© Borgis - Nowa Stomatologia 2/2010, s. 78-81
*Magdalena Perkowska
Współczesne poglądy na temat leczenia próchnicy na podstawie piśmiennictwa
Contemporary opinions regarding dental caries treatment – review of literature
Instytut Stomatologii, Zakład Stomatologii Wieku Rozwojowego, Uniwersytet Medyczny w Łodzi
Kierownik jednostki: prof. dr hab. Magdalena Wochna-Sobańska
Summary
In this paper, there are presented the contemporary opinions regarding dental caries treatment according to the literature. We concentrated on infants, children and adolescents. The common knowledge about caries etiology, the development of dental adhesive materials, improving dental tools to early caries detection and new techniques in early caries treatment- they allow us to avoid the traditional chirurgical caries treatment. In this paper we introduce the conception of minimally interventive dentistry based on biological caries treatment. This conception assumes the elimination of bacterial infection and tight restoration with adhesive materials. We presented contemporary methods of dental caries treatment. We also introduced therapeutic indications of using these methods and the benefits in everyday work in comparison to conservative treatment.
>Próchnica zębów jest jedną z najbardziej rozpowszechnionych chorób nękającą ludzkość od zarania dziejów. Zgodnie z obecnym stanem wiedzy jest chorobą infekcyjną, transmisyjną, a do jej wystąpienia konieczne jest współistnienie czterech czynników: bakterii, węglowodanów, podatnej tkanki i czasu w którym te czynniki wystąpią jednocześnie. Obecny stan wiedzy na temat etiologii procesu próchnicowego, rozwój adhezyjnych materiałów odtwórczych, a w szczególności udoskonalenie szkło- jonomerów, udoskonalenie narzędzi do wczesnej diagnostyki próchnicy, rozwój nowych technik leczenia zmian próchnicowych już w ich początkowych stadiach, stawiają przed lekarzem nowe zadania i nowe możliwości.
>Obecny stan wiedzy pozwala na odejście od chirurgicznego podejścia do leczenia próchnicy, polegającego na wycięciu zmienionych chorobowo tkanek i zastąpieniu ich materiałem odtwórczym. Jest to postępowanie, które nie leczy przyczyn choroby, a jedynie likwiduje jej skutki. Gwałtowny rozwój stomatologii mikroinwazyjnej jest wynikiem zmiany podejścia do leczenia próchnicy z „chirurgicznego” na „biologiczny”. Podejście „biologiczne” zakłada eliminację infekcji bakteryjnej (np. poprzez aplikację ozonu) oraz szczelne zaopatrzenie ubytku materiałem wykazującym adhezję chemiczną. Opiera się na selektywnym usuwaniu próchnicy do stopnia kiedy możliwa będzie remineralizacja. Zębina próchnicowa składa się z dwóch warstw: zewnętrznej-rozmiękłej i silnie odwapnionej, która powinna zostać usunięta w trakcie opracowywania ubytku w całości oraz wewnętrznej – częściowo odwapnionej, zdolnej do remineralizacji, którą można pozostawić w ubytku (1, 2). Koncepcja minimalnie interwencyjnej stomatologii opiera się na czterech zasadach: remineralizacji zmiany próchnicowej, redukcji próchnicotwórczych bakterii w celu eliminacji ryzyka dalszej demineralizacji zmiany i powstania ubytku tkanek, naprawie wypełnień zamiast ich wymiany i kontroli choroby próchnicowej. Powodzenie leczenia zależy w dużej mierze od współpracy ze strony pacjenta, ponieważ konieczne jest skuteczne usuwanie płytki nazębnej, stałe dostarczanie fluorków do środowiska jamy ustnej, kontrola spożycia węglowodanów (1, 3, 4, 5, 6, 7, 8)
>Koncepcja minimalnie interwencyjnego leczenia stomatologicznego oraz wczesna diagnostyka procesu próchnicowego wydają się być szczególnie ważne w przypadku leczenia zębów młodych. Niska mineralizacja, uwarunkowania anatomiczne, histologiczne i chemiczne oraz często zła higiena jamy ustnej u dzieci sprawiają, że próchnica powstaje w nich stosunkowo wcześnie i przebiega w sposób bardzo agresywny. Większe komory, węższa warstwa tkanek twardych, znacznie większa przepuszczalność dla czynników drażniących miazgę, wyższe położenie rogów miazgi w stosunku do granicy szkliwno-zębinowej sprawia, że szybciej, niż w zębach dojrzałych próchnica zbliża się do miazgi wywołując jej stan zapalny. Wczesna diagnostyka i leczenie już początkowych zmian próchnicowych pozwoli ustrzec nas od konieczności leczenia endodontycznego, które jest tak trudne do przeprowadzenia u pacjentów w wieku rozwojowym (9, 10).
>Standardem postępowania profilaktycznego u pacjentów w wieku rozwojowym, w świetle ponad 25 letnich badań polskich i zagranicznych, powinno być lakowanie zębów (11). Polega ono na mechanicznym odizolowaniu retencyjnych zagłębień powierzchni żujących zębów bocznych od działania czynników kariogennych, przy użyciu płynnych materiałów uwalniających fluor. Do zabiegu kwalifikuje się świeżo wyrznięte zęby trzonowe i przedtrzonowe bez dostrzegalnych objawów próchnicy. Obecny system ochrony zdrowia zdaje się jednak nie doceniać roli profilaktyki, co doprowadza do paradoksalnej sytuacji, że stomatolog jest niejako „nagradzany” za leczenie skutków próchnicy (leczenie rozległych ubytków, martwicy czy wykonywanie ekstrakcji zęba), natomiast działania profilaktyczne są znacznie ograniczone (NFZ refunduje profilaktyczne lakowanie jedynie pierwszych zębów trzonowych stałych do 7. roku życia). Ogólnopolskie dane z 2005 roku wykazały, że jedynie u 9% dzieci 6-letnich i 22,6% 12-latków stwierdzono obecność laku w bruzdach pierwszych zębów trzonowych stałych (12).
>Trudności diagnostyczne próchnicy zagłębień anatomicznych skłoniły badaczy do opracowania mikrozachowawczej metody tzw. profilaktycznego wypełnienia ubytków (PRR). Polega ona na opracowaniu małego ogniska próchnicowego na powierzchni żującej, wypełnieniu go materiałem kompozycyjnym, i profilaktycznym uszczelnieniu lakiem części bruzdy nie objętej procesem próchnicowym. Zaletą tego typu wypełnień jest oszczędne opracowanie tkanek. Wyróżniamy dwa rodzaje tego typu wypełnień: PRRI dotyczy przypadków w których próchnica ogranicza się do szkliwa. Wówczas ubytek zostaje wypełniony lakiem szczelinowym. Ten rodzaj wypełnienia odpowiada poszerzonemu lakowaniu. PRRII kiedy ubytek próchnicowy sięga zębiny i penetruje ją na niewielkiej głębokości. Wówczas ubytek zostaje wypełniony materiałem złożonym lub szkło- jonomerem, a pozostała, zdrowa część bruzdy zabezpieczana jest lakiem szczelinowym (1, 6, 11). Wędrychowska A. i wsp. w swoich badaniach uzyskały 82% całkowite utrzymanie laku UltraSeal XT w PRRI i 85% w metodzie PRRII po trzyletniej obserwacji wypełnień profilaktycznych. Równie wysokie noty uzyskano oceniając wypełnienia profilaktyczne pod kątem przebarwień brzeżnych (odpowiednio 93% dla PRRI i 95% dla PRRII), zużycia anatomicznego (96% dla PRRI i 99% dla PRRII) (13).
>Dziecko jest dobrym obserwatorem i każde nieprzyjemne doznanie podczas leczenia zaburza jego poczucie bezpieczeństwa, wyzwala reakcje lękowe i nastawia negatywnie do wszelkich działań w obrębie jamy ustnej. Od tego czy uda nam się zdobyć zaufanie małego pacjenta zależy cały przebieg leczenia. Konwencjonalna metoda leczenia stomatologicznego z użyciem wiertarki wolno- i szybkoobrotowej jest nieprzyjemna dla pacjenta w każdym wieku. Podczas pracy wiertłem, a więc w bezpośrednim kontakcie z tkankami zęba, wytwarza się ciepło, dochodzi do ruchu płynu w kanalikach zębinowych, który powoduje drażnienie receptorów bólowych, powstają również nieprzyjemne wibracje. Wszystko to czynniki generujące stres u pacjenta i wpływające na jego negatywną postawę w trakcie leczenia. Konwencjonalne podejście do leczenia stomatologicznego wiąże się też ze znacznym, często niepotrzebnym usunięciem zbyt dużej ilości zdrowych tkanek zęba, co osłabia jego strukturę. Współczesna stomatologia poszukuje nowych metod leczenia, którym nie towarzyszyłyby nieprzyjemne wibracje, przegrzanie tkanek, a więc w istotny sposób ograniczyły lub całkowicie zniwelowały nieprzyjemne odczucia pacjenta, a co za tym idzie, mogłyby skutecznie zachęcić go do współpracy w leczeniu (14, 15).
>Obecnie lekarz stomatolog ma do dyspozycji wiele metod preparacji ubytków. Poza metodą konwencjonalną stosuje się abrazję powietrzną, atraumatyczne leczenie zachowawcze (ART), lasery, ozon, chemomechaniczne usuwanie próchnicy. Na podstawie dostępnego piśmiennictwa starano się ocenić skuteczność tych metod w opracowaniu tkanek twardych.
>Metoda abrazji powietrznej polega na usunięciu tkanek zmienionych próchnicowo strumieniem mieszaniny proszku (tlenek glinu) i powietrza, który wyrzucany jest pod wysokim ciśnieniem. Metoda ta jest najbardziej skuteczna w opracowywaniu małych ubytków powierzchni żujących. Doskonale sprawdza się w opracowaniu zagłębień anatomicznych zębów bocznych przed zabiegiem lakowania. W czasie pracy nie ma nacisku na ząb, a więc nie ma żadnych nieprzyjemnych doznań dla pacjenta, jakie towarzyszą konwencjonalnemu opracowaniu tkanek wiertłem (5, 16, 17, 18, 19, 20). Zabieg trwa co prawda dłużej, ale jak podaje piśmiennictwo jest znacznie lepiej akceptowalny przez pacjentów zwłaszcza w wieku rozwojowym. Również u dzieci negatywnie nastawionych do leczenia Mróz i wsp. uzyskały dobre wyniki. Dzieci znacznie chętniej poddawały się leczeniu z wykorzystaniem abrazji powietrznej niż leczeniu konwencjonalnemu (14). Szkliwo po opracowaniu metodą abrazji jest gładsze i ujawnia brak mikropęknięć. Wykazano również większą adhezję materiałów do powierzchni zęba po opracowaniu tą metodą (21).
>Kolejną metodą w świetle badań polskich autorów wykazującą znaczną skuteczność w leczeniu pacjentów w wieku rozwojowym jest chemomechaniczne opracowanie ubytków z użyciem żelu Carisolv. Substancja czynna powstaje po zmieszaniu dwóch roztworów znajdujących się w oddzielnych strzykawkach. Pierwsza z nich to 0,5% roztwór podchlorynu sodu, drugi to mieszanina trzech aminokwasów: lizyna, leucyna i kwas glutaminowy. Tak przygotowany preparat aplikuje się do ubytku, a następnie zeskrobuje specjalnymi instrumentami ręcznymi zmiękczone chemicznie tkanki próchnicowe (2). Działanie preparatu jedynie na próchnicowo zmienioną zębinę zapobiega niepotrzebnej utracie zdrowej tkanki, jak często dzieje się w trakcie opracowania konwencjonalnego z użyciem wiertła. Marczuk-Kolada stwierdziła, że metoda jest godna polecenia do leczenia pacjentów w wieku rozwojowym, ponieważ zmniejsza bolesność podczas usuwania zębiny próchnicowej jednocześnie dając dobry efekt terapeutyczny (22). Podobne wyniki otrzymała w swoich badaniach oceny bolesności chemomechanicznego opracowania próchnicowo zmienionych tkanek Bruzda-Zwiech i wsp. (23) oraz Kaczmarek i wsp. (24). Raczyńska i wsp. wykazała, że po zastosowaniu żelu Carisolv uzyskuje się powierzchnię szorstką, w większości otwarte kanaliki zębinowe, co znacznie poprawia zakotwiczenie materiału wypełniającego (25).
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Kaczmarek U: Minimalnie interwencyjne leczenie stomatologiczne – przegląd piśmiennictwa. Czas Stomatol 2007; 60, 6: 367-376. 2. Renk S et al.: Chemomechaniczne opracowywanie ubytków – prezentacja systemu Carisolv. Nowa Stomatol 2002; 7, 2: 58-62. 3. Mickenautsch S: Wprowadzenie do stomatologii minimalnej interwencji. Stomatol Współcz 2006; 13, 5: 42-46. 4. Mount GJ: Stomatologia minimalnie inwazyjna: nowoczesna filozofia postępowania. Stomatol Współcz 2004; 11, 5: 29-35. 5. Ciepły J, Kwapińska H: Przegląd metod stosowanych w leczeniu próchnicy zębów. Porad Stomatol 2004; 4, 7: 16-20. 6. Bąkowicz R, Piątowska D: Leczenie zachowawcze zębów bez doszczętnego usuwania zębiny próchnicowej. Dent Med Probl 2008; 45, 3: 314-320. 7. Aluchna M et al.: Współczesne poglądy dotyczące zagadnień profilaktyki, diagnostyki i leczenia próchnicy zębów. Mag Stomatol 2007; 17, 9: 84-86. 8. Wędrychowska-Welman A, Stopa J: Profilaktyczno-lecznicze podejście do próchnicy powierzchni zgryzowych zębów bocznych – przegląd piśmiennictwa. Czas Stomatol 2006; 59, 5: 315-322. 9. Barańska-Gachowska M: Endodoncja wieku rozwojowego i dojrzałego. Czelej, Lublin, 2004. 10. Szpringer-Nodzak M: Stomatologia wieku rozwojowego. PZWL, Warszawa, 2003. 11. Fidecki M, Jodkowska E: Ocena skuteczności uszczelniania bruzd międzyguzkowych w świetle badań polskich autorów. Czas Stomatol 2008; 61, 11: 784-796. 12. Jodkowska E, Werzbicka M, Szatko F: Stan zdrowia jamy ustnej oraz potrzeby profilaktyczno-lecznicze dzieci w wieku 6 i 12 lat w Polsce, w pierwszych latach procesu integracji europejskiej, Ministerstwo Zdrowia 2005. 13. Wędrychowska-Welman A, Stopa J: Trzyletnie obserwacje kliniczne wypełnień profilaktycznych typu PRR u dzieci szkolnych. Czas Stomatol 2006; 59, 3: 182-190. 14. Mróz-Żurawska K, Sroczyk M, Szmidt M: Próba zastąpienia tradycyjnej metody leczenia próchnicy metodą abrazji powietrznej w uzębieniu dzieci negatywnie nastawionych do zabiegów stomatologicznych. Nowa Stomatol 2004; 9, 3: 109-113. 15. Jadczyk B, Szumiłowicz JP: Natężenie bólu podczas opracowania ubytków próchnicowych metodą abrazji powietrznej w subiektywnej ocenie pacjentów. Doniesienie wstępne. Nowa Stomatol 2004; 9, 1: 7-10. 16. Raczyńska M, Jodkowska E, Pokora L: Ocena porównawcza różnych technik preparacji twardych tkanek zęba. Stomatol Współcz 2004; 11, 2: 25-29. 17. Jodkowska E et al.: Ocena metody abrazji powietrznej do leczenia próchnicy bruzd i szczelin w zębach stałych – doniesienie wstępne. Dent Med Probl 2003; 40, 2: 295-298. 18. Kupczyński P, Postek-Stefańska L, Borkowski L: Kliniczna ocena efektywności opracowania próchnicy powierzchownej metodą abrazyjną z zastosowaniem urządzenia Air Flow prep K1 – doniesienie wstępne. Stomatol Współcz 2001; 8, 5: 39-46. 19. Kupczyński P, Postek-Stefańska L, Borkowski L: Ocena struktury powierzchni twardych tkanek zębów opracowanych za pomocą piaskarki Air Flow prep K1 – badania w SEM. Stomatol Współcz 2002; 9, 4: 29-33. 20. Pękacki P: Abrazja powietrzna – stara metoda, nowe nadzieje. Mag Stomatol 2001; 11, 7/8: 60-62. 21. Kupczyński P et al.: Dwuletnie obserwacje kliniczne jakości wypełnień ubytków opracowanych techniką abrazyjną i konwencjonalną. Stomatol Współcz 2006; 13, supl. 1: 20-24. 22. Marczuk-Kolada G: Zastosowanie systemu CarisolvTM w leczeniu próchnicy zębów mlecznych u dzieci w wieku przedszkolnym – obserwacje roczne. Czas Stomatol 2002; 55, 10: 619-625. 23. Bruzda-Zwiech A, Pypeć J: Ocena bolesności zabiegów maszynowego oraz chemo-mechanicznego usuwania zmienionych próchnicowo twardych tkanek zębów u dzieci. Przegląd Stomat W Rozw 2001; 34, 2: 22-25. 24. Kaczmarek U, Patrzyk-Leszczuk A: Kliniczna ocena chemomechanicznego opracowania ubytków próchnicowych. Dent Med Probl 2002; 39, 2: 211-215. 25. Raczyńska M, Jodkowska E, Pokora L: Ocena porównawcza różnych technik preparacji twardych tkanek zęba. Stomatol Współcz 2004; 11, 3: 33-38. 26. Marczuk-Kolada G: Kliniczna ocena atraumatycznego leczenia zachowawczego próchnicy zębów mlecznych – obserwacje roczne. Czas Stomatol 2004; 57, 6: 373-380. 27. Frencken JE, Taifour D, Van't Hof MA: Survival of ART and amalgam restorations in permanent teeth of children after 6.3 years. J Dent Res 2006; 85, 7: 622-626. 28. Limanowska-Shaw H, Czarnecka B, Kulczyk T: Skuteczność atraumatycznego leczenia zachowawczego próchnicy zębów – trzyletnie obserwacje kliniczne. Czas Stomatol 2000; 53, 4: 205-209. 29. Nadanovsky P et al.: Removal of caries using only hand instruments: a comparison of mechanical and chemo-mechanical methods. Caries res 2001; 35: 384-389. 30. Kulczyk T, Michalska W, Limanowska-Shaw H: Status mikrobiologiczny ubytków próchnicowych opracowanych metodą ART. Czas Stomatol 2004; 57, 9: 560-567. 31. Marczuk-Kolada G, Łuczaj-Cepowicz E: Ocena natężenia bólu i lęku wywołanego opracowaniem ubytków próchnicowych metodą ART i tradycyjną. Nowa Stomatol 2006; 11, 4: 154-157. 32. Holmes J: Zastosowanie ozonu do leczenia pierwotnych zmian próchnicowych bruzd (PZPB). Porad Stomatol 2004; 4, 4: 39-46. 33. Turska-Szybka A et al.: Zastosowanie ozonoterapii w leczeniu próchnicy bruzd i szczelin w zębach przedtrzonowych. Nowa Stomatol 2007; 12, 1: 13-16. 35. Składnik-Jankowska J et al.: Zastosowanie ozonu w leczeniu próchnicy na powierzchniach żujących. Mag Stomatol 2005; 15, 9: 16-19. 35. Wojtkowska-Wośko M: Praktyczne zastosowanie ozonu w stomatologii. Mag Stomatol 2004; 14, 6: 35-37. 36. Kogut A: Ozonoterapia w praktyce stomatologicznej. Mag Stomatol 2007; 17, 9: 112-118. 37. Raczyńska M et al.: Ocena porównawcza różnych technik preparacji twardych tkanek zęba. Stomatol Współcz 2004; 11, 4: 31-36.
