© Borgis - Medycyna Rodzinna 3/2010, s. 16-28
*Maciej Osiński
Zakażenia chlamydialne jako interdyscyplinarny problem kliniczny. Chlamydiozy w różnych dyscyplinach medycznych
Chlamydial infections – interdisciplinary clinical problem. diseases caused by Chlamydiae in different branches of medicine
Studenckie Koło Naukowe Dermatologii, Katedra i Klinika Dermatologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu
Kierownik Pracowni Chorób Przenoszonych Drogą Płciową: prof. dr hab. med. Ryszard Żaba
Summary
Diseases caused by Chlamydia are well-known in numerous branches of medicine. They are significant in ophthalmology, pulmonology, venereology, dermatology, gynecology and obstetrics, urology, andrology, rheumatology, nefrology, pediatrics, neonatology and cardiology. Chlamydial magnitude is still an object of research. Clamydia. psittaci causes psittacosis. Chlamydia trachomatis causes the largest amount of diseases from all chlamydial infections. In species Chlamydia trachomatis about 18 different serotypes occur. Serotypes A, Ba and C are factors causing trachoma. Serotypes: D – K causes oculogenital infections such as: NGU (nongonococcal urethritis), PGU – (postgonococcal urethritis), nongonococcal cervicitis, inclusion conjunctivitis, prostatitis, urethral stricture, epididymitis,urethral syndrome, vaginitis (extremely rarely), Bartholinitis, PID – pelvic inflammatory disease, endometritis, salpingitis, ovaritis (extremely rarely), Fitz-Hugh-Curtis syndrome, tubule – interstinal nephritis and uveitis syndrome, conjunctivitis, chlamydial pneumonia in infants, proctitis, arthiritis reactiva, Reiter's syndrome, endocarditis. Serotypes D-K (oculogenital) may cause infection of genital tract leading to, both male and female, infertility. It is very dangerous, due to fact, that these infections may be asymptomatic. Research reveals that many causes of so-called idiopathic infertility were connected to oculogenital Ch. trachomatis infection. Serotypes L1, L2, L2a, L3 cause LGV – lymphogranuloma venereum. Numerous diseases caused by different species of Chlamydia show us, why they are so highly important clinical and interdisciplinary problem.
Zakażenia chlamydialne w okulistyce
Chlamydie są przyczyną wielu schorzeń, z którymi spotykają się i diagnozują okuliści. Występuje wiele chorób oczu powodowanych przez te bakterie. (1).
Jaglica ( trachoma)
Epidemiologia
Schorzenie to z klinicznego punktu widzenia jest niezwykle ważne. Dane pokazują, iż choroba ta jest przyczyną największego odsetka przypadków ślepoty, której można było zapobiec. (2). Związane jest ono ze spojówkami i rogówką. Ta przewlekła choroba, szeroko występująca w basenie Morza Śródziemnego w czasach antycznych, a także przywleczona do Francji przez oddziały napoleońskie, po nieudanej wyprawie egipskiej pod koniec XVIII wieku, jest dziś rzadko spotykana w krajach rozwiniętych z powodu ciągłej poprawy higieny i standardu życia przez ponad ostatnie 100 lat. Niemniej szerzy się ona endemicznie: w Indiach, krajach Azji południowo-wschodniej, krajach Bliskiego Wschodu, centralnej Afryki oraz Ameryki Południowej. Obserwuje się także objawy u członków rodzimych plemion Ameryki Północnej. Na chorobę cierpi 500 mln osób, u 7 mln stanowią przyczynę utraty wzroku. Uważa się, iż występowanie jaglicy w danym społeczeństwie koresponduje z warunkami socjoekonomicznymi. Wyeliminowanie tej choroby w niektórych krajach świata wynikało nie ze środków zastosowanych przeciwko chlamydiom, lecz, jak się uważa, z powodu podniesienia jakości warunków życia. (3).
Patogeneza
Czynnikiem etiologicznym jaglicy występującej w czasach współczesnych, głównie endemicznie, są serotypy: A, B, Ba oraz C bakterii Ch. trachomatis, u plemion Ameryki Północnej odnajduje się najczęściej serotyp Ba. Choroba nie jest przenoszona płciowo. Człowiek jest jedynym rezerwuarem tego zarazka. Bakterie przenoszone są z osoby na osobę przez bezpośredni kontakt z wydalinami zakażonych spojówek. Ważnymi drogami zakażenia są także: skażone ubrania, ręczniki, a nawet muchy i komary żywiące się wydzieliną ze spojówek chorych. Wysokie zagęszczenie ludności, niski poziom higieny oraz brak bieżącej wody ułatwiają transmisję bakterii.
Okres wylęgania zwykle nie przekracza 1-3 tygodni, maksymalnie trwa 6 tygodni.
Na terenach, na których panuje endemicznie jaglica, schorzenie obejmuje 70-95% społeczeństwa, u 30-50% można stwierdzić objawy kliniczne. 10-20% ludzi przechodzi chorobę ciężko, a u połowy dochodzi do trwałej utraty wzroku. U niemowląt i noworodków stwierdza się zakażenie u 50%.
Wnikliwe badanie przypadków endemicznej jaglicy na Tajwanie wykazało, iż do zakażenia dochodzi głównie w wieku dziecięcym – poniżej 10 lat, w niektórych społecznościach – poniżej 2. roku życia; jakkolwiek bliznowacenie spojówki trwa aż do okresu dorosłości, nawet gdy obserwuje się wygasanie aktywnego zapalenia. Dzieci starsze i dorośli charakteryzują się złagodzeniem objawów oraz zmniejszoną liczbą zachorowań w tej grupie wiekowej. Ponadto należy podkreślić, iż główny rezerwuar zarazka stanowią dzieci ostro przechodzące infekcje. Jaglica jest chorobą rodzinną, przechodzącą z dziecka na dziecko przez osobisty kontakt. Karmiące się wysiękiem z oka muchy mogą przenosić bakterie. Czasami chorują dorośli; mogą oni także przenosić zarazki, zakażając dzieci, nie wykazując objawów klinicznych. (3).
Badanie. Badania wskazują, iż metoda DIF (direct immunofluorescence) jest szybsza i dokładniejsza niż techniki hodowli bakterii, jeśli chodzi o wykrywanie Ch. trachomatis. (4). Wykrycie tych bakterii w materiale pobranym ze spojówek chorych warunkuje długość trwania choroby i charakter jej objawów. (5).
Objawy kliniczne
Bakteria Ch. trachomatis, jak wskazuje jej nazwa, jest czynnikiem etiologicznym jaglicy ( trachoma) – przewlekłego zapalenia rogówki i spojówek. (3).
Początkowo objawami zakażenia mogą być: uczucie obcego ciała w oku i średnia produkcja gęstego śluzu bez objawów ogólnoustrojowych. Niespecyficzne pęcherzykowe zapalenie spojówek najpierw dotyka tarczki górnej ( tarsus superior) w górnej powiece. Można zauważyć naciek neutrofilami oraz makrofagami, a także możliwe jest pojawienie się przerostu rzęs, które skierowane w stronę gałki ocznej drażnią rogówkę, doprowadzając do jej owrzodzeń.
Skupiska limfocytów tworzą grudki (określane mianem „jagieł”), są to szarożółte wzniesienia mierzące w przekątnej 0,2-2 mm, pozbawione naczyń. Jeżeli nie dojdzie do nawrotu zakażenia, choroba przebiega podobnie do wtrętowego zapalania spojówek dorosłych. Następuje wytworzenie przeciwciał i kompletne wyleczenie bez żadnej terapii. W regionach o endemicznym charakterze występowania choroby nie da się zapobiec powtórnym zakażeniom chlamydiami i aktywne zapalenie rozwija się.
Wraz z rozwojem choroby możemy zauważyć postępujące bliznowacenie spojówki. Początkowo blizny przybierają charakter jasnych linii na tarczce górnej powieki; może jednak dojść w niektórych ciężkich przypadkach do bliznowacenia większych powierzchni spojówek.
Niektórzy badacze sugerują, iż odczyn grudkowy i narastające bliznowacenie są wynikiem wzmożonej reakcji komórek gospodarza na stymulację antygenową w czasie przewlekłej reinfekcji chlamydialnej. Choroba przenosi się wkrótce na gałkową część spojówki. Rozpoczyna się infekcją górnej powierzchni gałki ocznej z zapalnym naciekiem nabłonkowym ( punctate keratitis) prowadzącą do zwłóknienia, martwicy i neowaskularyzacji błony śluzowej.
Ślepota występuje u dorosłych, spowodowana jest zniekształceniem powiek połączonym z wtórnym zakażeniem bakteryjnym. W przebiegu choroby zajmującej tarczkę powieki dochodzi do wywrócenia do wewnątrz powiek ( entropion) oraz rzęs ( trichiasis). Nieprawidłowo ułożone rzęsy powodują powstawanie owrzodzeń na powierzchni, często zakażonej przez bakterie: Hemophilus spp., oraz Moraxella spp., będącymi niezmiernie rozpowszechnionymi patogenami bakteryjnymi w endemicznych rejonach występowania choroby. Powtarzające się uszkodzenia rogówki oraz następujące bliznowacenie powierzchni śluzowych, a także nakładające się zakażenia bakteryjne, doprowadzają do ubytków w widzeniu. Sytuacja chorego pogarsza się, kiedy przewód łzowy włóknieje i dochodzi do jego okluzji, doprowadzając do zespołu „suchego oka”. Ślepota rzadko występuje przed 30. rokiem życia, nawet w rejonach o endemicznym występowaniu jaglicy. Bliznowacenie spojówki oraz rogówki trwać może nawet 20-40 lat.
Diagnoza
W 1962 r. WHO opublikowało kryteria diagnozy jaglicy. (2). Można postawić diagnozę, gdy co najmniej dwa z niżej podanych objawów zauważa się u pacjenta: pęcherzyki limfatyczne na górnej tarczce, typowe bliznowacenie spojówkowe, powierzchniowe zapalenie rogówki, pęcherzyki, grudki na brzegu powiek lub ich następstwa, „dołki” Herberta. Wczesne stadia choroby wymagają laboratoryjnego potwierdzenia. Do rozpoznania używa się także metod biologii molekularnej; badania porównujące bezpośrednią immunofluorescencję (DIF) z konwencjonalnymi metodami hodowli komórkowej wykazały 100% czułość i 97,5% specyficzność. (4).
W 1936 r. MacCallan wyróżnił 4 okresy choroby:
I okres – wczesny; występują zmiany wczesne, niedojrzałe grudki, obecny stan zapalny;
II okres – zaawansowany; brak bliznowacenia spojówek, pojawiają się grudki (naznaczone zmianami martwiczymi), zmiany przerostowe, tudzież rozlane naciekowe;
III okres – spojówka bliznowacieje, objawy zapalenia spojówek, jak w dwóch wyżej wymienionych;
IV okres – bliznowacenie spojówek bez toczącego się procesu zapalnego. (6).
Diagnostyka różnicowa
Rozpoznanie jaglicy w późniejszym okresie choroby nie przysparza problemów. Wczesne stadia choroby nasuwają przypuszczenia takie jak niespecyficzne pęcherzowe zapalenie spojówek, będące wynikiem ekspozycji na czynniki szkodliwe i drażniące (np. kosmetyki, leki), alergiczne zapalenie spojówek i rogówki ( allergic keratoconjuctivitis), bakteryjne zapalenie spojówek, a nawet zespół Parinauda i wiele innych schorzeń. Charakterystyczne dla jaglicy jest jej endemiczne występowanie.
Leczenie
W regionach endemicznych występują wielkie problemy z wykorzenieniem choroby z populacji, ponieważ nie można przerwać cyklu wtórnego zakażania, reinfekcji. Jaglica jest chorobą, towarzyszącą nędzy ludzkiej. Ubogie warunki higieniczne są silnym czynnikiem ryzyka. W krajach trzeciego świata stosuje się masowe leczenie koncentrujące się głównie na stosowaniu miejscowych leków oftalmologicznych (maść z erytromycyną lub tetracykliną). Poza leczeniem miejscowym stosuje się intensywną antybiotykoterapię ogólną (trwające 3 tygodnie podawanie tetracyklin, makrolidów). Wykazano ponadto skuteczność sulfonamidów. Badania prowadzone przez Institute of Ophtalmology w Londynie dowiodły skuteczności 1% rifampicyny oraz 1% chloramfenikolu. (7).
Próby kliniczne opracowania szczepionki na razie nie udały się. (8, 9, 10). Szczepionki poliwalentne, wykorzystujące wiele antygenów, powodowały przejściową odporność lub też przechodzenie łagodniejszej postaci choroby. Na dodatek stwierdzono, iż u pacjentów zaszczepionych może wystąpić ostrzejsze zapalenie, prawdopodobnie za przyczyną zwiększonej wrażliwości.
Wtrętowe zapalenie spojówek ( Inclusion conjunctivitis)
Wtrętowe zapalenie spojówek dorosłych, powstające w następstwie zakażeń układu moczowo-płciowego, określane jest od czasów Lindnera jako paratrachoma. W przebiegu zakażenia da się zauważyć stadia podobne do jaglicy, jednak spowodowane jest ono przez serotypy odpowiedzialne za zakażenia genitalne D – K, a nie przez serotypy A, Ba, C – typowe dla jaglicy. Okres wylęgania wynosi od kilku dni do kilku tygodni. Spowodowane jest przez kontakty oralno-genitalne, lub bierne przedostanie się czynników chorobotwórczych w okolice oczu (zastanawiano się, czy można zarazić się tą chorobą, np. w czasie kąpieli w basenie). Conjunctivitis zazwyczaj towarzyszy innym chorobom genitalnym (zapalnie szyjki macicy, zapalenie cewki moczowej), które można odnaleźć u pacjenta, lub u jego partnera seksualnego. Jakkolwiek choroba jest rozpowszechniona na całym świecie, to problemy z odpowiednią dokumentacją często uniemożliwiają dokładniejsze scharakteryzowanie jej epidemiologii. (11).
Najczęściej schorzenie jest wynikiem autoinfekcji, a jej objawy (łzawienie, photofobia, mierny obrzęk powiek, przekrwienie spojówek) mają charakter podostry. Reperkusją schorzenia mogą być owrzodzenia i łuszczka rogówki. Ważną rolę w diagnostyce odgrywa fakt, iż w czasie choroby we łzach pacjentów występują immunolobuliny IgA oraz IgG, dzięki którym można ją wykryć nawet w przypadku wyników negatywnych uzyskanych w badaniach bezpośrednich.
Leczenie. Bardzo skuteczna jest dokscyklina (doustnie 100 mg 2 x dziennie przez 7 dni), (12) azytromycyna (1 g jednorazowo), erytromycyna (500 mg doustnie, 4 x dziennie przez 7 dni), klarytromycyna (doustnie 250 mg 2 x dziennie, lub 500 mg 1 x dziennie przez 7 dni), roksytromycyna (doustnie 150 mg 2 x dziennie przez 7 dni), ofloksacyna (doustnie 400 mg 1 x dziennie przez 7 dni). (6).
Zakażenia chlamydialne w pulmonologii i otolaryngologii
Ornitoza (papuzica, psittacosis)
Ornitoza należy do grupy chorób płuc związanych z kontaktem z ptakami; z ekspozycją na ich pióra i odchody. Zaliczyć możemy do nich także takie choroby jak: histoplazmoza (zakażenie grzybicze), kryptokokoza (zakażenia grzybicze) i inne.
Ornitozą nazywamy wszystkie zakażenia bakterią Ch. psittaci, natomiast papuzicą tylko te związane z kontaktem z zakażonymi papugami różnych gatunków. (5).
Epidemiologia
Ornitoza jest zoonozą związaną z ekspozycją na zainfekowane ptaki. Większość odnotowywanych zachorowań powstaje w wyniku kontaktu z egzotycznymi, importowanymi zwierzętami, lub występują one u ludzi mających zawodowo kontakt z drobiem. Badania wykazują, iż najwięcej zarażeń powodował kontakt z indykami (USA) lub kaczkami (Europa wschodnia). (41).
Zakażeniom Ch. psittaci u ptaków sprzyja ich stłoczenie, mające miejsce chociażby podczas przewożenia czy stłoczenia zwierząt. W USA postanowiono przeciwdziałać szerzeniu się chorobom przenoszonym przez ptaki, poddając je zaraz po rozładunku kwarantannie. Niestety, jak się okazuje nie jest ona czynnikiem ograniczającym rozprzestrzenianie się chlamydii. (41).
Bakteria u ptaków zasiedla przewód pokarmowy, wywołując: zapalenie stawów, zapalenie płuc, niepłodności, zapalenie jelit, zapalenie spojówek czy encephalomyelitis. Choroba może przenosić się na małe ssaki. (5). Wyizolowane szczepy z tych zwierząt nie stanowią wielkiego zagrożenia dla człowieka.
Człowiek zakaża się poprzez wdychanie zainfekowanych kropelek, czy też cząstek kurzu. Zauważono także zakażenia pomiędzy ludźmi. (41).
Najbardziej niebezpieczne są szczepy pochodzące od zainfekowanych ptaków oraz ludzi. Zakażenie z innych źródeł jest mniej niebezpieczne.
Patogeneza
Po wniknięciu do nosogardzieli, bakterie zaczynają pasożytować wewnątrz fagocytów. Dalej, drogą krwi przedostają się do płuc i innych narządów lub układów: wątroby, śledziony, układu kostnego, ośrodkowego układu nerwowego, dając przy tym odpowiednie objawy. (42).
Objawy kliniczne
Przypominają nietypowe zapalenia płuc spowodowane przez takie czynniki, jak mikoplazmy, gorączka Q ( pneumorickettsiosis), grypa i inne wirusowe choroby, a także grzybice: kokcydioidomikoza, czy też histoplazmoza.
Okres wylęgania wynosi 7-14 dni, przy transmisji większej ilości drobnoustrojów może być krótszy.
Choroba ma charakter dwufazowy. Pierwsza, obligatoryjna, wstępna faza i druga objawiająca się zapaleniem płuc. Dla pierwszej fazy charakterystyczne są niespecyficzne objawy: gorączka, dreszcze, bóle głowy, mialgia, światłowstręt, czy też ból gardła. Gorączka osiągać może nawet 40,6°C. Światłowstręt, ból głowy oraz mialgia mięśni karku wskazują na zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, które można wykluczyć, badając płyn mózgowo-rdzeniowy. Pacjenci skarżą się także na dolegliwości związane z przewodem pokarmowym (wymioty, nudności, ból brzucha, wzdęcia). (42).
Podczas badania, chory zgłasza gorączkę i tachykardię. Często można zauważyć względną bradykardię jak w durze brzusznym, brucelozie, legionellozie. Jak w każdym atypowym zapaleniu płuc, opukiwanie płuc może nie wystarczyć do postawienia diagnozy, dlatego należy zawsze wykonywać zdjęcia RTG. U 10-70% pacjentów wykrywa się splenomegalię, a u 25% zauważyć można jasne wykwity plamiste (plamy Hordera) występujące w czasie pierwszej fazy. Plamy Hordera umiejscowione na skórze klatki piersiowej przypominają różowe plamy występujące w durze brzusznym. Rzadkim powikłaniem choroby jest infekcyjne zapalenie wsierdzia. Czynniki chorobotwórcze atakują zniekształcone, i uszkodzone zastawki serca lewego. Leczenie polega na interwencji chirurgicznej (ablacja). (42).
Diagnostyka laboratoryjna
Rutynowa diagnostyka nie pozwala na odróżnienie ornitozy od innych atypowych zapaleń płuc. Występuje limfocytoza. Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego nie wykazuje nieprawidłowości. Badanie RTG płuc również wskazuje na atypowe zapalenie płuc. (5).
Rozpoznanie
Rozpoznanie wymaga wyizolowania bakterii z organizmu lub wskazania znacznego wzrostu przeciwciał w surowicy krwi. Ch. psittaci występuje we krwi podczas pierwszej fazy choroby, podczas drugiej (płucnej) zarówno we krwi, jak i w plwocinie.
Bakterie hoduje się w żywych organizmach doświadczalnych, stosuje się myszy oraz embriony kurcząt (wszczepia się bakterie do woreczka żółtkowego). Techniki te nie są szeroko dostępne, więc stosuje się przede wszystkim badania serologiczne, które powinny być wykonywane w czasie ostrej fazy choroby oraz w czasie fazy zdrowienia. Ch. psittaci oraz Ch. trachomatis (serotypy L1, L2, L3 – wywołujące ziarnicę weneryczną pachwin) wykazują podobieństwo antygenowe. Odpowiedź jest związana z układem dopełniacza. Fałszywe, zawyżone wyniki występują w gorączce Q oraz brucelozie. (5).
Leczenie
Lekiem z wyboru jest tetracyklina. C. psittaci mogą być także wrażliwe na: erytromycynę oraz na chloramfenikol; stosowane jako leki „drugiego rzutu”.
Bez leczenia objawy płucne utrzymują się do dwóch tygodni. Tetracyklina skraca proces leczenia nawet o 7 dni. Zdarzają się jednak przypadki, trwające przez kilka tygodni; należy wtedy doustną tetracyklinę stosować przez cały okres choroby. (42).
Rokowania w ornitozie są dobre, zazwyczaj dochodzi do całkowitego wyleczenia.
Zakażenia chlamydialne w wenerologii
Ziarnica weneryczna pachwin (LGV – lymhogranuloma venereum)
Ziarnica weneryczna pachwin jest chorobą przenoszoną drogą płciową; nazywaną kiedyś chorobą Duranda-Nicolas-Fevre'a, lub dymienicą (Bubo) tropikalną; opisano ją po raz pierwszy około 170 lat temu; wyizolowanie czynnika etiologicznego choroby nastąpiło dopiero w 1940 roku. Okazała się nim być bakteria – Chlamydia trachomatis. Schorzenie powodują serotypy L1, L2, L2a, L3; (13, 14) wykazują one wiele różnic w stosunku do innych serotypów: namnażają się szybciej, są bardziej zjadliwe, a także kolonizują komórki układu limfatycznego. (14).
Epidemiologia
Przypadki zakażeń zdarzają się na całym świecie, jakkolwiek najwięcej odnotowuje się ich w tropikalnych i subtropikalnych regionach Azji, Afryki, Ameryki Południowej oraz Środkowej. W związku z przemieszczaniem się ludzi dochodzi sporadycznie do zawleczenia choroby w inne regiony świata. W USA stwierdza się mało przypadków, obserwuje się je zazwyczaj wśród ludności o niskim statusie socjoekonomicznym w regionie południowo-wschodnim. LGV szerzy się drogą kontaktów płciowych, choć zaobserwowano także inne drogi zakażenia (przez zainfekowany materiał – np. chusteczki higieniczne). Objawy kliniczne są częściej znajdowane u mężczyzn. (14).
Objawy kliniczne
Okres wylęgania choroby wynosi od 3 dni do 3 tygodni; w przebiegu choroby możemy wyróżnić 3 etapy. (14).
I okres
Zmiana pierwotna występuje po 3 dniach do 3 tygodni po ekspozycji; jest to zazwyczaj mały niebolesny pęcherzyk, guzek lub grudka umiejscowiona najczęściej w obrębie zewnętrznych narządów płciowych, szyjki macicy, pochwy, a także w okolicach odbytu i jamy ustnej. Niezależnie od leczenia, pierwotna zmiana goi się bez pozostawienia śladów w ciągu kilku dni. U niektórych chorych już w tym okresie zauważyć można zapalenie cewki moczowej ( urethritis) lub zapalenie szyjki macicy ( cervicitis). Zmiana pierwotna jest rozpoznawana najczęściej retrospektywnie u pacjentów, u których wystąpiło zapalenie węzłów chłonnych. (14).
II okres
Po pierwotnej infekcji, bakterie przechodzą do naczyń limfatycznych i ulegają rozsianiu. Docierają do węzłów chłonnych, powodując po okresie 1-4 tygodni od ustąpienia zmiany pierwotnej, zapalenie węzłów chłonnych. Dochodzi do zazwyczaj jednostronnego lub rzadziej bilateralnego powiększenia pachwinowych węzłów chłonnych. Tworzą one stopniowo pakiety (tzw. bubo) nieprzesuwalne względem skóry, która staje się zaczerwieniona i obrzęknięta. Powiększające się węzły pachwinowe są przyczyną wielkiego bólu który może nawet uniemożliwić chodzenie. Dochodzą także objawy ogólne tj.: gorączka, dreszcze, ból głowy, mialgia, artralgia, ogólne złe samopoczucie. W 1/3 przypadków obrzmiałe węzły poniżej i powyżej więzadła pachwinowego tworzą tzw. „ groove sign ” (z ang. dosłownie „objaw rowka”). Powiększone węzły chłonne po kilku lub kilkunastu dniach ulegają rozmiękczeniu i zmniejszeniu; rozpadają się pakiety. Tworzą się przetoki, gromadząca się wydzielina ropna ulega ewakuacji, dzięki czemu ustępują objawy bólowe.
Inne węzły chłonne też mogą być zainfekowane – węzły chłonne udowe, biodrowe. U kobiet zmiana pierwotna lokalizuje się w obrębie szyjki macicy, więc zajęciu ulegają częściej węzły chłonne miednicy mniejszej położone głębiej: biodrowe, okołoodbytnicze, czy też krzyżowo-lędźwiowe. Stąd bóle tych węzłów mylone nierzadko są z chorobami przydatków, lub z zapaleniem wyrostka robaczkowego. (14).
U kobiet i homoseksualistów dochodzi do wykształcenia się w tym okresie zespołu odbytniczo-odbytowego ( anorectal syndrome). Może się on wykształcić w wyniku zakażenia: wtórnego (wydzielina z zakażonej pochwy spływająca do odbytu) lub też pierwotnego (hetero- lub homoseksualne analne kontakty płciowe). Dochodzi do zapalenia odbytnicy ( proctitis), później infekcja przechodzi w górę przewodu pokarmowego, powodując owrzodzenia śluzówki okrężnicy ( proctocolitis). Charakterystyczne dla tego zespołu są: śluzowo-ropna wydzielina z odbytu, spazmatyczne skurcze zwieracza odbytu ( tenesmus), biegunka, ból podbrzusza, ogólne złe samopoczucie oraz podwyższona ciepłota ciała. (14).
III okres
Ostatni etap choroby wiąże się z powikłaniami, jakie występują u chorych nieleczonych. Można je podzielić na wczesne i późne. Do pierwszych zaliczać należy: infekcje współistniejące ( superinfection), ropnie okołoodbytnicze ( perirectal abscess). Powikłania późne to: zwężenie cewki moczowej i odbytnicy, zaparcia czy komplikacje tak ciężkie, jak przetoki: odbytniczo-pochwowa, odbytniczo-skórna, odbytniczo-pęcherzowa. Może dojść nawet do perforacji jelita grubego i następczego zapalenia otrzewnej. Rzadziej – na skutek zablokowania naczyń chłonnych i włóknienia – może dochodzić do słowacizny narządów moczowo-płciowych ( elephantiasis genitalis), która dotyczy członka u mężczyzn i sromu u kobiet, u tych ostatnich mogą pojawiać się bolesne owrzodzenia. (6).
Rozpoznanie
Ziarnica weneryczna pachwin jest chorobą niewystępującą często. Należy ją różnicować z takimi jednostkami chorobowymi jak: limfadenopatia pachwinowa, wrzodziejące zmiany umiejscowione na narządach płciowych, ropnie okołoodbytowe oraz przetoki. Bardzo ważne jest, by badanie podmiotowe dostarczyło informację, czy pacjent przebywał w regionach o endemicznym występowaniu choroby. Niegdysiejsze śródskórne metody badania obecności chlamydii okazały się nieefektywne, obecnie nie używa się ich. Badania laboratoryjne obejmują mikroskopową diagnostykę ropnych wydzielin pochodzących z zainfekowanych węzłów chłonnych, pobieranie wymazów z odbytu, cewki moczowej, szyjki macicy. Niezwykle ważnymi metodami diagnostycznymi są metody serologiczne – Micro-IF (MIF) oraz CFT. (5).
Leczenie
Stosuje się antybiotyki: erytromycynę (doustnie 100 mg x dzień, przez 3 tyg.) oraz doksycyklinę (doustnie 500 mg 4 x dziennie przez taki sam czas). Różne warianty powikłań choroby wymuszają dłuższą antybiotykoterapię lub nawet jej powtarzanie (w przypadku zmian w przewodzie pokarmowym).
Nierzeżączkowe zapalenie cewki moczowej (NGU – nongonoccal urethritis)
Epidemiologia
Serotypy D-K, (szczepy okulogenitalne) Ch. trachomatis są odpowiedzialne, wg różnych badań, za 40-50% przypadków NGU. (15).
Ch. trachomatis jest głównym czynnikiem etiologicznym nierzeżączkowego i porzeżączkowego zapalenia cewki moczowej oraz zapalenia najądrzy. NGU jest niezmiernie powszechną chorobą przenoszoną drogą płciową. U mężczyzn w Wielkiej Brytanii stwierdzono trzy razy częstsze występowanie NGU niż rzeżączki. Zauważono także, iż, o ile rzeżączka występuje częściej u mężczyzn homoseksualnych, (3, 16) u ludzi czarnoskórych i osób o niższym statusie socjoekonomicznym, tak chlamydialne zapalenie cewki moczowej diagnozowane było częściej u mężczyzn heteroseksualnych, u ludzi białoskórych oraz u osób o wyższym statusie socjoekonomicznym. (2).
Statystycznie u 25-60% heteroseksualnych mężczyzn z NGU zaobserwowano obecność bakterii. Bardzo rzadko wykrywa się obecność bakterii u osób nie wykazujących objawów choroby. Chlamydialne NGU powoduje wysoką zakaźność wśród zainfekowanych mężczyzn.
Poziom wiedzy personelu medycznego poradni medycyny ogólnej, w tym pielęgniarek, ma decydujące znaczenie w redukcji występowania chorób o etiologii chlamydialnej, ponieważ jest to pierwsze miejsce, gdzie trafiają pacjenci. (17, 18).
Objawy kliniczne
Objawy choroby mogą być zgodne z objawami występującymi w rzeżączkowym zapaleniu cewki moczowej (GU – gonococcal urethritis): dysuria (świąd, pieczenie, ból w tracie oddawania moczu), wzmożona częstość oddawania moczu, wyciek z cewki. NGU rozpoczyna się zazwyczaj pojawieniem się skąpej, wodnistej, białej, śluzowej, wydzieliny pojawiającej się niekiedy tylko przy zdejmowaniu skóry z żołędzi. Często zdarzają się przypadki, w których wydzielina ma charakter ropny, a u 29% pojawia się ona tylko we wczesnych godzinach porannych (objaw kropli rosy porannej). Ponadto może pojawić się drażliwość, powiększenie gruczołu krokowego, czy też niezbyt silne bóle w podbrzuszu, a także bóle jąder. (24).
U sporego odsetka chorych NGU może przebiegać bezobjawowo. (23).
Partnerki seksualne chorujących mężczyzn zapadają na uporczywe, czy też ostre zapalenie pęcherza moczowego. (13).
Rozpoznanie
Diagnoza NGU winna być poprzedzona znalezieniem znacznego odsetka granulocytów w preparacie sporządzonym z wydzieliny lub ze świeżo pobranej próbki moczu. Następnie należy przeprowadzić diagnostykę mikrobiologiczną – barwienie Grama i hodowlę. Identyfikacja Gram-ujemnych dwoinek pośród leukocytów wielojądrzastych koreluje w 98% z dodatnimi wynikami hodowli. Niemożność znalezienia dwoinek w polu widzenia sugeruje NGU. (19). Gdy wykluczona zostanie infekcja gonokokowa, należy w barwionych metodą Grama wymazach z cewki moczowej stwierdzić ok. 4-5 granulocytów w polu widzenia oraz ok. 10-20 w osadzie pierwszego strumienia moczu przy powiększeniu 1000x.
Ustalenie przyczyny NGU jako rezultat zakażenia Ch. trachomatis wymaga diagnostyki cytologicznej, badań molekularnych, czy też izolacji Chlamydii lub też testów serologicznych. (20).
Okres wylęgania nierzeżączkowego zapalenia cewki moczowej wynosi od 7-21 dni, czyli trwa dłużej niż w przypadku rzeżączki (około 2-6 dni). Zauważono dużą rozbieżność tego czasu (od 3 dni do 5,5 miesiąca).
Leczenie
Powinno podawać się tetracyklinę 250-500 mg 4 x dziennie w okresie 1 do 3 tygodni. Dawka 500 mg x 4 dziennie stosowana przez 4 dni powoduje także eradykację Neisseria gonorrhoeae. W przypadku przeciwwskazań używania tetracykliny, należy podawać erytromycynę lub sulfatiazol przez 14 dni.
Partnerzy seksualni pacjenta także powinni być poddani leczeniu.
Jeśli objawy utrzymują się, należy zastanowić się, czy wszyscy partnerzy seksualni pacjenta są leczeni właściwie. U 70% kobiet – partnerek seksualnych mężczyzn cierpiących na NGU – dochodzi do zakażenia szyjki macicy i opóźnienie leczenia może prowadzić do reinfekcji. Możliwe jest także, iż NGU jest wynikiem innych czynników etiologicznych, np. Trichomonas vaginalis. (11).
Porzeżączkowe zapalenie cewki moczowej (PGU – Postgonococcal urethritis)
Choroba spowodowana serotypami D-K (szczepy okulogenitalne).
Mężczyźni cierpiący na GU w 20-30% są zakażeni Ch. trachomatis. PGU należy rozważać u pacjentów z objawami zapalenia zapalenia cewki moczowej, mimo długiego leczenia rzeżączki lub po krótkim okresie braku objawów. W PGU chlamydie występują w wyższym odsetku niż w NGU. Z powodu częstego występowania jednoczesnego zakażenia gonokokowego oraz chlamydialnego WHO wprowadziło nowe schematy leczenia GU, będące skuteczne także wobec Ch. trachomatis. (22).
Zakażenia chlamydialne w urologii
Zwężenie cewki moczowej ( urethral stricture)
Choroba spowodowana serotypami D-K, (szczepy okulogenitalne).
Trwałe zwężenie cewki moczowej w wyniku przebytego NGU występuje rzadko, lecz nieporównywalnie częściej niż w wyniku przebytej rzeżączki. Przebieg NGU jest długi, uporczywy, przewlekły, z okresami remisji i nawrotów, jak również nieprawidłowe leczenie stanowią czynniki predestynujące do wystąpienia objawów schorzenia. (15).
Zapalenie stercza ( prostatitis)
Zapalenie gruczołu krokowego jest wielce powszechnym, idiopatycznym schorzeniem urologicznym, doświadczanym przez 50% mężczyzn w którymś momencie życia. (15).
Rozpoznanie
Występuje wiele typów prostatitis. Diagnostyka polega na badaniach: cytologicznym oraz bakteriologicznym moczu pobranego w odpowiedni sposób, zgodnie z metodą Mearesa i Stamey'a (metoda frakcjonowanego pobierania moczu do badań umożliwiająca dokładniejsze zbadanie flory bakteryjnej odpowiedniego odcinka układu moczowego). (5).
Bakteryjne zapalenie gruczołu krokowego zarówno ostre, jak i przewlekłe jest spowodowane głównie bakteriami z rodziny Enterobacteriaceae zwłaszcza Escherichia coli, a także Pseudomonas aeruginosa.Oba powyższe schorzenia dają dodatnie wyniki badań laboratoryjnych: bakteriologicznego i cytologicznego; prostatodynia – związana najczęściej ze stresem bolesność gruczołu krokowego, powstała bez przyczyn organicznych – daje wyniki ujemne tych badań. (19).
Niebakteryjne zapalenie gruczołu krokowego – NBP – najczęstsza postać, występuje u 40-60%, niedająca pozytywnej hodowli na podłożach tradycyjnych. Jego czynnikiem etiologicznym jest Ch. trachomatis (serotypy D-K). Podczas schorzenia pojawiają się trzy charakterystyczne objawy: różnie umiejscowiony, promieniujący ból; objawy dyzuretyczne; zaburzenia funkcji seksualnych. Może dodatkowo wystąpić hematuria (obecność krwi w moczu), a także hematospermia (krew w nasieniu). Badanie przedmiotowe ujawnia delikatne powiększenie stercza, a w wydzielinie z gruczołu krokowego objętego infekcją chlamydialną widoczna jest krew. W nasieniu chlamydie znajdywane są częściej niż w EPS (Expressed prostatic secretion – wydzielina stercza pozyskana po masażu gruczołu krokowego). W EPS, a czasem również w nasieniu, widoczne są markery stanu zapalnego: więcej granulocytów w polu widzenia, wzrost aktywności elastazy granulocytarnej. Wykryto chlamydie w materiale pobranym ze stercza zajętego NBP. Badania serologiczne ukazywały obecność przeciwciał antychlamydialnych zarówno w surowicy, nasieniu, jak i w EPS. Miejscowy proces zapalny stercza powoduje wzrost przeciwciał swoistych IgA w EPS przy niskim ich poziomie w surowicy. Chlamydie w warunkach eksperymentalnych namnażają się bez problemów w komórkach gruczołowych stercza, zachowując wszystkie fazy cyklu. (20).
Zakażenia chlamydialne w andrologii
Niepłodność męska ( sterilitas, male infertility)
W porównaniu do ilości danych zgromadzonych na temat niepłodności żeńskiej indukowanej infekcjami chlamydialnymi, wiedza o męskiej niepłodności nabytej w ten sposób wydaje się być mniejsza. (21).
Wpływ chlamydii na występowanie tej jednostki chorobowej, jak i epididymitis jest wciąż kontrowersyjny. Korelacje stanu zapalnego układu moczowo-płciowego ze stanem bezpłodności zauważono już wcześniej. U młodych mężczyzn „idiopatyczne” zapalenie najądrzy jest zazwyczaj powodowane przez Ch. trachomatis. (21).
Następstwem chlamydialnego zapalenia najądrzy może być niedrożność kanalików wyprowadzających, co jest czynnikiem predestynującym do wystąpienia bezpłodności. W przebiegu zapalenia zmniejsza się ilość produkowanych plemników. Zakażenie obecne w pęcherzykach nasiennych oraz w sterczu powoduje zwiększoną produkcję śluzu i zmianę pH, co niekorzystnie wpływa na ruchliwość gamet. Stan zapalny w narządach układu płciowego przyczynia się do powstania leukospermii. (13).
Kolejnym ważnym czynnikiem jest fakt, iż chlamydie, w niewyjaśniony dotąd sposób, mogą powodować pojawienie się autoprzeciwciał przeciwplemnikowych. Stwierdzono także występowanie nieprawidłowej formy plemników (zjawisko Jerk Phenomenom). Badania wykazały, że chlamydie mogą przyczepiać się do powierzchni plemników i w ten sposób być transmitowane do innych osobników drogą seksualną lub przez inseminację. Jest to powód, dlaczego dawcy spermy powinni być diagnozowani w kierunku chlamydiozy. (43).
Rola Ch. trachomatis jako czynnika sprawczego niepłodności męskiej jest wciąż dyskutowana. Bakteria mogłaby powodować dużo problemów z racji wywoływania zapalenia cewki moczowej oraz zapalenia najądrzy. Badania, w których indukowano zapalenia najądrzy oraz cewki moczowej u małp i u szczurów pokazało, iż w obrazie histopatologicznym dochodzi do zmian niepodobnych do tych, jakie są wywoływane przez inne bakterie. W ostrym zapaleniu najądrzy dostrzeżono uszkodzenie kanalików, a także komórek nabłonka plemnikotwórczego. (1). Dlatego uważa się, iż wprowadzenie szczepionki wydaje się być konieczne i należy zwiększyć wysiłki do tego prowadzące. Dzięki temu kobiety i mężczyźni uzyskaliby ochronę przed jednym z czynników mogących powodować niepłodność. (22).
Badacze z Sheffield porównali jakość nasienia mężczyzn, u których znaleziono i nie znaleziono markerów infekcji chlamydialnej. Wykazano brak różnic w ruchliwości plemników. Stwierdzono, iż nasienie mężczyzn zainfekowanych miało większą objętość (nie jest wykluczone, że jest to wynikiem błędu metodologicznego). Zauważono wzrost liczby leukocytów (w tym przypadki leukospermii). (23). Najnowsze badania eksperymentalne wykazały, iż infekcja Ch. trachomatis może powodować apoptozę plemników w ludzkim nasieniu. (24).
Niezwykle trudne okazuje się wyizolowanie Chlamydii z nasienia, dlatego też stosuje się skuteczniejsze i nowocześniejsze metody – PCR, EIA, sonda genetyczna i inne. (25). Niewielu badaczy dowiodło ścisłej korelacji niepłodności z infekcją chlamydialną. Duże nadzieje wiązane są z badaniem serologicznym nasienia, którego wartość diagnostyczna jest podważana w chwili obecnej. (5).
Zapalenie najądrzy ( epididymitis)
Czynnikiem etiologicznym są, w jak wyżej opisanych chorobach, szczepy okulogenitalne.
U 1-3% zainfekowanych Ch. trachomatis dochodzi do wystąpienia objawów ostrego zapalenia najądrzy. (22).
Objawy kliniczne
Zapalenie ma zazwyczaj jednostronny charakter, choć zdarzają się infekcje obustronne. Występuje ostry ból (należy różnicować np. z LGV), silny ból zlokalizowany w podbrzuszu, ogólne rozbicie, a także podwyższona ciepłota ciała. Najądrze jest obrzęknięte i bolesne. Epididymitis powodują także bakterie z rodziny Enterobacteriaceae i Pseudomonas aeruginosa powodujące większość infekcji u mężczyzn starszych. (22).
Choroba może stanowić predylekcję do bezpłodności powodowanej niedrożnością kanalików wyprowadzających nasienie, jaka może mieć miejsce po przebytym zapaleniu najądrzy.
Zakażenia chlamydialne w ginekologii
U aktywnych seksualnie kobiet Ch. trachomatis jest najczęstszym patogenem przenoszonym drogą płciową. Infekcja niezmiernie często jest nierozpoznawana, ponieważ przebiega skąpo- lub bezobjawowo. (21).
Szczepy okulogenitalne (serotypy D-K) mogą być obecne w wielu okolicach ciała kobiety. Najczęstszym miejscem występowania bakterii jest szyjka macicy, choć odnajdujemy je również w innych narządach i okolicach: w cewce moczowej, w górnych drogach rodnych, a nawet w jamie otrzewnej.
Zakażenia dolnych dróg rodnych
Nierzeżączkowe zapalenie szyjki macicy ( Nongonococcal cervicitis)
Czynnikiem etiologicznym są szczepy okulogenitalne.
Zapalenie szyjki macicy jest najczęstszym objawem klinicznym zakażeń chlamydialnych u kobiet. Infekcja często ma charakter endocervicitis ze względu na powinowactwo drobnoustroju do nabłonka walcowatego. (26). Ponadto objawy bywają niecharakterystyczne. W 1959 roku Jones wraz ze współpracownikami wyizolował Ch. trachomatis z szyjki macicy, wiele późniejszych badań potwierdziło to odkrycie. (27).
Chlamydialne cervicitis może przebiegać bezobjawowo lub z całą gamą różnych objawów. Zainfekowana szyjka pozwala na szerzenie się zakażenia drogą wstępującą, przekazanie bakterii noworodkom lub na transmisję patogenu drogą kontaktów płciowych. Dlatego schorzenie odgrywa istotną rolę w epidemiologii zakażeń szczepami okulogenitalnymi. Wyizolowanie organizmu z szyjki macicy kobiety bezobjawowej nie oznacza, że organizmy te nie są chorobotwórcze, lecz pokazuje, iż infekcja może utrzymywać się miesiącami, przynajmniej na poziomie komórkowym. Zauważono, iż kontakty seksualne z partnerami z NGU powodują wzrost udanych prób wyizolowania bakterii z szyjki macicy.
Rozpoznanie
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Kalwij S, Macintosh M, Baraitser P: Screening and treatment of Chlamydia trachomatis infections. BMJ 2010; 340: 1915. 2. Pal S, Peterson EM, de la Maza LM: Vaccination with the Chlamydia trachomatis Major Outer Membrane Protein Can Elicit an Immune Response as Protective as That Resulting from Inoculation with Live Bacteria, Infect Immun 2005; 73: 8153-60. 3. Burton MJ, Mabey DC: The global burden of trachoma: a review. PLoS Negl Trop Dis 2009; 3: 460. 4. Potts MJ et al.: Rapid diagnosis of Chlamydia trachomatis infection in patients attending an ophthalmic casualty department. Br J Ophthalmol 1986; 70: 677-680. 5. Barnes RC: Laboratory Diagnosis of Human Chlamydial Infections. Clin Microbiol Rev 1989; 2: 119-136. 6. Zdrodowska-Stefanow B, Ostaszewska I, Darewicz B, Darewicz J: Klinika zakażeń Chlamydia trachomatis. [In:] Zdrodowska-Stefanow B, Ostaszewska I, Darewicz B, Darewicz J: Chlamydia trachomatis – zakażenia u ludzi. Wrocław: Volumed 2000; p. 39-70. 7. Darougar S et al.: Treatment of TRIC infection of the eye with rifampicin or chloramphenicol. Br J Ophthalmol 1977; 61: 255-9. 8. Pal S, Peterson EM, de la Maza LM: Vaccination with the Chlamydia trachomatis Major Outer Membrane Protein Can Elicit an Immune Response as Protective as That Resulting from Inoculation with Live Bacteria. Infect Immun 2005; 73: 8153-60. 9. Faal N et al.: Conjunctival FOXP3Expression in Trachoma: Do Regulatory T Cells Have a Role in Human Ocular Chlamydia trachomatis Infection? PLoS Med 2006; 8: e266. 10. Beagley KW, Timms P: Chlamydia trachomatis infection: incidence, health costs and prospects for vaccine development. J Reprod Immunol 2000; 48: 47-68. 11. Postema EJ, Remeijer L: van der Meijden WI, Epidemiology of genital chlamydial infection in patients with chlamydial conjunctivitis; a retrospective study. Genitourin Med 1996; 72: 2035. 12. Darougar S, Yearsley P, Viswalingam ND: Oral doxycycline in the treatment of adult chlamydial ophtalmia. Br J Ophthalmol 1986; 70: 301-4. 13. van de Laar MJ et al.: Differences in clinical manifestations of genital chlamydial infections related to serovars. Genitourin Med 1996; 72: 261-265. 14. Mabey D, Peeling R: Lymphogranuloma venereum, Sex Transm Infect 2002; 78: 90-2. 15. Brill JR: Diagnosis and treatment of urethritis in men. Am Fam Physician 2010; 81: 873-8. 16. Takedatsu H et al.: Chlamydia trachomatis proctitis. Endoscopy 2007; 39 (Suppl. 1): E104. Epub 2007 Apr 18. 17. Robertson P, Williams O: Young, male, and infected: the forgotten victims of chlamydia in primary care. Sex Transm Infect 2005; 81: 31-3. 18. Kangas I: Psychosocial impact of Chlamydia trachomatis testing in general practice. Br J Gen Pract 2006; 529: 587-93. 19. Bébéar C, de Barbeyrac B: Genital Chlamydia trachomatis infections. Clin Microbiol Infect 2009; 15: 4-10. 20. Fredlund H et al.: Molecular genetic methods for diagnosis and characterisation of Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae: impact on epidemiological surveillance and interventions. APMIS 2004; 112: 771-84. 21. Pellati D et al.: Genital tract infections and infertility. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2008; 140: 3-11. 22. Cunningham KA, Beagley KW: Male Genital Tract Chlamydial Infection: Implications for Pathology and Infertility. Biol Reprod 2008; 79: 180-9. 23. Hosseinzadeh S, Eley A, Pacey AA: Semen Quality of Men With Asymptomatic Chlamydial Infection. J Androl 2004; 25: 104-9. 24. Satta A et al.: Experimental Chlamydia trachomatis infection causes apoptosis in human sperm. Hum Reprod 2006; 21: 134-7. 25. Domeika M et al.: EE SRH Network; Guidelines for the laboratory diagnosis of Chlamydia tra-chomatis infections in East European countries. J Eur Acad Dermatol Venereol 2009; 23: 1353-63. 26. Ying S et al.: Characterization of host cell death induced by Chlamydia trachomatis. Infect Immun 2006; 74: 6057-66. 27. Lusk MJ, Konecny P: Cervicitis: a review. Curr Opin Infect Dis 2008; 21: 49-55. 28. Shahmanesh M et al.: Peripheral blood T-cell proliferative response to chlamydial organisms in gonococcal and non-gonococcal urethritis and presumed pelvic inflammatory disease. Sex Transm Inf 1999; 75: 327-31. 29. Lauper U, Schlatter C: Adnexitis and pelvic inflammatory disease. Gynakol Geburtshilfliche Rundsch 2005 Jan; 45 (1): 14-8. 30. Akande VA et al.: Tubal damage in infertile women: prediction using chlamydia serology. Hum Reprod 2003; 18: 1841-7. 31. Lannigan R et al.: Chlamydia trachomatis peritonitis and ascites following appendectomy. Can Med Assoc Journal 1980; 123: 295-6. 32. Melzer-Lange M, Good L, Hennes H: Chlamydia trachomatis Infections: Implications for Pregnant Adolescents and Their Infants. Infect Dis Obstet Gynecol 1994; 2: 10-5. 33. Azenabor AA, Kennedy P, Balistreri S: Chlamydia trachomatis Infection of Human Trophoblast Alters Estrogen and Progesterone Biosynthesis: an insight into role of infection in pregnancy sequelae. Int J Med Sci 2007; 4: 223-231. 34. Goh BT, Forster GE: Sexually tranmitted diseases in children: chlamydial oculogenital infection. Genitourin Med 1993; 69: 213-221. 35. Numazaki K, Asanuma H, Niida Y: Chlamydia trachomatis in early neonatal period. BMC Infect Dis 2003 4; 3: 2. 36. Numazaki K, Wainberg MA, McDonald J: Chlamydia trachomatis infections in infants. CMAJ 1989; 140: 615-22. 37. Rank RG et al.: Chlamydial pneumonitis induced in newborn guinea pigs. Infect Immun 1985; 48: 153-8. 38. Numazaki K et al.: Chronic respiratory disease in premature infants caused by Chlamydia trachomatis. J Clin Pathol 1986; 39: 84-8. 39. Patel HC et al.: Interpretation of Chlamydia trachomatis antibody response in chlamydial oculogenital infection. Genitourin Med 1995; 71: 94-7. 40. Thompson CI, MacAulay AJ, Smith IW: Chlamydia trachomatis infections in the female rectums. Genitorurin Med 1989; 65: 269-73. 41. Schachter J: Chlamydial infections. West J Med 1990; 153 (5): 523-534. 42. Guze AP et al.: Spectrum of human chlamydial infections. West J Med 1981; 135 (3): 208-25. 43. Nagel TC, Tagatz GE, Campbell BF: Transmission of Chlamydia trachomatis by artificial insemination. Fertil Steril 1986; 46: 959-960.
