Napadowa zimna hemoglobinuria (NZH) jest jedną z postaci niedokrwistości autoimmunohemolitycznej (NAIH). Jej cechą charakterystyczną jest występowanie masywnej wewnątrznaczyniowej hemolizy z hemoglobinurią po ekspozycji chorego na zimno. Przyczyną rozpadu krwinek czerwonych są skierowane przeciw nim autoprzeciwciała klasy IgG. W niskiej temperaturze (28-31°C), w dystalnych częściach ciała chorego przeciwciała te łączą się z erytrocytami i aktywują wiązanie składników dopełniacza. Następnie w temperaturze 37°C, w trzewnej części ciała odłączają się od erytrocytów, a wzbudzona przez nie kaskada dopełniacza przebiega do końca, prowadząc do wewnątrznaczyniowej hemolizy. Proces ten po raz pierwszy opisali w 1904 roku Donath i Landstainer. Test wykrywający dwufazowe hemolizyny opracowany przez tych badaczy stosowany jest do dziś w diagnostyce serologicznej i nosi nazwę testu Donatha Landstainera. Pierwszy kliniczny opis NZH pochodzi z 1854 roku, kiedy to Dressler przedstawił przypadek 10-letniego chłopca z kiłą wrodzoną, u którego obserwowano czerwoną barwę moczu po wychłodzeniu dziecka. NZH na przełomie XIX i XX wieku była chorobą częstą w związku z wysoką zachorowalnością na kiłę. Współcześnie najczęstszym czynnikiem wyzwalającym opisany wyżej proces hemolityczny są infekcje, stąd też NZH częściej rozpoznawana jest w okresach jesienno-zimowych, po przebyciu przez pacjenta infekcji górnych dróg oddechowych. W piśmiennictwie dostępne są opisy NZH w przebiegu zakażeń CMV, EBV, coxackie, parwowirusem, adenowirusem, Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Klebsiella pneumoniae, w przebiegu odry, świnki, ospy wietrznej, grypy oraz po szczepieniu na odrę. Spotyka się pojedyncze opisy przypadków zachorowań na NZH w przebiegu nowotworów, np. NHL. (1-4, 8). U dorosłych NZH występuje rzadko, stanowiąc od 1 do 2% wszystkich rozpoznań NAIH, u dzieci rozpoznawana jest zdecydowanie częściej, tj. 40% rozpoznań NAIH. Rokowanie w tej postaci niedokrwistości autoimmunohemolitycznej jest dobre. Okres hemolizy trwa zazwyczaj krótko i ma tendencję do samoograniczania się. Możliwy jest przebieg o charakterze przewlekłym bądź nawrotowym, zwłaszcza u dorosłych pacjentów. Typowe objawy obserwowane u chorych z NZH to: ból brzucha, gorączka, osłabienie, blado-żółte zabarwienie powłok skórnych oraz brunatno-czerwony kolor moczu. W badaniach laboratoryjnych stwierdza się nieprawidłowości typowe dla anemii hemolitycznych. W morfologii krwi obwodowej występuje niedokrwistość, zwiększona liczba retikulocytów, w rozmazach manualnych rulonizacja, anizocytoza i poikilocytoza erytrocytów, sferocyty i erytroblasty. Liczba krwinek białych jest zazwyczaj zwiększona. W badaniach biochemicznych stwierdza się podwyższenie stężenia: bilirubiny wolnej, żelaza, ferrytyny, LDH, wolnej hemoglobiny. W badaniu ogólnym moczu stwierdza się wzmożony urobilinogen i wolną hemoglobinę, a w kale wzrost stężenia sterkobilinogenu. NZH cechuje także obniżenie stężenia haptoglobiny w surowicy oraz dodatni bezpośredni test antyglobulinowy (BTA). Podstawą rozpoznania napadowej zimnej hemoglobinurii jest wykrycie w surowicy pacjenta hemolizyn Donatha-Landstainera oraz stwierdzenie na krwinkach czerwonych składnika C3d. Biopsja szpiku nie jest konieczna do postawienia rozpoznania NZH, wykonywa jest w przypadkach trudności diagnostycznych. W mielogramie stwierdza się typowe dla niedokrwistości hemolitycznych pobudzenie układu czerwonokrwinkowego. (1-10).

Celem pracy jest przedstawienie przebiegu klinicznego napadowej zimnej hemoglobinurii, diagnostyki i postępowania leczniczego na przykładzie 10 pacjentów.

W pracy przedstawiono przebieg choroby u dziesięciorga pacjentów z NZH hospitalizowanych w Klinice Pediatrii Hematologii i Onkologii WUM w okresie od maja 2005 do maja 2009 roku. Wiek dzieci w momencie zachorowania mieścił się w granicach od 2 do 6 lat. Były to trzy dziewczynki i siedmiu chłopców. Sześcioro dzieci hospitalizowano wiosną, dwoje latem i dwoje jesienią. Pięcioro dzieci hospitalizowanych było początkowo w oddziałach pediatrycznych, jedno w oddziale chirurgii z powodu bólów brzucha, dwoje w oddziale nefrologii z powodu podejrzenia zespołu hemolityczno-mocznicowego, jedno w szpitalu zakaźnym z powodu podejrzenia wirusowego zapalenia wątroby, jedno w oddziale onkologii z powodu podejrzenia białaczki. Objawy poprzedzające hospitalizację trwały u pacjentów od kliku godzin do kilku dni. U wszystkich dzieci występowały bóle brzucha i dolegliwości dyspeptyczne. U ośmiorga dzieci zaobserwowano zmianę barwy moczu na ciemną, u siedmiorga żółtaczkę, u czworga bladość skóry, u sześciorga gorączkę. W wywiadzie stwierdzano infekcję dróg oddechowych poprzedzającą wystąpienie NZH w całej grupie badanej, a ponadto u dwójki dzieci obserwowano biegunkę. U wszystkich pacjentów rozpoznano anemię i z tego powodu zostali oni skierowani do Kliniki Hematologii. Ośmioro dzieci przyjętych było do naszej kliniki w ostrej fazie hemolizy. Przy przyjęciu do szpitala stan dwojga z nich był ciężki, sześciorga średni. Dzieci były odwodnione, a ich stan sukcesywnie pogarszał się. Dwoje dzieci przyjęto w stanie dobrym, po ostrej fazie hemolizy. Było to dwóch chłopców. Jeden przez pierwszy tydzień leczenia t.j. ostrą fazę hemolizy hospitalizowany był w oddziale nefrologii z powodu ostrej niewydolności nerek, będącej powikłaniem NZH. Drugi przyjęty został do kliniki w celach diagnostycznych, 3 tygodnie po epizodzie bólów brzucha i oddawania ciemnego moczu.

Z odchyleń od normy w badaniu przedmiotowym stwierdzano: bolesność przy palpacji jamy brzusznej u jednego dziecka, czerwono-brunatny mocz i żółtaczkę u siedmiorga, woskową bladość u dwojga, powiększoną wątrobę u trojga, powiększoną śledzionę u jednego i dodatni objaw Goldflamma u jednego dziecka (tab. 1).

W badaniach laboratoryjnych u wszystkich dzieci w ostrej fazie hemolizy stwierdzano podwyższone wykładniki stanu zapalnego i stężenie LDH oraz anemizację (Hb 3,4-9,7 mg/dl) i retikulocytozę (41,7-2,6%). U ośmiorga dzieci stwierdzono hiperbilirubinemię (stężenie wolnej bilirubiny 1,6-7,7 mg/dl). U ośmiorga dzieci stwierdzono nieprawidłowości w badaniu ogólnym moczu: wolną hemoglobinę, krwiomocz, krwinkomocz, białkomocz, leukocyturię, wzmożony urobilinogen, złogi hemoglobiny. Mocz miał zmienioną barwę (był brunatny lub czerwony) u siedmiorga dzieci. U dwójki badanie moczu wykonane w naszej klinice było prawidłowe. U dwójki dzieci stwierdzono wzrost stężenia mocznika. U jednego chłopca również wzrost stężenia kreatyniny (do 2,7 mg/dl) oraz kwasu moczowego (do 10 mg/dl) (chory nr 10). U sześciorga dzieci obserwowano podwyższone stężenia transaminaz. U dwojga dzieci, z uwagi na trudności w postawieniu rozpoznania, wykonano biopsję szpiku. W jednym przypadku (chora nr 9) obraz szpiku był charakterystyczny dla niedokrwistości hemolitycznych – stwierdzono hiperplazję układu czerwonokrwinkowego. W drugim przypadku stwierdzono: stłumienie układu czerwonokrwinkowego, bogaty układ granulocytowy – prawdopodobnie w przebiegu infekcji (chory nr 10).

W badaniach serologicznych: bezpośredni test antyglobulinowy był dodatni u wszystkich dzieci, a ich krwinki opłaszczone były składnikiem C3d dopełniacza. U jednego pacjenta (chory numer 3) składnik C3d wykrywano na krwinkach tylko w ostrej fazie choroby, natomiast w późniejszym jej etapie BTA był ujemny. U żadnego z pacjentów nie wykryto autoprzeciwciał typu ciepłego i zimnego. U dziewięciorga dzieci wykryto w surowicy dwufazowe hemolizyny, potwierdzające rozpoznanie napadowej zimnej hemoglobinurii. U jednego chłopca test w kierunku obecności hemolizyn dwufazowych nie był wykonywany w ostrej fazie choroby, kiedy był dodatni BTA, tylko w późniejszym terminie, gdy na krwinkach nie wykrywano już opłaszczenia składnikiem C3d dopełniacza (chory numer 3). U jednego chłopca rozpoznanie postawiono na podstawie typowych objawów klinicznych, nie udało się potwierdzić obecności hemolizyn D-L (tab. 2).