding, and premature closure of the ductus arteriosus.
Tocolytic drugs should be used carefully and never as combined therapy. Anaesthesiologists should be aware of potential side effects, usually cardiovascular. Hypotension, frequently occurring in emergency cases, may require vigorous fluid resuscitation and large doses of vasoactive drugs.
Leki tokolityczne stanowiš grupę ?rodków o zróżnicowanym profilu farmakologicznym. Jednym z ich podstawowych zastosowań klinicznych jest hamowanie czynno?ci skurczowej mię?nia macicy. Ponad połowa wszystkich przypadków przedwczesnego zakończenia cišży (przed 37 tygodniem jej trwania) wywołana jest spontanicznym wystšpieniem czynno?ci skurczowej macicy [1, 2].
Wskazania do wykonania cięcia cesarskiego u ciężarnych zagrożonych porodem przedwczesnym sš dużo szersze niż w przypadku cišży donoszonej. Coraz czę?ciej konieczno?ć zabiegowego ukończenia cišży w trybie pilnym ma miejsce w trakcie leczenia tokolitykami lub „przełamujšcego tokolizę”. Wiedza na temat działania stosowanych leków, ich objawów niepażšdanych i powikłań występujšcych w trakcie terapii u rodzšcej i u płodu [3, 4, 5] majš istotne znaczenie przy wyborze rodzaju znieczulenia i postępowania okołooperacyjnego [6, 7, 8, 9].
Postępowanie z ciężarnš zagrożonš wystšpieniem porodu przedwczesnego polega na zahamowaniu czynno?ci skurczowej macicy celem opó?nienia zakończenia cišży; podaniu glikokortykosteroidów w celu zmniejszenia ryzyka wystšpienia zespołu zaburzeń oddechowych, krwawień do OUN oraz ryzyka zgonu u wcze?niaka; przekazaniu jej do o?rodka o wyższym poziomie referencyjno?ci, zwłaszcza gdy masa płodu szacowana jest poniżej 1500 g [10, 11].
W celu wyhamowania przedwczesnej czynno?ci skurczowej mię?nia macicy stosuje się różne leki. Najczę?ciej używanymi sš: b2-mimetyki, preparaty magnezu i leki blokujšce kanał wapniowy. Efekt tokolityczny wywierajš także rzadziej stosowane: niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), antagoni?ci receptora oksytocynowego i donory tlenku azotu (tab. I). Wybór okre?lonego ?rodka musi uwzględnić przede wszystkim potencjalne skutki uboczne zarówno dla matki jak i dla płodu oraz skuteczno?ć jego działania. Celem leczenia jest przedłużenie cišży o 2-7 dni, co pozwala na wdrożenie odpowiedniego postępowania chronišcego płód.
Tab. I. Leki tokolityczne stosowane w terapii porodu przedwczesnego
| Grupa | Preparaty |
| b2-mimetyki | fenoterol, ritodrina, salbutamol, terbutalina itp. |
| Leki blokujšce kanał wapniowy | nifedipina, nicardipina |
| Magnez | siarczan magnezu, chlorek magnezu, glukuronian magnezu, tlenek magnezu |
| Niesteroidowe leki przeciwzapalne | indometacyna, sulindac, meloksikam, celekoksib |
| Antagoni?ci receptora oksytocynowego | atosiban |
| Donory tlenku azotu | nitrogliceryna, nitroprusydek sodu (?) |
b-mimetyki
b-mimetyki należš do najbardziej rozpowszechnionych i najczę?ciej stosowanych leków tokolitycznych. Wykazujš silniejszš aktywno?ć wobec receptorów b2. Ich pobudzajšce działanie zwišzane z receptorem b1 odpowiada za większo?ć objawów ubocznych, których nasilenie jest zależne od dawki ?rodka [12, 13].
Najczę?ciej występujšcym objawem niepożšdanym jest znaczna tachykardia, przekraczajšca 120 min-1. U niektórych pacjentek obserwowane sš zaburzenia rytmu serca oraz hipotensja [14, 15]. Terapii b-mimetykami często towarzyszš bóle głowy, nudno?ci i wymioty oraz drżenie mię?ni szkieletowych (szczególnie dłoni), rzadziej duszno?ć i bóle w klatce piersiowej. Na skórze może pojawić się zaczerwienienie oraz wysypka. Leki b-adrenergiczne nasilajš występujšcš fizjologicznie w cišży tendencję do retencji płynów [13]. U około 5% pacjentek może wystšpić niekardiogenny obrzęk płuc [16, 17], który rozwija się w cišgu 24-48 h od rozpoczęcia terapii, zwłaszcza w połšczeniu z preparatami magnezu i NLPZ [18, 19]. Czę?ciej powikłanie to występuje u rodzšcych z istniejšcymi uprzednio chorobami serca, niedokrwisto?ciš oraz z cišżš mnogš. Równoczesne stosowanie glikokortykosteroidów predysponuje do wystšpienia obrzęku płuc, zwłaszcza u pacjentek z przedwcze?nie pękniętym pęcherzem płodowym i następowym zakażeniem [19]. Długotrwała terapia b-mimetykami, szczególnie u ciężarnych z nierozpoznanymi lub nieznacznie nasilonymi chorobami układu kršżenia może doprowadzić do niewydolno?ci kršżenia i zgonu. U czę?ci pacjentek rozpoznawano kardiomiopatię okołoporodowš [20, 21].
b-mimetyki zaburzajš gospodarkę węglowodanowš, powodujšc wzrost stężenia glukozy w surowicy krwi na skutek uwalniania insuliny i glukagonu oraz pobudzenia glukoneogenezy, glikogenolizy i lipolizy. Nasilone zaburzenia gospodarki węglowodanowej powodujš rozwój kwasicy metabolicznej [13, 17].
Terapia lekami z tej grupy powoduje przesunięcie jonu potasowego z surowicy do komórek, co może mieć gro?ne następstwa, zwłaszcza w przypadku zakwalifikowania rodzšcej do zabiegowego ukończenia porodu w znieczuleniu ogólnym [6]. U pacjentek leczonych b-mimetykami podanie suksametonium może wywołać gwałtowne i znacznie nasilone wahania stężenia jonu potasowego w surowicy krwi: od hipokalemii do ciężkiej hiperkalemii zagrażajšcej życiu [5, 6, 9].
b-mimetyki działajš też niekorzystnie na dziecko, wywołujšc tachykardię i zaburzenia rytmu serca w łonie matki i po porodzie. Długotrwałe ich stosowanie powoduje u niego przerost mię?nia sercowego, niewydolno?ć kršżenia i może być przyczynš wewnštrzmacicznego obumarcia [3, 15]. U noworodków, których matki otrzymywały b-mimetyki, czę?ciej stwierdzano kwasicę metabolicznš i wylewy do OUN [5].
Omawiane leki tokolityczne powinny być stosowane bardzo ostrożnie i zarezerwowane do krótkotrwałej intensywnej terapii u starannie dobranych pacjentek. Najpopularniejszym i najczę?ciej stosowanym lekiem z tej grupy jest fenoterol. W trakcie podawania leku obowišzuje ?cisły nadzór nad pacjentkš: monitorowanie ci?nienia tętniczego krwi, często?ci pracy serca (nie powinno przekraczać 120 min-1), bilansu płynów, stężenia elektrolitów, glukozy w surowicy krwi oraz kontrola często?ci pracy serca płodu [3, 11].
Siarczan magnezu
Siarczan magnezu przez wiele lat był najczę?ciej stosowanym ?rodkiem tokolitycznym, aczkolwiek mechanizm jego działania nie jest dokładnie poznany. Jony magnezu blokujš napływ jonów wapnia do wnętrza komórki i zatrzymywanie ich we wnętrzu retikulum cytoplazmatycznego. Zmniejszenie ?ródkomórkowego stężenia jonów wapnia powoduje obniżenie aktywno?ci komórki mię?niowej i często?ci depolaryzacji mię?ni gładkich [22]. Efekt tokolityczny wywierajš dopiero duże dawki magnezu, podawane parenteralnie [11, 22], co zwišzane jest z wystšpieniem szeregu objawów niepożšdanych u matki i u płodu [8, 9]. Ciężarne skarżš się na bóle głowy, uderzenia goršca, nudno?ci i wymioty. Duże dawki wpływajš depresyjnie na OUN i powodujš sedację matki. Działajš synergistycznie ze ?rodkami zwiotczajšcymi mię?nie i sš odpowiedzialne za blokadę płytki nerwowo-mię?niowej, co w przypadku łšcznego ich zastosowania wymaga ?cisłego monitorowania stopnia zwiotczenia mię?ni [8, 9]. Osłabienie siły mię?niowej objawia się podwójnym widzeniem, duszno?ciš i zaburzeniami oddychania. Duszno?ć może też być objawem obrzęku płuc, który w przypadku stosowania preparatów magnezu występuje rzadziej niż po b-mimetykach [23]. Działanie na układ kršżenia z jednej strony wišże się z wydłużeniem przewodnictwa bod?ców w mię?niu sercowym a z drugiej – zmniejszeniem oporu obwodowego, co w konsekwencji wywołuje odruchowš tachykardię [23, 24, 25].
Preparaty magnezu podawane ciężarnym przyczyniajš się do wystšpienia nadmiernej wiotko?ci mię?ni u noworodka, osłabienia odruchu ssania i depresji oddychania. W ostatnich latach w pi?miennictwie pojawiły się doniesienia o protekcyjnym działaniu jonów magnezu na OUN u wcze?niaków [11].
Stężenie jonu magnezu w surowicy krwi wywierajšce działanie tokolityczne wynosi 5-8 mmol l-1 [11]. U ciężarnej leczonej preparatami magnezu należy oceniać: czynno?ć serca, ci?nienie tętnicze krwi, odruchy głębokie oraz prowadzić bilans płynowy. Istnieje zależno?ć między stężeniem jonu magnezowego w surowicy krwi a obserwowanymi objawami. Przy stężeniu przekraczajšcym 9 mmol l-1 zanikajš odruchy ?cięgniste (odruch kolanowy), przy 10-15 mmol l-1 ma miejsce zmniejszenie rzutu serca, a przy stężeniach przekraczajšcych 12 mmol l-1 – zwiotczenie mię?ni szkieletowych i porażenie oddechu. Zatrzymanie kršżenia występuje przy przekroczeniu warto?ci 25 mmol l-1 [22].
Leki blokujšce kanał wapniowy
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Goldenberg RL:The management of preterm labor. Obstet Gynecol 2002; 100: 1020-1037.
2. Iams JD, Newman RB, Thom EA, Goldenberg RL, Mueller-?Heubach E, Moawad A, Sibai BM, Caritis SN, Miodovnik M, Paul RH, Dombrowski MP, Thurnau G, McNellis D:Frequency of uterine contractions and the risk of spontaneous preterm delivery. N Engl J Med 2002; 346; 250-255.
3. Berkman ND, Thorp JM Jr, Lohr KN, Carey TS, Hartmann KE, Gavin NI, Hasselblad V, Idicula AE:Tocolytic treatment for the management of preterm labor: a review of the evidence. Am J Obstet Gynecol 2003; 188: 1648-1659.
4. van Veen AJ, Pelinck MJ, van Pampus MG, Erwich JJ: Severe hypotension and fetal death due to tocolysis with nifedipine. BJOG 2005; 112: 509-510.
5. Papatsonis DNM, van Geijn HP, Bleker OP, Ader HJ, Deeker GA:Hemodynamic and metabolic effects after nifedypine and ritodrine tocolysis. Int J Gynecol Obstet 2003; 82: 5- -10.
6. Gerris J, Van Den Abeele G, Behiels AM, Camu F:Anesthesiological problems related to the use of beta--sympathomimetic drugs for chronic and acute tocolysis. Acta Anaesth Belg 1983; 34: 77-85.
7. Pohl R, Wiest W, Hartung HJ, Becker J:Effect of subpartal tocolysis on maternal cardiovascular parameters with subsequent cesarean section in general anesthesia. Geburtshilfe Frauenheilkd 1986; 46: 348-352.
8. Morisaki H, Yamamoto S, Morita Y, Kotake Y, Ochiai R, Takeda J:Hypermagnesemia-induced cardiopulmonary arrest before induction of anesthesia for emergency cesarean section. J Clin Anesth 2000; 12: 224-226.
9. Sato K, Nishiwaki K, Kuno N, Kumagai K, Kitamura H, Yano K, Okamoto S:Unexpected hyperkalemia following succinylocholine administration in prolonged immobilized parturiens treated with magnesium and ritodrine. Anesthesiology 2000; 93: 1539-1541.
10. Muller H, Gips H, Brahler A, Kunzel W, Hempelmann G:Haemodynamic effect of fenoterol for labour inhibition during spinal or epidural anesthesia. Gynecol Obstet Invest 1985: 19: 64-72.
11. Czajkowski K:Wybrane kontrowersje w położnictwie i ginekologii. Oficyna Wydawnicza Adam, Warszawa, 2004.
12. Lamont RE:The pathophysiology of pulmonary oedema with the use of beta-agonist. Br J Obstet Gynecol 2000; 107: 439-444.
13. Lam F, Gill P:Beta-agonist tocolytic therapy. Obstet Gynecol Clin North Am 2005; 32: 429-439.
14. Lashgari S, Kueck AS, Oyelese Y:Atrial fibrillation in pregnancy associated with oral terbutaline therapy. Obstet Gynecol 2003; 101: 814-815.
15. Black RS, Lees C, Thompson C, Pickles A, Campbell S: Maternal and fetal cardiovascular effects of transdermal gliceryl trinitate and intravenous ritodrine. Obstet Gynecol 1999; 94: 572-576.
16. Karaman S, Ozcan O. Akercan F, Terak MC, Yucebilgin MS, Firat V:Pulmonary edema after ritodrine therapy during pregnancy and subsequent cesarean section with epidural anesthesia. Clin Exp Obstet Gynecol 2004; 31: 67-69.
17. Benedetti TJ:Life-threatening complications of betamimetic therapy for preterm labor inhibition. Clin Perinatol 1986; 13: 843-852.
18. Sciscione AC, Ivester T, Largoza M, Manley J, Shlossman P, Colmorgen GH:Acute pulmonary edema in pregnancy. Obstet Gynecol 2003; 101: 511-515.
19. Huang WC, Chen CP: Pulmonary edema in pregnancy. Int J Gynecol Obstet 2002; 78: 241-243.
20. Pearson GD, Veille JC, Rahimtoola S, Hsia J, Oakley CM, Hosenpud JD, Ansari A, Baughman KL: Peripartum cardiomyopathy: National Heart, Lung, and Blood Institute and Office of Rare Diseases (National Institutes of Health) workshop recommendations and review. JAMA 2000; 283: 1183-1188.
21. Witlin AG, Mabie WC, Sibai BM:Peripartum cardiomyopathy: a longitudinal echocardiographic study. Am J Obstet Gynecol 1997; 177: 1129-1132.
22. Mittendorf R, Pryde PG:A revive of the role for magnesium sulphate in preterm labour. BJOG 2005; 112 (Suppl. 1): 84-88.
23. Samol JM, Lambers DS: Magnesium sulfate tocolysis and pulmonary edema: The drug or the vehicle? Am J Obstet Gynecol 2005; 192: 1430-1432.
24. Thomas SC, Sarno A, Anasti J:Magnesium sulfate tocolysis prolongs QT interval. Obstet Gynecol 2001; 97: S47.
25. Kuno N, Ishikawa K:Serum creatine phosphokinase elevation in patients treated with intravenous magnesium sulfate. Int J Gynecol Obstet 2003; 76: 257-266.
26. Smith P, Anthony J, Johanson R: Nifedipine in pregnancy. BJOG 2000; 107: 299-307.
27. van Geijn HP, Lenglet JE, Bolte AC:Nifedipine trials: effectiveness and safety aspects. BJOG 2005; 112 (Suppl. 1): 79-83.
28. Lamont R, van Eyck J:Tocolysis with nifedipine or beta--adrenergic agonist: a meta-analysis. Obst Gynecol 2002; 99: 518-519.
29. Vaast P, Dubreucq-Fossaert S, Houfflin-Debarge V, Provost-Helou N, Ducloy-Bouthors AS, Puech F, Subtil D: Acute pulmonary oedema during nicardipine therapy for premature labour. Report of five cases. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2004; 113: 98-99.
30. Jannet D, Abankwa A, Guyard B, Carbonne B, Marpeau L, Milliez J: Nicardipine versus salbutamol in the treatment of premature labor. A prospective randomized study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1997; 73: 11-16.
31. Bal L, Thierry S, Brocas E, Adam M, Van de Louw A, Tenaillon A:Pulmonary edema induced by calcium-channel blockade for tocolysis. Anesth Analg 2004; 99: 910-911.
32. Katz VL, Farmer RM:Controversies in tocolytic therapy. Clin Obstet Gynecol 1999; 42: 802-819.
33. Macones GA, Marder SJ, Clothier B, Stamilio DM:The controversy surrounding indomethacin for tocolysis. Am J Obstet Gynecol 2001; 184: 264-272.
34. Sawy RJ, Slater DM, Dennes WJ, Sulivan MHF, Bennett PR:The roles of the cyclo-oxygenase types one and types two in prostaglandin synthesis in human fetal membranes at term. Placenta 2000; 21: 54-57.
35. Sandruck JC, Grobman WA, Gerber SE:The effect of short--term indometacin therapy on amniotic fluid volume. Am J Obst Gynecol 2005; 192; 1443-1445.
36. Romero R, Sibai BM, Sanchez-Ramos L, Valenzuela GJ, Veille JC, Tabor B, Perry KG, Varner M, Goodwin TM, Lane R, Smith J, Shangold G, Creasy GW: An oxytocin receptor antagonist (atosiban) in the treatment of preterm labor: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial with tocolityc rescue. Am J Obstet Gynecol 2000; 182: 1173-1183.
37. O´Grady JP, Parker RK, Patel SS:Nitroglycerin for rapid tocolysis: development of a protocol and literature review. J Perinatol 2000; 20: 27-33.
38. Leszczyńska-Gorzelak B, Laskowska M, Marciniak B, Oleszczuk J:Nitric oxide for treatment of threatened preterm labor. Int J Gynecol Obstet 2001; 73: 201-206.
39. Ezra Y, Wade C, Rolbin SH, Farine D:Uterine tocolysis at cesarean breech delivery with epidural anaesthesia. J Reprod Med 2002; 47: 555-558.
40. Ngan Kee WD, Khaw KS, Ng FF: Comparison of phenylephrine infusion regimens for maintaining maternal blood pressure during spinal anaesthesia for cesarean section. Br J Anaesth 2004; 92: 469-474.
41. Park GE, Hauch MA, Curlin F, Datta S, Bader MA:The effects of varying volumes of crystalloid administration before cesarean delivery on maternal hemodynamics and colloid osmotic pressure. Anesth Analg 1996; 83: 299-303.
42. Rout CC, Akoojee SS, Rocke DA, Gouws E:Rapid administration of crystalloid preload does not decrease the incidence of hypotension after spinal anaesthesia for cesarean section. Br J Anaesth 1992; 68: 394-397.
