© Borgis - Anestezjologia Intensywna Terapia 2/2007, s. 121-124
*Iwona Dšbrowska-Wójciak
Zastosowanie maski krtaniowej u dzieci
Laryngeal mask airway in children
Oddział Kliniczny Anestezjologii i Intensywnej Terapii UM w Łodzi
kierownik: prof. dr hab. n. med. A. Piotrowski
Summary
A laryngeal mask airway is used frequently in paediatric anaesthesia. Among those most commonly used are: the classic - CLMA, ProSeal - PLMA, or Soft Seal - SLMA devices. The CLMA is easy to introduce and provides excellent conditions for fiberoptic endoscopy. Introduction of a gastric tube may be difficult. Leakage around the cuff and gastric distention occurs more frequently with the CLMA than with the PLMA. Pressure-controlled ventilation seems be more effective than volume-controlled ventilation, and the peak inspiratory pressure should not exceed 30 cm H2O (3 kPa) to avoid gastric insufflation. Spontaneous ventilation via the LMA should be avoided, because of the large dead space and early onset of respiratory fatigue.
The mask cuff should not be overinflated, to avoid excessive pressure and subsequent pain and oedema. Cuffs should be inflated with only the minimum volume of air required to form an effective seal. The cuff pressure should be controlled, as nitrous oxide diffusion into the LMA cuff may markedly increase the pressure.
The LMA should always be at hand when a difficult intubation is expected. It can enable satisfactory ventilation and/or facilitate introduction of a bougie guide wire.
LMAs should never be used in patients who have gastroesophageal reflux, a full stomach, morbid obesity, or low pulmonary compliance.
Maski krtaniowe (LMA – Laryngeal Mask Airway) sš coraz czę?ciej i chętniej stosowane przez anestezjologów znieczulajšcych dzieci. Obecnie dostępnych jest kilka rodzajów masek krtaniowych, zarówno jednorazowych jak i wielokrotnego użycia. Najczę?ciej stosuje się maski klasyczne (CLMA – Classic Laryngeal Mask Airway), ProSeal (PLMA) oraz Soft Seal (SLMA), przy czym te ostatnie sš przeznaczone tylko do jednorazowego użytku.
Stosowanie CLMA zwišzane jest z niebezpieczeństwem nieszczelno?ci sztucznej drogi oddechowej i przemieszczenia się gazów oddechowych do jamy ustnej lub żołšdka. Zwiększa się ryzyko hipowentylacji. Z tych powodów, podczas sztucznej wentylacji płuc przy pomocy CLMA warto?ć VT nie powinno być wyższa niż 6-8 ml kg-1. Wydaje się, że wentylacja ci?nieniowo-zmienna (PCV – Pressure Controlled Ventilation) jest w tym przypadku bardziej przydatna, niż wentylacja objęto?ciowo-zmienna (VCV – Volume Controlled Ventilation) [1, 2]. Z uwagi na nieco innš budowę krtani młodszych dzieci, przeciek gazów pojawia się przy niższych, niż u dorosłych, ci?nieniach szczytowych wdechu [3]. Z tych samych powodów nie jest polecane stosowanie dodatniego ci?nienia końcowo-wydechowego [4]. Celem zmniejszenia omawianego zagrożenia, podczas zakładania CLMA należy zwrócić szczególnš uwagę na po?rodkowe położenie głowy dziecka i czarnego znacznika znajdujšcego się na rurce łšczšcej maski. Dodatkowo, położenie maski może być ocenione przy pomocy bronchofiberoskopu, co znajduje zastosowanie zwłaszcza w sytuacji, gdy nie można uzyskać prawidłowej wentylacji płuc chorego [5].
Przedostanie się gazów oddechowych do żołšdka może doprowadzić do jego rozdęcia, wystšpienia regurgitacji i aspiracji tre?ci pokarmowych do płuc. Ze względu na niewielkš przestrzeń jamy nosowo-gardłowej, stosunkowo duży język oraz często znaczne powiększenie migdałków podniebiennych, u dzieci, u których stosowana jest CLMA, założenie sondy do żołšdka jest bardzo trudne, a często wręcz niemożliwe [1, 2, 4].
Wiadomo, że w przypadku stosowana maski klasycznej nagło?nia jest w mniejszym stopniu nachylona ku dołowi. Z tych powodów fiberoskopia krtani i tchawicy, wykonywana poprzez CLMA w celu diagnostyki lub intubacji jest łatwiejsza niż przez PLMA. Jest to niewštpliwa zaleta klasycznej maski krtaniowej [1].
Maska krtaniowa typu ProSeal charakteryzuje się głębszš miseczkš, szerszym, lepiej obejmujšcym krtań mankietem i obecno?ciš drugiego przewodu, przez który można założyć sondę do żołšdka. Dzięki temu maska ta zapewnia skuteczniejsze uszczelnienie dróg oddechowych, co zmniejsza możliwo?ć napełniania żołšdka mieszaninš oddechowš i aspiracji jego tre?ci do płuc [6].
CLMA i PLMA można stosować u dzieci wprowadzanych do znieczulenia zarówno wziewnie jak i dożylnie. Nie ma konieczno?ci stosowania ?rodków zwiotczajšcych. Grabowska-Gaweł [7] wykazała, że stężenia sewofluranu konieczne do wprowadzenia LMA sš niższe niż potrzebne do intubacji (1,53% vs 2,35%), skuteczno?ć postępowania jest wyższa (80% vs 60%), a stabilno?ć hemodynamiczna chorych zdecydowanie lepsza.
Uzyskanie krótkotrwałego bezdechu ułatwia założenie maski. Polecanš metodš indukcji znieczulenia jest najczę?ciej dożylne podanie propofolu lub tiopentalu w połšczeniu z niewielkš dawkš fentanylu (około 1 mg kg-1). Nieco rzadziej stosuje się wprowadzenie wziewne, głównie sewofluranem.
Stosowne rękoczyny podczas wprowadzania LMA pozwalajš na łatwš manipulację niš w jamie ustnej dziecka. Do założenia maski PLMA można użyć prowadnicy bougie lub specjalnego przyrzšdu wprowadzajšcego. Prowadnica bougie może być wykorzystywana również podczas wykonywania intubacji przez LMA [8, 9, 10, 11].
Objęto?ć powietrza, którš na podstawie informacji producenta należy wypełnić mankiet uszczelniajšcy jest zwykle zbyt duża. W większo?ci przypadków wystarcza 1/3 objęto?ci polecanej. Ci?nienie napełniania nie powinno być większe niż 60 cm H2O (5,9 kPa) [12]. Mniejsze wypełnienie mankietu uszczelniajšcego nie wpływa na pogorszenie warunków wentylacji [13]. Natomiast zbyt wysokie ci?nienie w mankiecie maski jest przyczynš ucisku na tkanki miękkie krtani i w wyniku czę?ciowego zamknięcia dróg oddechowych odpowiada za redukcję VT i pogorszenie wymiany gazowej w płucach. Jest to szczególnie widoczne u chorych, u których konieczne jest zastosowanie wysokiego ci?nienia szczytowego wdechu (PIP – Peak Inspiratory Pressure). Może ono powodować także ból gardła i dysfagię w okresie pooperacyjnym. Nadmierne ci?nienie może spowodować również niedokrwienie struktur krtani i gardła, porażenie strun głosowych, uszkodzenie nerwu podjęzykowego czy wreszcie przemieszczenie chrzšstek nalewkowatych. Należy też pamiętać, że stosowany w czasie znieczulenia podtlenek azotu dyfunduje do mankietu uszczelniajšcego LMA [3].
Podczas sztucznej wentylacji płuc z użyciem PLMA warto?ci VT nie powinny przekraczać 25 ml kg-1 a PIP około 30 cm H2O (2,9 kPa). Wyższe warto?ci ci?nień powodujš przeciek gazów oddechowych pomiędzy krtaniš a PLMA (Pleak). Lopez-Gil i wsp. [14] wykazali, że warto?ć ci?nienia, przy którym pojawia się przeciek obok PLMA wynosi 31±5 cm H2O (3,0±0,5 kPa), podczas gdy przy stosowaniu masek klasycznych jest to 15-17 cm H2O (1,5-1,7 kPa). Shimbori i wsp. [15] stwierdzili tymczasem, że warto?ci Pleak sš zbliżone w obu rodzajach masek i wynoszš 19 cm H2O (1,9 kPa) w PLMA i 18 cm H2O (1,8 kPa) w CLMA. Przeciek jest najwyższy przy zgięciu głowy, a najniższy przy jej odgięciu. Dlatego też podczas sztucznej wentylacji płuc przy pomocy LMA, niezależnie od jej rodzaju, dziecko powinno mieć głowę ustawionš w pozycji „wšchajšcej kwiatek” [15]. Budowa PLMA zmniejsza możliwo?ć przemieszczenia się maski w trakcie znieczulenia i zapewnia mniejszy nacisk mankietu uszczelniajšcego na ?luzówkę krtani [14].
Łatwo?ć założenia obu rodzajów masek jest podobna (od 80 do 99%). Nawet 92-97% osób, które były szkolone tylko teoretycznie w zakresie ich używania, potrafi je prawidłowo założyć już podczas pierwszej próby [16].
Maski krtaniowe znalazły zastosowanie podczas znieczulenia ogólnego do zabiegów diagnostycznych (np. badanie MRI, poza głowš i szyjš) oraz chirurgicznych w zakresie kończyn, podbrzusza i brzucha, zwłaszcza gdy wykonywane sš w ramach chirurgii jednego dnia [17]. Zastosowanie ich, zamiast intubacji dotchawiczej, wskazane jest również w przypadku urazu odcinka szyjnego kręgosłupa oraz nieprzewidzianych trudno?ci intubacyjnych.
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Lopez-Gil M, Brimacombe J: The ProSeal laryngeal mask airway in children. Pediatr Anesth 2005; 15: 229-234.
2. Goldmann K, Jakob C: Size 2 ProSeal laryngeal mask airway: a randomized, crossover investigation with the standard laryngeal mask airway in paediatric patients. Br J Anaesth 2005; 94: 385-389.
3. Goldmann K, Roettger C, Wulf H: The size 1 1/2 ProSeal laryngeal mask airway in infants: a randomized, crossover investigation with the Classic laryngeal mask airway. Anesth Analg 2006; 102: 405-410.
4. Goldmann K, Roettger C, Wulf H: Use of the ProSeal laryngeal mask airway for pressure-controlled ventilation with and without positive end-expiratory pressure in paediatric patients: a randomized, controlled study. Br J Anaesth 2005; 95: 831-834.
5. Wahlen BM, Heinrichs W, Latorre F: Gastric insuflation pressure, air leakage and respiratory mechanics in the use of the laryngeal mask airway (LMA) in children. Pediatr Anesth 2004; 14: 313-317.
6. Keller C, Brimacombe J, von Goedecke A, Lirk P: Airway protection with the ProSeal laryngeal mask airway in a child. Pediatr Anesth 2004; 14: 1021-1022.
7. Grabowska-Gaweł A: Końcowo-wydechowe stężenie sewofluranu potrzebne do wprowadzenia maski krtaniowej i intubacji dotchawiczej u dzieci. Przegl Lek 2004; 61: 783--785.
8. Lopez-Gil M, Brimacombe J, Diaz-Reganon G: Anesthesia for pediatric gastroscopy: a study comparing the ProSeal laryngeal mask airway with nasal cannulae. Pediatr Anesth 2006; 16: 1032-1035.
9. Lopez-Gil M, Brimacombe J, Barragan L, Keller C: Bougie--guided insertion of the ProSeal laryngeal mask airway has higher first attempt success rate than the digital technique in children. Br J Anaesth 2006; 96: 238-241.
10. Frohlich D, Schwall B, Funk W, Hobbhahn J: Laryngeal mask airway and uncuffed tracheal tubes are equally effective for low flow or closed system anaesthesia in children. Br J Anaesth 1997; 79: 289-292.
11. Timmermann A, Russo S, Graf BM: Evaluation of the CTrach – an intubating LMA with integrated fibreoptic system. Br J Anaesth 2006; 96: 516-521.
12. Maino P, Dullenkopf A, Keller C, Bernet-Buettiker V, Weiss M: Cuff filling volumes and pressures in pediatric laryngeal mask airways. Pediatr Anesth 2006; 16: 25-30.
13. Ćwok E, Stoksik P, Karpe J, Koszutski T, Dyaczyńska-Herman A: Przydatno?ć maski krtaniowej w anestezji ambulatoryjnej z małym dopływem gazów u dzieci. Anest Inten Terap 2000; 32: 173-176.
14. Lopez-Gil M, Brimacombe J, Garcia G: A randomized non-crossover study comparing the ProSeal and Classic laryngeal mask airway in anaesthetized children. Br J Anaesth 2005; 95: 827-830.
15. Shimbori H, Ono K, Miwa T, Morimura N, Noguchi M, Hiroki K: Comparison of the LMA-ProSeal and LMA-Classic in children. Br J Anaesth 2004; 93: 528-531.
16. Micaglio M, Doglioni N, Parotto M, Zanardo V, Ori C, Trevisanuto D: Training for neonatal resuscitation with the laryngeal mask airway: a comparison of the LMA-ProSeal and the LMA-Classic in an airway management manikin. Pediatr Anesth 2006; 16: 1028-1031.
17. Anez C, Fuentes A, Jubera P, Sala JM, Rull M: The ProSeal laryngeal mask airway interferes with magnetic resonance imaging. Can J Anaesth 2005; 52: 116-117.
18. Weiss M, Gerber AC, Schmitz A: Continuous ventilation technique for laryngeal mask airway (LMA) removal after fiberoptic intubation in children. Pediatr Anesth 2004; 14: 936-940.
19. Jöhr M, Berger TM: Fiberoptic intubation through the laryngeal mask airway (LMA) as a standardized procedure. Pediatr Anesth 2004; 14: 610-614.
20. Brooks P, Ree R, Rosen D, Ansermino M: Canadian pediatric anesthesiologists prefer inhalational anesthesia to manage difficult airways: a survey. Can J Anesth 2005; 52: 285-290.
21. Naguib ML, Streetman DS, Clifton S, Nasr SZ: Use of laryngeal mask airway in flexible bronchoscopy in infants and children. Pediatr Pulmonol 2005; 39: 56-63.
22. Chmielewski C, Snyder-Clickett S: The use of the laryngeal mask airway with mechanical positive pressure ventilation. AANAJ 2004; 72: 347-351.
23. Von Goedecke A, Brimacombe J, Hormann C, Jeske HC, Kleinsasser A, Keller C: Pressure support ventilation versus continuous positive airway pressure ventilation with the ProSeal laryngeal mask airway: a randomized crossover study of anesthetized pediatric patients. Anesth Analg 2005; 100: 357-360.
24. Engelhardt T, Johnston G, Kumar MM: Comparison of cuffed, uncuffed tracheal tubes and laryngeal mask airways in low flow pressure controlled ventilation in children. Pediatr Anesth 2006; 16: 140-143.
25. Gentili A, Accorsi A, Pigna A, Bachiocco V, Domenichini I, Baroncini S, Violante FS: Exposure of personnel to sevoflurane during paediatric anaesthesia: influence of professional role and anaesthetic procedure. Eur J Anesth 2004; 21: 638-645.
