© Borgis - Nowa Pediatria 2/2010, s. 50-66
*Helena Ziółkowska
Przewlekła choroba nerek u dzieci
Chronic kidney disease in children
Katedra i Klinika Pediatrii i Nefrologii, Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Maria Roszkowska-Blaim
Summary
Chronic kidney disease (CKD) is progressive deterioration of renal function. The National Kidney Foundation (NKF) Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) has defined CKD as a disorder lasting three or more months with either kidney damage defined by structural or functional renal abnormalities, or an estimated glomerular filtration rate (GFR) of less than 60 mL/min per 1.73 m2. The K/DOQI Group also classified CKD into five stages. The leading causes of CKD in children are hypodysplasia with or without congenital abnormalities of urinary tract, glomerular diseases, and others causes. CKD progresses gradually over a period of months or years and is associated with a variety of complications, including electrolyte disturbances, metabolic acidosis, malnutrition, hypertension, anemia, bone disease, and growth failure. These patients require lifelong disease management. The goals of treatment for CKD are to delay progression of the underlying disease and to minimize the impact of associated complications. Early identification and active management of patients with renal impairment (correction of metabolic acidosis, nutritional deficiency, renal osteodystrophy, anemia, and growth) can improve outcomes. Early diagnosis of CKD enabling application of different nonpharmacological and pharmacological methods of nephroprotection. Early induction of nephroprotective action enable inhibition of CKD progress in some patients and lengthen time of conservative treatment without renal replacement therapy.
This review outlines the etiology, incidence, diagnosis, treatment-both dialytic and non-dialytic, and prognosis of pediatric CKD.
Przewlekła choroba nerek (PChN) to wieloobjawowy zespół chorobowy, będący skutkiem zmniejszenia liczby czynnych nefronów (1). Do PChN mogą prowadzić różnorodne procesy chorobowe, wrodzone i nabyte, toczące się w miąższu nerek. W miarę zmniejszania się liczby czynnych nefronów zmniejsza się przesączanie kłębuszkowe (GFR). W 2002 r. grupa ekspertów pracująca pod patronatem National Kidney Foundation w Stanach Zjednoczonych opublikowała nowe wytyczne dotyczące rozpoznawania i klasyfikacji PChN (2). Wprowadzono określenie przewlekła choroba nerek (PChN), które zastąpiło dotychczas używane „przewlekła niewydolność nerek”. Nie był to zabieg wyłącznie formalny. Nowa definicja PChN jest szersza, ujmuje wszystkie przewlekłe procesy chorobowe toczące się w nerkach i mogące z czasem doprowadzić do niewydolności narządu. W tym ujęciu przewlekła niewydolność nerek jest jednym ze stadiów PChN. Celem, jaki przyświecał autorom nowego podziału, było dążenie do wcześniejszego wykrycia i wcześniejszego objęcia opieką chorych, którzy z powodu niewydolności nerek będą w przyszłości narażeni nie tylko na leczenie nerkozastępcze, ale również wcześniejszy rozwój powikłań sercowo-naczyniowych. Udowodniono bowiem, że liczba powikłań sercowo-naczyniowych zwiększa się logarytmicznie wraz z obniżeniem GFR (3) Argumentem przemawiającym za celowością wczesnego wykrywania PChN jest nie tylko możliwość zapobiegania powikłaniom wynikającym z PChN, ale również zachęcające wyniki tzw. „leczenia nefroprotekcyjnego”, które sugerują, że odpowiednie leczenie chorych może wydłużyć okres leczenia zachowawczego bez konieczności wprowadzania leczenia nerkozastępczego.
Przewlekłą chorobę nerek wg obecnie uznawanej definicji (2, 4, 5) rozpoznajemy, gdy:
1. Stwierdza się odchylenia od normy w zakresie czynności i/lub budowy nerek utrzymujące się ≥ 3 miesiące z prawidłową lub upośledzoną filtracją kłębuszkową. Rozpoznanie może być postawione na podstawie stwierdzenia:
– bezpośrednich zmian morfologicznych w narządzie;
– obecności odchyleń od normy w badaniach krwi i/lub moczu, jak również w badaniach obrazowych.
2. Obniżenia GFR <60 ml/mi/1,73 m2 utrzymującego się ≥ 3 miesiące z lub bez innych odchyleń od normy wymienionych w punkcie 1.
Zgodnie z przytoczoną definicją, PChN możemy rozpoznać u każdego chorego wykazującego cechy uszkodzenia nerek zgodnie z pkt. 1 lub u chorego, który nie ma żadnych objawów choroby nerek, ale ma obniżone GFR <60 ml/min/1,73 m2.
W przebiegu PChN wyróżnia się kilka stadiów choroby zależnych od wielkości GFR i charakteryzujących się różnymi objawami klinicznymi.
Poniżej przedstawiono stadia zaawansowania PChN (2, 4). Wymienione kryteria GFR mogą być stosowane u dzieci powyżej 2. r.ż.
W nawiasach podano dawne określenia stosowane w piśmiennictwie polskim i krótką charakterystykę.
1. Stadium 1. – uszkodzenie nerek z podwyższonym lub prawidłowym GFR ≥ 90 ml/min/1,73 m2 (uszkodzenie nerek; albuminuria, białkomocz, krwinkomocz).
2. Stadium 2. – uszkodzenie nerek z niewielkim obniżeniem GFR 89-60 ml/min/1,73 m2 (dawniej utajona niewydolność nerek; bez objawów klinicznych, w stanach ciężkiego stresu metabolicznego mogą pojawiać się objawy).
3. Stadium 3. GFR 59-30 ml/min/1,73 m2 (dawniej wyrównana niewydolność nerek; objawy niewielkie, nasilenie objawów w przypadku stresu metabolicznego).
4. Stadium 4. GFR 29-15 ml/min/1,73 m2 (dawniej niewyrównana niewydolność nerek; objawy kliniczne wyraźne, ale chory może być jeszcze leczony zachowawczo).
5. Stadium 5. GFR <15 ml/min/1,73 m2 (dawniej schyłkowa niewydolność nerek; <10 ml/min/1,73 m2 życie chorego jest niemożliwe bez leczenia nerkozastępczego).
Przytoczony podział na stadia PChN wymaga komentarza. Trudności z postawieniem rozpoznania dotyczą zwłaszcza stadium 1. i 2. Przewlekłą chorobę nerek u chorych z GFR> 60 ml/min/1,73 m2 rozpoznajemy jeśli dodatkowe badania obrazowe lub laboratoryjne wskazują na uszkodzenie nerek (patrz punkt 1. definicji). U chorych bez żadnych objawów klinicznych, z wartościami GFR między 60 i 90 ml/min/1,73 m2 można mówić jedynie o obniżeniu filtracji kłębuszkowej. U dzieci taka sytuacja praktycznie się nie zdarza, natomiast może mieć miejsce u dorosłych w zaawansowanym wieku.
Szczególne trudności z postawieniem rozpoznania mogą dotyczyć dzieci. GFR u dzieci zmienia się wraz z wiekiem. W tabeli 1. podano wielkości GFR wyliczonego na podstawie klirensu inuliny u dzieci w różnym wieku (6).
Tabela 1. Przesączanie kłębuszkowe (GFR) wyliczone na podstawie klirensu inuliny u dzieci w różnym wieku.
| GFR ml/min/1,73 m2 (średnia ? SD) |
| Wcześniaki (56, 57) | Dzieci urodzone o czasie (56, 58, 59, 60) | Dzieci (60, 61) |
| 1-7 dni | 18,7 ? 5,5 | 1-3 dni | 20,8 ? 5,0 | 3-4 lata | 111,2 ? 18,5 |
| 8-14 dni | 35,4 ? 13,4 | 3-4 dni | 39,0 ? 15,1 | 5-6 lat | 114,1 ? 18,6 |
| 1,5-4 mies. | 67,4 ? 16,6 | 4-14 dni | 36,8 ? 7,2 | 7-8 lat | 111,3 ? 18,3 |
| | 15-19 dni | 46,9 ? 12,5 | 9-10 lat | 110,0 ? 21,6 |
| 1-3 mies. | 85,3 ? 35,1 | 11-12 lat | 116,4 ? 18,9 |
| 4-6 mies. | 87,4 ? 22,3 | 13-15 lat | 117,2 ? 16,1 |
| 7-12 mies. | 96,2 ? 12,2 | 16,2-34 lata | 112 ? 13 |
| 1-2 lata | 105,2 ? 17,3 | |
W codziennej praktyce klinicznej GFR określa się na podstawie wyliczenia klirensu endogennej kreatyniny. Kreatynina powstaje na drodze rozkładu enzymatycznego kreatyny syntetyzowanej w mięśniach. Wydalanie kreatyniny jest więc zależne od masy mięśniowej. Do wyliczenia klirensu kreatyniny u dzieci służy wzór Schwartza (7).
GFR (ml/min/1,73 m2) = k x wzrost (cm)/stężenie kreatyniny (mg/dl)
Gdzie współczynnik k = 0,33 – niemowlęta z małą masą urodzeniową
0,45 – niemowlęta z prawidłową masą urodzeniową
0,55 – dzieci 2-12 lat
0,55 – dziewczynki od 13 r.ż.
0,70 – chłopcy od 13 r.ż
Podany wzór został opracowany w latach 80. ubiegłego wieku na podstawie oznaczeń kreatyniny metodą Jaffe. Obecnie do oznaczania kreatyniny powszechnie są stosowane metody enzymatyczne, tak więc wzór Schwartza wymaga korekcji. Wg obecnie stosowanych metod oznaczania kreatyniny, jej stężenie jest około 10-20% niższe od oznaczanego metodą Jaffe (8). Zappitelli i wsp. zaproponowali by współczynnik „k” obniżyć z 0,55 do 0,47 (9).
Stosując do oceny GFR wartości klirensu kreatyniny endogennej, należy pamiętać, że w niewydolności nerek zwiększa się istotnie ilość kreatyniny wydalanej drogą cewek nerkowych. Wyliczony więc w tych warunkach klirens kreatyniny przekracza rzeczywiste wartości GFR. Precyzja wyliczenia GFR ze stężenia kreatyniny wynosi ± 20%, a u dzieci ± 30-40% (10). Błąd w wyliczaniu GFR wg podanych wzorów zwiększa się u chorych otyłych lub niedożywionych oraz u chorych po amputacji kończyn, ponieważ rzeczywista długość ciała nie odzwierciedla u tych chorych masy mięśniowej.
Nadal poszukuje się więc markera, który bardziej precyzyjnie będzie odzwierciedlał funkcje nerek. Wydaje się, że oznaczanie stężenia cystatyny C, białka beta-śladowego ( BTP – beta-trace protein, glikoproteina o niskim ciężarze cząsteczkowym, w całości filtrowana w kłębuszku i nie podlegająca eliminacji pozanerkowej) jest bardziej precyzyjne dla oceny funkcji nerek szczególnie u dzieci z małą masą mięśniową, ale do chwili obecnej brak norm wiekowych opartych na dużych grupach badanych dzieci. Nadal więc wzór Schwartza ze względu na powszechną dostępność badania stężenia kreatyniny i na swoją prostotę jest szeroko stosowany. Pamiętając jednak o jego małej precyzji, należy zachować czujność w przypadku dzieci z wyliczonymi „granicznymi” wartościami GFR.
W tabeli 2. przedstawiono normy wiekowe stężenia kreatyniny oznaczanej metodą enzymatyczną (11, 12).
Tabela 2. Wartości prawidłowe stężenia kreatyniny w surowicy oznaczane metodą enzymatyczną w zależności od wieku: mmol/l (mg/dl) (11, 12).
| Grupa wiekowa | n | 2,5 percentyl | 97,5 percentyl |
| Krew pępowinowa | 51 | 46 (0,52) | 86 (0,97) |
| Wcześniaki 0-21 dni | 58 | 28 (0,32) | 87 (0,98) |
| Noworodki 0-14 dni | 69 | 27 (0,31) | 81 (0,92) |
| 2 mies - < 1 r.ż. | 41 | 14 (0,16) | 34 (0,39) |
| 1 r.ż. - < 3 r.ż. | 45 | 15 (0,17) | 31 (0,35) |
| 3 r.ż. - < 5 r.ż. | 41 | 23 (0,26) | 37 (0,42) |
| 5 r.ż. - < 7 r.ż. | 43 | 25 (0,29) | 42 (0,48) |
| 7 r.ż. - < 9 r.ż. | 46 | 30 (0,34) | 48 (0,55) |
| 9 r.ż. - < 11 r.ż. | 47 | 28 (0,32) | 57 (0,64) |
| 11 r.ż. - < 13 r.ż. | 42 | 37 (0,42) | 63 (0,71) |
| 13 r.ż. - < 15 r.ż. | 38 | 40 (0,46) | 72 (0,81) |
Dane dotyczące stężenia kreatyniny oraz wartości GFR w zależności od wieku (tab. 1 i 2) powinny ułatwić rozpoznanie lub podejrzenie PChN i spowodować wcześniejsze kierowanie dzieci do wyspecjalizowanych ośrodków. Pediatryczne polskie badania wieloośrodkowe wskazują, że u 1/5 dzieci rozpoczynających dializoterapię choroba została rozpoznana późno (13). Podobnie u 20% dzieci dializowanych w latach 1985-2005 w Oddziale Dializ USD w Krakowie PChN rozpoznano dopiero w stadium 5 (14).
Epidemiologia
Częstość występowania PChN u dzieci jest znacznie mniejsza niż u ludzi dorosłych. Wg danych włoskiego rejestru (ItalKid) prowadzonego od 1990 r. u dzieci i młodzieży do 20. r.ż. z klirensem kreatyniny <75 ml/min/1,73 m2, częstość PChN w latach 1995-2000 wynosiła 12,1 przypadków na milion populacji dziecięcej (mpd) (15). W badaniach francuskich częstość PChN wynosiła 10,5/mpd (tylko ciężka PChN) (16), a w szwedzkich – 7,7/mpd (klirens kreatyniny <30 ml/min/1,73 m2) (17). W 12 krajach Europy (bez Polski i Włoch), częstość PChN stadium 5 w wieku 0-19 lat wynosiła 7,1/mpd w latach 1980-1984, oraz 9,9/mpd w latach 1985-2000 (18). Chorobowość (liczba przypadków w danej populacji) wynosiła 22,9/mpd w 1980 roku i wzrosła do 62,1/mpd w roku 2000. W populacji dziecięcej zapadalność pozostaje stabilna w ostatnich 15. latach, rośnie natomiast chorobowość, dzięki poprawie przeżywalności dializowanych dzieci (18).
Częstość pierwotnych chorób nerek będących powodem PChN u dzieci różni się w poszczególnych rejestrach, co wynika w dużym stopniu z przyjętych kryteriów. W Polsce prowadzony jest rejestr dializowanych chorych w wieku od 0 do 22 r.ż. od 31.12.2000 r. Według danych z lat 2000-2004 przyczyną PChN stadium 5 (PChN-5) u dzieci polskich były najczęściej choroby wrodzone nerek (56%), w tym uropatie (29%), hipo/dysplazje nerek (11%), torbielowatość nerek (10%). Glomerulopatie były przyczyną PChN-5 u 24% polskich dzieci (19).
Śmiertelność wśród dzieci z PChN pozostaje wysoka i jest około 30 razy wyższa niż śmiertelność oczekiwana w danym wieku, ale znacząco zmniejsza się w ciągu ostatnich 25 lat (20, 21), szczególnie w grupie dzieci najmłodszych.
Patogeneza
W przebiegu PChN dochodzi stopniowo do uszkodzenia wszystkich struktur, tj. kłębuszków, cewek i śródmiąższu niezależnie od choroby pierwotnej. Zmiany chorobowe w PChN mają charakter błędnego koła i uszkodzenie jednych struktur, np. kłębuszka pociąga za sobą uszkodzenie pozostałych struktur w nerce.
Rozwój PChN następuje po zniszczeniu określonej liczby zdrowych nefronów. Minimalną liczbę nefronów, która zapewnia sprawne funkcjonowanie bez rozwoju PChN określa się „punktem, z którego nie ma powrotu” („ point of no return ”). Dalsze zmniejszenie liczby czynnych nefronów powoduje już rozwój procesów prowadzących do zniszczenia całej nerki. Nie jest jednoznacznie ustalona graniczna masa zdrowych nefronów stanowiąca„point of no return”. Przyjmuje się, że jest nią 50% wszystkich nefronów, opierając się na obserwacjach żywych dawców nerki, u których pobranie 50% nefronów nie stanowi zagrożenia dla zdrowia.
Obecnie rozwój procesów patologicznych rozwijających się w nerce tłumaczy się teoriami opartymi na założeniu wzmożonej pracy nieuszkodzonych nefronów. Patogenezę PChN tłumaczą dwie podstawowe teorie: teoria Brickera – teoria nienaruszonego nefronu i teoria Brennera – teoria hiperfiltracji, która wiąże postęp niewydolności nerek z hiperfiltracją w zdrowych nefronach. Rozwinięciem teorii hiperfiltracji jest teoria toksyczności białka Remuzziego, który podkreślał związek między hiperfiltracją, białkomoczem i rozwojem nieswoistych zmian zapalnych w tkance śródmiąższowej. Hipoteza „trade-off” – „przehandlowania czegoś za coś”, tłumaczy występowanie niektórych objawów w PChN.
Podsumowując dane z prac badawczych na zwierzętach i obserwacje kliniczne, progresja w PChN prowadząca do całkowitego zniszczenia miąższu przebiega wg przestawionego poniżej schematu.
Po zniszczeniu dużej grupy nefronów (powyżej 50%), pozostałe zaczynają pracować w warunkach zwiększonego obciążenia. Procesy adaptacyjne powodują głównie zwiększenie przepływu przez kłębuszek i zwiększenie filtracji kłębuszkowej pojedynczego nefronu. Ponieważ spadek oporu w tętniczce doprowadzającej jest większy niż w odprowadzającej, ciśnienie wewnątrz kłębuszka wzrasta i znacznie przekracza wartości ciśnienia w warunkach fizjologicznych. Dochodzi do hiperfiltracji kłębuszkowej, której nasilenie jest pochodną liczby uszkodzonych nefronów. W kłębuszku na skutek zwiększonego ciśnienia i przepływu dochodzi do zwiększenia przepuszczalności błony podstawnej i pojawienia się białkomoczu. Kłębuszki stopniowo ulegają szkliwieniu na skutek zmian w śródbłonku kłębuszka, uszkodzenia podocytów, rozplemu komórek i macierzy mezangium oraz odkładania się złogów hialinowych pod śródbłonkiem naczyń kłębuszka. Komórki śródbłonka oddzielają się od błony podstawnej pod wpływem wysokiego ciśnienia w kłębuszku. W to miejsce łatwo wnikają elementy osocza tworzące złogi hialinowe: fibrynogen, IgM, składowe dopełniacza. Pod wpływem podwyższonego ciśnienia w naczyniach kłębuszka z komórek śródbłonka i mezangium uwalniane są: endoteliny, PDGF i TGF-β. Szczególnie TGF-β ma działanie prozapalne, zwiększając nacieki z makrofagów, monocytów i fibroblastów i nasilając produkcję innych prozapalnych cytokin.
Wzrost ciśnienia w naczyniach kłębuszka powoduje również powstawanie zmian w tkance śródmiąższowej, przenosi się na naczynia okołocewkowe, powodując ich skurcz, a potem stwardnienie. W efekcie dochodzi do przewlekłego niedokrwienia cewek i ich zaniku. Miejsce cewek zajmuje tkanka łączna, co doprowadza do stopniowej przebudowy śródmiąższu.
Białkomocz pojawiający się w trakcie trwania PChN powoduje, że komórki cewek absorbują przefiltrowane białko, które ulega w ich wnętrzu katabolizmowi. Część białka przenika do śródmiąższu. Białko oraz produkowany w cewkach amoniak (skutek katabolizmu białka) stymulują produkcję cytokin prozapalnych i czynników wzrostowych w obrębie śródmiąższu, powodując włóknienie, zarastanie światła naczyń kłębuszka i okołocewkowych. Kluczową rolę w zapoczątkowaniu odczynu zapalnego w tkance śródmiąższowej odgrywają stymulowane przez nadmierną resorpcję białka, komórki cewek bliższych. Pod wpływem zwiększonej wewnątrzkomórkowej zawartości białka wzrasta aktywność jądrowego czynnika transkrypcyjnego κB (NF-κB – nuclear factor κB), który bezpośrednio odpowiada za produkcję chemokin. Głównymi komórkami odpowiedzialnymi za przewlekły odczyn zapalny są komórki jednojądrzaste nacieku zapalnego oraz fibroblasty i miofibroblasty. Miofibroblasty są komórkami znacznie sprawniejszymi w tworzeniu włókien niż fibroblasty. W czasie trwania odczynu zapalnego w nerkach część fibroblastów przekształca się w miofibroblasty (22, 23, 24).
Zmiany histopatologiczne stwierdzane w tkance nerkowej chorych z PChN są podobne, niezależnie od przyczyny pierwotnej doprowadzającej do PChN. Zmiany dotyczą wszystkich struktur nerki. Stwierdza się przewlekłe zapalenie tkanki śródmiąższowej z naciekami limfo-monocytarnymi, zanik cewek, szkliwienie kłębuszków i zmiany zarostowe w naczyniach.
Stopień zaawansowania niewydolności nerek i rokowanie zależą, przede wszystkim od zmian w śródmiąższu, niezależnie od choroby podstawowej (22, 23).
Postęp przewlekłej niewydolności nerek
Na postęp PChN wpływają następujące czynniki (1, 22, 23, 25, 26):
– Wiek zachorowania/czas trwania choroby.
– Charakter choroby podstawowej i stopień rozległości zmian pierwotnych (liczby uszkodzonych nefronów).
– Osobnicza podatność na działanie czynników uszkadzających.
– Białkomocz.
– Nadciśnienie tętnicze.
– Zaburzenia gospodarki lipidowej.
– Dieta z dużą zawartością białek (fosforanów).
Postęp przewlekłej niewydolności nerek jest najszybszy, a więc najszybciej dochodzi do fazy schyłkowej niewydolności nerek w przypadku glomerulopatii przebiegających z dużym białkomoczem, niepoddających się leczeniu. Podobnie szybko postępuje utrata funkcji nerek w przypadku nefropatii cukrzycowej. Obniżenie GFR wynosi średnio 1-2 ml/min/miesiąc. W nefropatiach śródmiąższowych i spowodowanych wadami układu moczowego postęp PChN jest wolniejszy.
U dzieci, u których nastąpiło znaczne uszkodzenie nefronów prowadzące do PChN, należy pamiętać, że początkowo wolny postęp choroby może ulec gwałtownemu przyspieszeniu w okresie szybkiego wzrostu, szczególnie w okresie pokwitania, kiedy zmiany hormonalne nakładają się na szybki wzrost i zwiększenie masy ciała.
Ponieważ w podobnych chorobach pierwotnych postęp PChN niezależnie od stosowanego leczenia jest różny, sugeruje się istnienie wrodzonych czynników wpływających na szybkość uszkodzenia. Do takich czynników zalicza się:
– Całkowitą liczbę nefronów. Zmniejszona liczba nefronów wpływa na większą zapadalność na nadciśnienie i PChN. Do zmniejszonej masy nefronów może doprowadzić niedożywienie w okresie ciąży oraz wcześniactwo.
– Płeć – u mężczyzn postęp niewydolności jest szybszy niż u kobiet.
– Genetycznie uwarunkowaną skłonność do wyższych wartości ciśnienia tętniczego i szybszego przebiegu procesów włóknienia – obserwacje dotyczą głównie układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAAS). Udowodniono szybszy postęp PChN u chorych z genotypem DD (delecja) enzymu konwertującego angiotensynę. Genotyp DD powoduje większą aktywność enzymu konwertujacego w osoczu (wyższe wartości angiotensyny II) i tkankach (głównie nerek, naczyniach i mięśniu sercowym). Pamiętając o działaniu naczyniokurczącym oraz o wpływie angiotensyny II na procesy włóknienia w tkankach, szybszy postęp nefropatii u tych osób wydaje się być zrozumiały.
Białkomocz i nadciśnienie tętnicze przyspieszają postęp niewydolności zgodnie z mechanizmami patogenetycznymi. Odpowiadają w 35% za postęp PChN. Wielkość białkomoczu bezpośrednio przekłada się na wielkość przefiltrowanego białka, które następnie jest wychwytywane przez komórki cewek oraz przechodzi do śródmiąższu, aktywując procesy zapalne. U dorosłych najszybszy postęp PChN dotyczy glomerulopatii z białkomoczem> 3 g/dobę. Jeśli białkomocz jest mniejszy niż 1 g/dobę nie obserwuje się pogorszenia funkcji nerek.
Nadciśnienie tętnicze w sposób bezpośredni wpływa na ciśnienie wewnątrzkłębuszkowe i nasila hiperfiltrację, która z kolei jest podstawowym mechanizmem uszkadzającym w PChN. W obniżaniu ciśnienia tętniczego w PChN należy jednak stosować leki, które nie rozkurczają tętniczki doprowadzającej, bowiem w wyniku ich działania ciśnienie systemowe przenosi się do wnętrza kłębuszka.
Zrozumienie patomechanizmu PChN w oparciu o teorie Brennera i Remuzziego doprowadziły do opracowania sposobu leczenia mającego na celu zwolnienie postępu PChN. Leczenie to nazywane jest leczeniem nefroprotekcyjnym (zostanie omówione szczegółowo w części poświeconej leczeniu PChN).
Objawy przewlekłej niewydolności nerek
Nerki są narządem utrzymującym homeostazę ustrojową. W przypadku ich niewydolności wszystkie narządy „odczuwają” skutki ich upośledzonej pracy. Za rozwijające się objawy odpowiadają tzw. toksyny mocznicowe. Są to substancje gromadzące się w ustroju u pacjentów z PChN. Powstają w wyniku:
– upośledzonego wydalania przez nerki,
– zwiększonego wytwarzania. Zgodnie z hipotezą „trade off”, ustrój dla utrzymania prawidłowego działania funkcji o priorytetowym znaczeniu produkuje w nadmiarze substancję, która utrzymując prawidłowe działanie jednego układu, działa niekorzystnie na inne (przehandlowanie czegoś za coś),
– przenikania przez ściany przewodu pokarmowego (endotoksyny).
Definicja toksyny mocznicowej mówi, że jest to substancja, która ma znaną strukturę chemiczną, znane stężenie w płynach ustrojowych, której stężenie ulega zwiększeniu w PChN, istnieje udowodniona korelacja jej stężenia z objawami oraz wpływ stężenia toksyny na tkanki jest dowiedziony doświadczalnie na zwierzętach.
Do toksyn mocznicowych zaliczamy:
– mocznik (w bardzo dużych stężeniach), kreatyninę, kwas moczowy,
– produkty przemiany białkowej jak guanidyna, kwas guanidynobursztynowy, metyloguanidyna, spermina, putrescyna,
– polipeptydy, poliaminy, kwasy organiczne,
– hormony: PTH, STH, insulinę, reninę,
– beta-2 mikroglobulinę,
– elektrolity: Ca, Na, K, P, Mg.
Za jedną z toksyn mocznicowych wpływających na rozwój poważnych powikłań w PChN można uznać również gromadzącą się w tkankach wodę.
Objawy rozwijające się w PChN:
– zaburzenia zagęszczania moczu, poliuria, nykturia,
– białkomocz,
– kwasica metaboliczna,
– zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej,
– retencja produktów przemiany azotowej,
– niedożywienie,
– niedokrwistość,
– zaburzenia krzepnięcia,
– zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej,
– niedobór wzrostu,
– nadciśnienie tętnicze,
– zaburzenia układu sercowo-naczyniowego,
– zapalenie błon śluzowych,
– upośledzenie odporności,
– polineuropatia, zaburzenia czynności OUN,
– hiperinsulinizm, skaza krwotoczna, zaburzenia odporności.
Do najczęściej występujących objawów należą nadciśnienie tętnicze, niedokrwistość, zaburzenia kostne i białkomocz. W dalszej części artykułu omówione zostaną objawy stanowiące istotny problem kliniczny u dzieci z PChN.
Zaburzenia zagęszczania moczu
Nerka stosunkowo szybko traci zdolność do zagęszczania i rozcieńczania moczu. Upośledzenie zdolności zagęszczania powoduje, że musi ona wydalić dużą ilość wody, w której zostaną rozpuszczone produkty przemiany materii. W fazie przedschyłkowej niewydolności mocz ma maksymalnie 400 mOsm/l. Wydalanie dużej ilości wody (poliuria) wiąże się z dużym pragnieniem. Charakterystyczną cechą jest odwrócenie stosunku ilości wody wydalanej w dzień i w nocy, co doprowadza do nykturii, czyli oddawania dużej ilości moczu w godzinach nocnych. Należy pamiętać o tym wczesnym objawie PChN i przy zbieraniu wywiadu spytać matkę o to, ile dziecko wypija płynów w ciągu doby, czy wstaje w nocy oddawać mocz lub czy moczy się w nocy. Wśród dzieci moczących się w nocy jest niewielki procent dzieci z PChN (u dzieci zgłaszających się do lekarza z tą dolegliwością konieczne jest oznaczenie poziomu mocznika i kreatyniny).
Konieczność dostarczania dużej ilości płynów u dzieci z PChN powoduje łatwość wystąpienia tzw. zaostrzenia PChN w przebiegu banalnej choroby wieku dziecięcego związanej z utratą płynów (biegunka, wymioty, gorączka). Wydalanie wody w stopniu umożliwiającym utrzymanie homeostazy ustrojowej utrzymuje się do GFR 10-15 ml/min/1,73 m2. Przy niższym GFR dochodzi do retencji wody z powstawaniem obrzęków i nadciśnienia tętniczego.
Kwasica metaboliczna
Kwasica metaboliczna ujawnia się w PChN, gdy GFR obniża się poniżej 40 ml/min/1,73 m2, czyli jeszcze w stadium wyrównanej niewydolności nerek. U niemowląt i dzieci młodszych kwasica jest bardziej nasilona niż u starszych. Do zaburzeń typowych dla PChN dochodzi związana z wiekiem niedojrzałość cewek polegająca na większej utracie wodorowęglanów i ograniczonej zdolności do zakwaszania moczu.
Podstawowym mechanizmem doprowadzającym do kwasicy metabolicznej w PChN jest obniżona zdolność amoniogenezy. Z czasem trwania PChN dołącza się również obniżona zdolność do wydalania jonu wodorowego, a w ciężkiej PChN – obniżona zdolność reabsorpcji dwuwęglanów.
Kwasica metaboliczna wywołuje szereg niekorzystnych objawów ogólnoustrojowych. Przyspiesza katabolizm białek i przyczynia się do kacheksji mocznicowej. Buforowanie kwasicy przez tkankę kostną przyczynia się do nasilenia procesów resorpcji kostnej i objawów osteodystrofii nerkowej.
Zaburzenia gospodarki sodowej i potasowej
W PChN podstawowym miejscem utraty sodu jest cewka dystalna. Zdolność do wydalania sodu jest zachowana dość długo w przebiegu niewydolności nerek. Ze względu na coraz mniejszą liczbę czynnych nefronów, odpowiednie wydalanie sodu uzyskiwane jest przez zwiększone frakcyjne wydalanie (FENa), które może sięgać nawet 30%. U dzieci z kłębuszkowym zapaleniem nerek czy zespołem hemolityczno-mocznicowym obserwuje się raczej tendencję do zwiększonej całkowitej zawartości sodu, nie wyrażającej się zmianami stężenia w surowicy. Pacjenci ci mają również tendencję do występowania nadciśnienia tętniczego związanego z retencją sodu. Natomiast u dzieci, u których choroba podstawowa powoduje uszkodzenie głównie cewki dystalnej, np. nefropatie zaporowe, torbielowatości nerek, obserwuje się zespół utraty soli. Konieczne jest wówczas suplementowanie soli w diecie.
Wydalanie potasu opiera się na podobnych machanizmach jak wydalanie sodu. W początkowych okresach PChN dzięki zwiększeniu frakcyjnego wydalania i zwiększonemu wydalaniu przez nabłonek jelita grubego zapewnia utrzymanie homeostazy potasu aż do poziomu GFR 10 ml/min/1,73 m2. Jednak u niemowląt i małych dzieci z uszkodzeniem cewki dystalnej obserwuje się hiperkaliemię znacznie wcześniej, przy wyższych wartościach GFR. U małych dzieci hiperkaliemii sprzyja również większa niż u starszych tendencja do kwasicy metabolicznej. Hiperkaliemia w PChN ujawnia się również w przebiegu hipoaldosteronizmu hiporeninowego (spowodowanego obniżoną wrażliwością cewek na aldosteron). Hipoaldosteronizm hiporeninowy przebiega na ogół z nadciśnieniem tętniczym.
Jak opisano powyżej zarówno stężenie sodu, jak i potasu, zachowuje się u dzieci z PChN w różny sposób, nie należy więc z góry ustalać ich zawartości w diecie.
Niedożywienie
Do niedożywienia w przebiegu PChN doprowadza szereg przyczyn zarówno wynikających z samej choroby, jak i będących skutkiem leczenia. Podstawowe znaczenie mają:
– wzrost katabolizmu białek (ujawnia się, gdy GFR <30 ml/min/1,73 m2),
– zaburzenia metabolizmu aminokwasów,
– zaburzenia łaknienia,
– stosowanie niedoborowej diety.
Przyczyny przewagi procesów katabolizmu białek w PChN nie są poznane, wiadomo jednak, że niewyrównana kwasica metaboliczna i wysokie stężenie PTH nasilają te procesy.
Stosunkowo wcześnie w przebiegu PChN dochodzi do zaburzeń metabolizmu aminokwasów. Stężenie niezbędnych aminokwasów jest na ogół obniżone u chorych z PChN. Dotyczy to szczególnie aminokwasów rozgałęzionych.
Dużo badań poświęcono zaburzeniom metabolizmu aminokwasów siarkowych, szczególnie homocysteinie. Do wzrostu stężenia tego aminokwasu dochodzi już przy GFR około 40 ml/min/1,73 m2. Istotne znaczenie w zaburzeniach metabolizmu homocysteiny mają wewnątrzkomórkowe niedobory kwasu foliowego i witamin z grupy B. Podwyższone stężenie homocysteiny ma negatywny wpływ na śródbłonek naczyń oraz procesy krzepnięcia.
Zaburzenia łaknienia, zwane nawet przez niektórych autorów „anoreksją mocznicową”, rozwijają się u dzieci z PChN z różnych przyczyn. Duże znaczenie ma niewyrównana kwasica metaboliczna. Przyczyniają się do tego niedobory mikroelementów i witamin, np. niedobory cynku powodują zaburzenia smaku. U dzieci z PChN rozwijają się zmiany zapalne w obrębie przewodu pokarmowego, częste są zakażenia Helicobacter pylori. Klinicznie istotne objawy uszkodzenia przewodu pokarmowego, takie jak nudności, wymioty, nieprzyjemny zapach z ust, odbijania ujawniają się późno w przebiegu PChN, jednak już wcześniej mogą przyczyniać się do pogorszenia apetytu.
Niedokrwistość
Niedokrwistość towarzysząca PChN rozwija się częściej u dzieci niż u dorosłych. Do ujawnienia się niedokrwistości w przebiegu PChN dochodzi już we wczesnych stadiach, choć częstość tego powikłania zwiększa się wraz z postępem PChN. W stadium 1. niedokrwistość stwierdzono u 31% badanych dzieci, w stadium 4 i 5 u 93,3% (27). Niedokrwistość jest bardziej nasilona u niemowląt i małych dzieci niż u dzieci starszych i dorosłych (być może na skutek braku wpływu hormonów płciowych). Niedokrwistość w PChN charakteryzuje się niedobarwliwością, normocytarnością i brakiem odnowy. Podstawowymi czynnikami prowadzącymi do rozwoju niedokrwistości w PChN są niedobór żelaza i erytropoetyny (EPO). Za dodatkowe czynniki uznaje się:
– Obniżoną zdolność wiązania Fe
– Niedobór witamin: kwasu foliowego, wit. B12
– Straty krwi, w tym krwawienia mocznicowe spowodowane, m.in. zaburzoną funkcją płytek
– Stan zapalny
– Nadczynność przytarczyc
– Stosowanie leków: immunosupresyjnych, inhibitorów konwertazy angiotensyny (IKA)
Zaburzenia krzepnięcia
Zaburzenia krzepnięcia są późnym objawem PChN. Objawiają się skazą krwotoczną spowodowaną zaburzonym działaniem płytek oraz tendencją do powikłań zatorowo-zakrzepowych. Płytki krwi mimo prawidłowej liczby, funkcjonują nieprawidłowo: upośledzona jest ich adhezja i agregacja. Stwierdza się zaburzone połączenie glikoproteiny Ib z czynnikiem von Willebranda, co powoduje zaburzenie adhezji. Zaburzenie agregacji spowodowane jest obniżeniem stężenia ADP, zaburzeniem metabolizmu prostaglandyn i wzrostem zawartości wapnia wewnątrzkomórkowego. Klinicznie skaza krwotoczna objawia się krwawieniami z błon śluzowych (u dzieci częste krwawienia z nosa lub przewodu pokarmowego), świadczy o zaawansowanym stadium PChN i dużym stężeniu toksyn mocznicowych. W PChN-5 skaza krwotoczna może mieć związek ze stosowanym leczeniem nerkozastępczym.
Równocześnie z objawami skazy krwotocznej u chorych z PChN nasila się skłonność do powikłań zatorowo-zakrzepowych. W badaniach stwierdza się wyższe wartości D-dimerów, a niekiedy skrócenie czasu kaolinowo-kefalinowego. Nadkrzepliwość występuje już w okresie leczenia zachowawczego PChN. Przyczyniać się do niej mogą uszkodzenia śródbłonka spowodowane hiperhomocysteinemią i zaburzenia lipidowe.
Zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej
Zaburzenia metabolizmu wapnia i fosforanów pojawiają się wcześnie w przebiegu PChN już przy GFR <89 ml/min/1,73 m2 (28). Od 2006 r. konsekwencje zaburzeń gospodarki wapniowo-fosforanowej określa się jako „zaburzenia gospodarki mineralnej i kostnej w przewlekłej chorobie nerek – chronic kidney disease-mineral and bone disorder – CKD MBD”. CKD-MBD jest pojęciem szerokim ujmującym wszystkie następstwa zaburzonego metabolizmu wapnia i fosforanów występujących w PChN, tj. zmiany kostne oraz zwapnienia naczyń. Cechy CKD-MBD znaleziono u 15% dzieci z PChN-2, 47% z PChN-3 i u 100% z PChN-4. i 5. (27). Zaburzenia wapniowo-fosforanowe grają bardzo istotną rolę u wszystkich chorych z PChN, ale szczególnie u dzieci powinny być starannie monitorowane i leczone. Nierozpoznanie tych zaburzeń i nie włączenie leczenia może doprowadzić do ciężkiego kalectwa. Pacjenci rozpoczynający leczenie nerkozastępcze w dzieciństwie (0-14 lat) na skutek zaburzeń wapniowo-fosforanowych mają liczne powikłania w późniejszym wieku: 61,4% niski wzrost, 36,8% objawy kliniczne ze strony układu kostnego powodujące, że aż 17,8% dzieci zostaje kalekami (29).
Niezależnie od przyczyny niewydolności nerek postępujący zanik nefronów prowadzi do zmniejszonej produkcji aktywnego metabolitu witaminy D – 1,25(OH)2D3 (kalcitriolu) i zmniejszonego wydalania fosforanów. Niskie stężenie kalcitriolu powoduje zmniejszone wchłanianie wapnia w przewodzie pokarmowym, prowadząc do hipokalcemii. Wszystkie te trzy elementy: hiperfosforemia, niskie stężenie Ca2+ oraz 1,25(OH)2D3 stymulują przytarczyce do wyrzutu parathormonu (PTH). Dochodzi do wtórnej nadczynności przytarczyc. Wyższy poziom PTH we wcześniejszych stadiach PChN przywraca na jakiś czas prawidłowe stężenia wapnia i fosforu w surowicy (PTH zmniejsza zwrotne wchłanianie fosforanów w cewkach nerkowych, zwiększa wchłanianie wapnia z przewodu pokarmowego i w cewkach nerkowych, uwalnia wapń z magazynów tkankowych, głównie kości). Za uzyskanie równowagi jonowej, która jest priorytetem dla organizmu, ustrój „płaci” rozwojem wtórnej nadczynności przytarczyc ze wszystkimi jej konsekwencjami (jest to klasyczna ilustracja hipotezy „trade-off”). Jeśli chory z PChN nie jest leczony, stała stymulacja komórek przytarczyc prowadzi do ich przerostu, a następnie przerostu monoklonalnego. Utworzenie guzka (gruczolaka) złożonego z jednego klonu komórkowego jest równoznaczne z tzw. trzeciorzędową nadczynnością przytarczyc, czyli sytuacją kliniczną, kiedy nie daje się opanować nadmiernego wydzielania PTH bez usunięcia gruczolaka (paratyreidektomii) (30).
Istotne znaczenie w rozwoju CKD-MBD ma odkryty w 2000 r. czynnik fosfaturyczny – czynnik wzrostu fibroblastów 23 (fibroblast growth factor – FGF 23). FGF 23 należy do większej grupy nowo odkrytych tzw. fosfatonin, które odpowiadają za zwiększenie wydalania fosforu przez nerki. FGF 23 jest produkowany w kościach przez osteocyty i osteoblasty w odpowiedzi na wysokie stężenia fosforanów. Podstawowym działaniem FGF 23 jest zwiększenie wydalania fosforanów i hamowanie aktywności 1α hydroksylazy, co prowadzi do obniżenia 1,25(OH)2D3 w ustroju. Stężenie FGF 23 w PChN jest wysokie, osiąga najwyższe wartości u ludzi dializowanych. Wysokie stężenie FGF 23 poprzez hamowanie syntezy kalcitriolu ma istotne znaczenie dla rozwoju nadczynności przytarczyc w PChN (31).
Dodatkowymi elementami istotnymi dla rozwoju zaburzeń wapniowo-fosforanowych w PChN są zaburzenia receptorowe. Stwierdza się zarówno obniżoną aktywność (ale również gęstość) receptora dla witaminy D (VDR), jak i receptorów wapniowych (CaR). Może to utrudniać działania terapeutyczne.
W PChN stwierdza się oporność tkanki kostnej na działanie PTH, która jest spowodowana wieloma czynnikami. Dlatego w PChN dla uzyskania prawidłowego obrotu kostnego niezbędne są wyższe stężenia PTH, które powinny przekraczać 2-3-krotnie górną granicę normy laboratoryjnej.
Podwyższone wartości PTH, niskie stężenia aktywnego metabolitu witaminy D, hipokalcemia, hiperfosforemia, niska ekspresja receptorów wapniowych i witaminy D oraz kwasica metaboliczna doprowadzają do metabolicznej choroby kości zwanej osteodystrofią nerkową (mocznicową). Nie jest to choroba jednolita. W części przypadków dominują zmiany związane z nadczynnością przytarczyc – w tkance kostnej stwierdza się dużą ilość elementów komórkowych, resorpcję kostną połączoną w zaawansowanych przypadkach z włóknieniem. W bardzo ciężkich przypadkach nadczynności przytarczyc może dojść do włóknienia jam szpikowych i zmniejszonej produkcji krwinek czerwonych. Te postacie osteodystrofii, które są związane z wysokim poziomem PTH, nazywane są postaciami z wysokim obrotem kostnym. W innych przypadkach stwierdza się postacie z niskim obrotem kostnym. Zaliczamy do nich stany, w których dominującą zmianą są zaburzenia mineralizacji związane z niedoborem witaminy D (osteomalacja) lub postacie z bardzo niską aktywnością komórkową, małą ilością osteoidu i niską mineralizacją tzw. adynamiczna choroba kości. Stwierdza się również postacie mieszane, w których stwierdza się elementy nadczynności przytarczyc i osteomalacji.
Zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej mogą dawać następujące objawy kliniczne:
– bóle kostne,
– złamania,
– zwapnienia okołostawowe,
– deformacje kości,
– obwodową miopatię,
– złuszczenia przynasad głów kości udowych,
– opóźnienie wzrastania.
Ostatnio dużą wagę przywiązuje się do zmian w naczyniach tętniczych, które mogą występować bardzo wcześnie w przebiegu PChN i dotyczyć młodych osób. Do zmian w obrębie tętnic, które polegają na zwłóknieniu warstwy wewnętrznej i odkładaniu się wapnia w błonie środkowej dochodzi pod wpływem wielu czynników, ale podstawowe znaczenie przypisuje się zaburzeniom gospodarki wapniowo-fosforanowej. Przekroczenie iloczynu rozpuszczalności dla fosforanu wapniowego, który mierzy się iloczynem wapnia i fosforu w surowicy, powoduje odkładanie złogów fosforanu wapniowego poza układem kostnym, głównie w naczyniach tętniczych (choć również w torebkach stawowych, spojówkach, a także w tkankach miękkich i skórze – kalcyfilaksja). Zarówno u pacjentów nieleczonych, jak i w trakcie leczenia, może dojść do przekroczenia iloczynu Ca x P. Ca x P nie może przekraczać 5 mmol2/l2 (60 mg2/dl2) wg europejskich zaleceń dla dzieci z PChN (32). Odkładanie złogów wapniowych w błonie środkowej naczyń nie jest jedynie procesem biernym. Komórki mięśniówki gładkiej naczyń tętniczych, szczególnie pod wpływem zwiększonego stężenia fosforanów, mogą przekształcać się w komórki osteoblastopodobne i rozpocząć produkcję macierzy kostnej (30).
Niedobór wzrostu
Karłowatość mocznicowa jest częstym objawem PChN u dzieci. Można ją rozpoznać gdy wzrost dziecka z PChN znajduje się ≤ 1,88 SDS (współczynnik odchylenia standardowego dla wzrostu w danym wieku i płci), czyli poniżej 3c na siatkach centylowych. Wg badań amerykańskich (NAPRTCS-North American Pediatric Renal Transplant Cooperative Study) niskorosłość dotyczy 37% dzieci z PChN (badania przeprowadzone na 5615 dzieci z PChN) (33), a wśród 366 dzieci kanadyjskich z PChN w stadium 1-5 karłowatość rozpoznano u 11,5% (27). Niedobór wzrostu zależny jest od czasu wystąpienia choroby i jest tym większy, im wcześniej u dziecka rozwinie się PChN.
Karłowatość mocznicowa jest uwarunkowana wieloma przyczynami. W PChN stwierdza się podwyższone stężenie krążącego GH jako wynik zwiększonego, pulsacyjnego uwalniania, a także obniżonego klirensu. Jednakże dzieci z PChN wykazują oporność na krążące endogenne GH i IGF-1. Ta oporność gra kluczową rolę w upośledzeniu wzrostu i rozwoju karłowatości mocznicowej (34, 35).
Poza zaburzeniami działania hormonu wzrostu w PChN, w rozwoju karłowatości mocznicowej grają rolę inne czynniki:
– zaburzenia łaknienia,
– kwasica metaboliczna (zmniejsza ekspresje receptora dla GH i IGF-1),
– niedokrwistość,
– osteodystrofia nerkowa,
– zaburzenia w zakresie hormonów płciowych (hipogonadyzm hipogonadotropowy).
Nadciśnienie tętnicze
Nadciśnienie tętnicze jest częstym objawem PChN i wg autorów kanadyjskich (27) dotyczy 70,2% dzieci z PChN 1-5. Częstość nadciśnienia tętniczego w PChN zależy od choroby podstawowej i występuje u 75% chorych z glomerulopatiami, 27-40% chorych z hipodysplazją oraz u 100% dzieci z PChN w następstwie zespołu hemolityczno-mocznicowego (22, 23, 36). We wczesnych stadiach PChN przyczyną nadciśnienia jest głównie mechanizm reninowy, w późniejszych okresach, przede wszystkim objętościowo-zależny (sodowrażliwy). W zaawansowanych stadiach PChN, kiedy dochodzi do retencji płynów, nadciśnienie tętnicze występuje u większości pacjentów. Obecność nadciśnienia tętniczego przyspiesza postęp niewydolności nerek, przyczynia się do pogorszenia stanu mięśnia sercowego oraz zmian w naczyniach tętniczych.
Zaburzenia układu sercowo-naczyniowego
Chorzy z PChN należą do grupy najwyższego ryzyka występowania chorób sercowo-naczyniowych (37). Obrazowym przedstawieniem stopnia tego ryzyka jest stwierdzenie, że ryzyko zgonu z powodu przyczyn sercowo-naczyniowych u 35-letniego chorego dializowanego jest takie, jak u 80-letniego człowieka bez PChN (38).
Do głównych powikłań sercowo-naczyniowych w PChN należą:
– zaburzenia czynności rozkurczowej lewej komory tzw. „kardiomiopatia mocznicowa”,
– zwapnienia tętnic typu Mönckeberga,
– udary niedokrwienne i wylewy do ośrodkowego układu nerwowego,
– mocznicowe tzw. dializacyjne zapalenie osierdzia.
U pacjentów z PChN występuje szereg czynników ryzyka chorób sercowo-naczyniowych stwierdzanych w ogólnej populacji: nadciśnienie tętnicze, zaburzenia lipidowe, hiperhomocysteinemia, wzrost stężenia kwasu moczowego oraz dodatkowo czynniki ryzyka występujące tylko u chorych z PChN, jak: zaburzenia wapniowo-fosforanowe z odkładaniem złogów fosforanu wapniowego w naczyniach, niedokrwistość i niedożywienie. W okresie leczenia nerkozastępczego istotne znaczenie mają też obecność przetoki tętniczo-żylnej u chorych hemodializowanych, przewlekłe przewodnienie i przewlekły stan zapalny, jakim jest mocznica.
Grubość i masa lewej komory rosną wraz ze stopniem zaawansowania PChN i są największe u chorych dializowanych. Towarzyszy temu zaburzenie czynności rozkurczowej lewej komory. Skojarzenie zaburzonej czynności rozkurczowej lewej komory z zachowaną czynnością skurczową tłumaczy skłonność do występowania hipotonii śróddializacyjnej oraz łatwość występowania zastoju w krążeniu małym i obrzęku płuc w okresach przewodnienia.
Charakterystyczną dla PChN zmianą w mięśniu sercowym jest występowanie włóknienia. Włóknienie mięśnia sercowego postępuje od przestrzeni okołonaczyniowych. Włóknienie występujące w sercu u chorych z PChN nie reaguje na leczenie inhibitorami konwertazy angiotensyny, ma związek z obecnością PTH i hiperfosforemią. Masywne zwłóknienie odpowiada za zaburzenia czynności rozkurczowej lewej komory (22, 39).
Badanie dziecka z przewlekłą niewydolnością nerek
Badanie podmiotowe. W wywiadzie należy zwrócić uwagę na objawy, które mogą sugerować przyczynę i początek PChN. Jak zawsze w pediatrii niezbędne jest zebranie wywiadu okołoporodowego. Należy spytać o badanie USG wykonywane w okresie ciąży (zdarza się nadal, że matka nie miała takiego badania lub w badaniu stwierdzono odchylenia, ale nie skierowano matki na dalszą diagnostykę). Trzeba zwrócić uwagę na stan dziecka po urodzeniu (liczbę punktów Apgar, czy nie było niedotlenienia, czy nie rozpoznano zakażenia okołoporodowego). Istotne jest ustalenie, jak dziecko rozwijało się w okresie niemowlęcym, jak przybierało na wadze. Należy spytać, czy występowały epizody obrzęków, bólów głowy, krwawienia z nosa, które mogą sugerować retencję płynów i nadciśnienie tętnicze. Czy dziecko dużo piło i czy chodziło w nocy często oddawać mocz (to pytanie trzeba zadać, matka nie zawsze zdaje sobie sprawę, że wzmożone pragnienie i częste oddawanie moczu jest objawem patologicznym). W wywiadzie należy uwzględnić pytania o wydolność fizyczną dziecka (czy zauważono moment pogorszenia) oraz przebieg wzrastania. Należy nanieść wyniki pomiarów wysokości ciała dziecka na siatkę centylową. Odchylenie w pasmach centylowych sugeruje początek istotnego pogorszenia funkcji nerek.
Należy spytać o występowanie bólów kostnych i mięśniowych, złamań szczególnie tzw. niskoenergetycznych. Bardzo starannie trzeba zebrać wywiad dotyczący chorób występujących w rodzinie: czy występowały choroby nerek, nadciśnienie tętnicze, wczesne zgony.
Należy pamiętać, że PChN może rozwijać się bardzo skrycie i dawać skąpe objawy, a jedynymi sygnałami toczącej się choroby może być nieco gorsza wydolność fizyczna i niższy wzrost. Zdarzają się jednak sytuacje, kiedy występują liczne objawy sugerujące przewlekłą niewydolność nerek (niedokrwistość, bóle kostne i mięśniowe, a nawet deformacje kostne, bóle głowy, poliuria), a choroba pozostaje długo nierozpoznana.
Badanie przedmiotowe. W badaniu przedmiotowym należy zwrócić uwagę na skórę dziecka – w PChN jest sucha, łuszcząca się, w zaawansowanych okresach PChN może być szaro-blada, mogą występować cechy skazy krwotocznej, obrzęki. Bardzo uważnie należy ocenić stan układu kostnego. Deformacją ujawniającą się wcześnie jest koślawość kolan. Należy ocenić chód dziecka, czy chodzi sprawnie i nie utyka (jeśli zmiany są subtelne, rodzic może nie zwrócić uwagi na zmianę sposobu chodzenia dziecka).
Należy starannie ocenić stan układu krążenia: opukać sylwetkę serca, ocenić rytm serca (tachykardia może towarzyszyć niedokrwistości), szmery (szmer skurczowy może towarzyszyć niedokrwistości, ale dziecko może też mieć już cechy rozwijającej się kardiomiopatii), zwrócić uwagę, czy lewa granica serca pokrywa się z uderzeniem koniuszkowym (płyn w osierdziu!). Należy zmierzyć ciśnienie tętnicze krwi i tętno. Osłuchując płuca, należy zwrócić uwagę, czy nie ma cech przesięku do tkanki płucnej, płynu w opłucnej.
Badając jamę brzuszną, należy ocenić, czy nie ma cech guza w jamie brzusznej (guz Willmsa, torbielowatość nerek), cech wolnego płynu, objawów sugerujących kamicę układu moczowego (bolesność wzdłuż moczowodów, w dole brzucha, dodatni objaw Goldflama).
Bardzo starannie należy ocenić zewnętrzne narządy płciowe, zwracając uwagę zarówno na możliwość wad, jak i cechy dojrzewania, które mogą być znacznie opóźnione u dzieci z PChN.
Badania dodatkowe
Badania laboratoryjne:
– stężenie mocznika, kreatyniny, kwasu moczowego,
– jonogram: Na, K, Ca, P,
– gazometria,
– morfologia krwi,
– parametry oceniające gospodarkę żelazem: Fe, TiBC (wskaźnik wiązania żelaza), wyliczenie WWT – wskaźnika wysycenia transferyny (Fe/TiBC x 100% – powinien być ok. 35%),
– ewentualnie stężenie ferrytyny,
– aktywność fosfatazy alkalicznej, stężenie 25-OHD, stężenie PTH,
– proteinogram i lipidogram,
– aktywność enzymów wątrobowych, poziom bilirubiny,
– wykładniki stanu zapalnego: OB, CRP,
– obecność przewlekłych zakażeń wirusowych: HIV, HBs, HCV, CMV, EBV,
– badanie ogólne moczu (białkomocz),
– dobowa zbiórka moczu (ocena białkomoczu i stężenia kreatyniny).
Badania obrazowe
– USG,
– Cystografia (przy podejrzeniu wady układu moczowego i jako przygotowanie do przeszczepienia nerki),
– Urografia, scyntygrafia (przydatność tylko we wczesnych okresach niewydolności, w późnych stadiach wyniki niemiarodajne),
– Rtg klatki piersiowej – dla oceny sylwetki serca i stanu płuc,
– Rtg kości – ma na celu ocenę stopnia uwapnienia i stwierdzenie ewentualnych cech nadczynności przytarczyc. Cechy nadczynności przytarczyc w badaniu rtg świadczą o zaawansowaniu zmian. Polegają na rozrzedzeniu struktury kostnej, pojawieniu się nadżerek podokostnowych. Zmiany w nadczynności przytarczyc najwcześniej występują w dłoniach, wzdłuż brzegu promieniowego środkowego paliczka drugiego i trzeciego palca.W bardzo zaawansowanych zmianach, w kościach mogą tworzyć się twory torbielowate. Jeśli u dziecka występują cechy osteomalacji, zmiany w rtg kości przypominają objawy stwierdzane w krzywicy, tj. szerokie i gorzej uwapnione nasady, które mogą mieć nierówny zarys. Cechy krzywicy pojawiają się, przede wszystkim w obszarach intensywnego wzrastania, tj. nadgarstkach, kolanach, kościach udowych i piszczelowych.
Należy wykonać zdjęcie ręki dla oceny zmian kostnych, ale także wieku szkieletowego, który u dzieci z PChN zawsze jest opóźniony. Ponadto trzeba wykonać rtg stawów kolanowych i biodrowych.
Oceniając badania rtg, należy zwrócić uwagę na obecność zwapnień metastatycznych w naczyniach i w obszarach okołostawowych.
– Densytometria – ocena gęstości mineralnej kości. Badanie to nie różnicuje typu osteodystrofii, ale wykonywane systematycznie u danego pacjenta pozwala ocenić, czy mineralizacja całego szkieletu postępuje w sposób właściwy. Wiąże się ze znacznie mniejszym naświetlaniem niż klasyczne metody rentgenowskie.
Inne badania
– Badanie ECHO serca – musi być systematycznie wykonywane u dziecka z PChN dla oceny głównie cech kardiomiopatii mocznicowej i obecności płynu w osierdziu,
– EKG,
– Ocena dna oka,
– Całodobowy pomiar ciśnienia tętniczego – jak obecnie wiadomo jest precyzyjniejszą metoda oceny nadciśnienia tętniczego niż pojedyncze pomiary. Pozwala również skutecznie monitorować leczenie.
Leczenie przewlekłej niewydolności nerek
Cele leczenia:
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Czekalski S: Przewlekła choroba nerek-przewlekła niewydolność nerek w Polsce i na świecie. Przewodnik Lekarza 2007; 1: 10-16. 2. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evauation, classification, and stratification. Kidney Disease Outcomes Quality Initiative. Am J Kidney Dis 2002; 39 (suppl. 1): S17-S222. 3. Go AS et al.: Chronic Kidney Disease and the Risks of Death, Cardiovascular Events, and Hospitalization. N Engl J Med 2004; 351 (13): 1296-1305. 4. Postępowanie w przewlekłej chorobie nerek - cz. IV. Wytyczne National Kidney Foundation. Med Prakt, wydanie specjalne 2004; 1-56. 5. Definition and classification of stages of chronic kidney disease. Clinical Practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification and stratification. Part 4. Am J Kidney Dis 2002; 39 (suppl. 1): S46-S75. 6. Schwartz GJ, Furth SL: Glomerular filtration rate measurement and estimation in chronic kidney diasease. Pediatr Nephrol 2007; 22: 1839-1848. 7. Schwartz GJ et al.: A simple estimate of glomerular filtration rate in children derived from body length and plasma creatinine. Pediatrics 1976; 58 (2): 259-263. 8. Filler G et al.: β-Trace protein, cystatin C, β2-microglobulin, and creatinine compared for detecting impaired glomerular filtration rates in children. Clin Chem 2002; 48: 729-736. 9. Zappitelli M et al.: Derivation and validation of cystatin C-based prediction equations for GFR in children. Am J Kidney Dis 2006; 48: 221-230. 10. Gretz N et alBias and precision of estimated glomerular filtration rate in children. Pediatr Nephrol 2007; 22: 167-169. 11. Schlebusch H et al.: High sensitive CRP and creatinine: reference intervals from infancy to childhood. J Lab Med 2002; 26: 341-6. 12. Ceriotti F et al.: Reference Intervals for Serum Creatinine Concentrations: Assessment of Available Data for Global Application. Clin Chem 2008; 54 (3): 559-564. 13. Jander A et al.: Does a late referral to a nephrologist constitute a problem in children starting renal replacement therapy in Poland? - a nationwide study. Nephrol Dial Transplant 2006; 21: 957-961. 14. Pietrzyk JA et al.: Czy przewlekłą chorobę nerek można uznać za jedną z kontrowersji w pediatrii? Przegląd Lekarski 2007; 64 (suppl. 3): 92-97. 15. Ardissino G et al.: Epidemiology of Chronic Renal Failure in Children: Data From the ItalKid Project. Pediatrics 2003; 111 (4): e382-387. 16. Deleau J et al.: Chronic renal failure in children: an epidemiological survey in Lorraine (France). Pediatr Nephrol 1994; 8: 472-476. 17. Esbjorner E, Berg U, Hansson S: Epidemiology of chronic renal failure in children: a report from Sweden 1986-1994. Pediatr Nephrol 1997; 11: 438-442. 18. van der Heijden BJ et al.: Renal replacement therapy in children:data from 12 registries in Europe. Pediatr Nephrol 2004; 19: 213-221. 19. Żurowska A et al.: Genetycznie uwarunkowane i wrodzone choroby nerek prowadzące do schyłkowej niewydolności nerek - dane z polskiego rejestru dzieci leczonych nerkozastępczo (2000-2004). Przegląd Lekarski 2006; 63 (suppl. 3): 57-59. 20. Groothoff JW et al.: Mortality and causes of death of end-stage renal disease in children: A Dutch cohort study. Kidney Int 2002; 61: 621-629. 21. Groothoff JW: Long-term outcomes of children with end-stage renal disease. Pediatr Nephrol 2005; 20: 849-853. 22. Litwin M: Przewlekła niewydolność nerek w "Nefrologia dziecięca" pod red. M. Sieniawskiej i T. Wyszyńskiej. OINPHARMA. Warszawa 2004, str 27-78. 23. Litwin M: Leczenie renoprotekcyjne w "Wybrane zagadnienia z nefrologii dziecięcej" pod red. R. Grendy. PZWL 2003; str 149-177. 24. G Maschio, L Oldrizzi and C Rugiu: Is there a "point of no return" in progressive renal disease? JASN 1991; 2: 832-840. 25. Steciwko A, Mastalerz-Migas A, Muszyńska A: Przewlekła choroba nerek - profilaktyka i hamowanie progresji. Terapia 2006; 9 z.1 (183). 26. Grenda R: Ogólnoustrojowe skutki przewlekłej choroby nerek u dzieci. Przegląd Lekarski 2007; 64 (suppl. 3): 101-102. 27. Wong H et al.: Prevalence of complications in children with chronic kidney disease according to KDOQI. Kidney Int 2006; 70: 585-590. 28. Moe S et al.: Definition, evaluation, and classification of renal osteodystrophy: A position statement from Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Kidney Int 2006; 69: 1945-1953. 29. Groothoff JW, Offringa M, Van Eck-Smit BL: Severe bone disease and low bone mineral density after juvenile renal failure. Kidney Int 2003; 63: 266-275. 30. Ziółkowska H, Sieniawska M: Zaburzenia przemiany wapniowo-fosforowej w przewlekłej niewydolności nerek [W:] Nefrologia dziecięca pod red. M. Sieniawskiej i T. Wyszyńskiej. OINPHARMA. Warszawa 2004, str 85-106. 31. Gutierrez O et al.: Fibroblast growth factor-23 mitigates hyperphosphatemia but accentuates calcitriol deficiency in chronic kidney disease. J Am Soc Nephrol 2005; 16: 2205-2215. 32. Klaus G et al.: Prevention and treatment of renal osteodystrophy in children on chronic renal failure: European guidelines. Pediatr Nephrol 2006; 21: 151-159. 33. Seikaly MG et al.: Stature in children with chronic kidney disease: analysis of NAPRTCS database. Pediatr Nephrol 2006; 21: 793-799. 34. Pańczyk-Tomaszewska M, Sieniawska M: Niskorosłość u dzieci z przewlekłą niewydolnością nerek [W:] Nefrologia dziecięca pod red. M. Sieniawskiej i T. Wyszyńskiej. OINPHARMA. Warszawa 2004, str 107-120. 35. Rees L, Kovacs G: Growth and puberty w "European Society for Paediatric Nephrology Handbook". ESPN 2002, redakcja P. Cochat. str 382-384. 36. Żurowska A et al.: Nadciśnienie tętnicze u dzieci z przewlekłą niedomogąnerek. Pol Merkur Lekarski 2000 Apr; 8 (46): 259-60. 37. Sarnak MJ et al.: Kidney Disease as a Risk Factor for development of Cardiovascular Disease. Hypertension 2003; 42: 1050-1065. 38. Meyer KB, Levey AS: Controlling the epidemic of cardiovascular disease in chronic renal disease: report from the National Kidney Foundation Task Force on cardiovascular disease. J Am Soc Nephrol 1998 Dec; 9 (12 Suppl.): S31-42. 39. Chinali M et al.: for the ESCAPE Trial Group. Reduced Systolic Myocardial Function in Children with Chronic Renal Insufficiency. J Am Soc Nephrol 2007; 18: 593-598. 40. ESCAPE Trial Group et al.: Strict blood-pressure control and progression of renal failure in children. N Engl J Med 2009 Oct 22; 361 (17): 1639-50. 41. Hadtstein Ch, Schaefer F: Hypertension in children with chronic kidney disease: pathophysiology and management. Pediatr Nephrol 2008; 23: 363-371. 42. Asmar-Yaghi N: Nutritional management w "European Society for Paediatric Nephrology Handbook". ESPN 2002; redakcja P. Cochat. str 377-381. 43. KDOQI Clinical Practice Guideline for Nutrition in Children with CKD: 2008 Update. Am J Kidney Dis 2009; 53 (3): s1-s124. 44. Rees L, Shaw V: Nutrition in children with CRF and on dialysis. Pediatr Nephrol 2007; 22: 1689-1702. 45. Santos F, Visy Et: Practical guidelines of conservative treatment. "European Society for Paediatric Nephrology Handbook". ESPN 2002, redakcja P. Cochat. str 385-387. 46. Fan S et al.: A randomized, crossover design study of sevelamer carbonate powder and sevelamer hydrochloride tablets in chronic kidney disease patients on haemodialysis. Nephrol Dial Transplant 2009; doi: 10.1093/ndt/gfp372. 47. Seeherunvong W et al.: Paricalcitol versus calcitriol treatment for hyperparathyroidism in pediatric hemodialysis patients. Pediatr Nephrol. 2006 Oct; 21(10): 1434-9. 48. Silverstein DM et al.: Cinacalcet is efficacious in pediatric dialysis patients. Pediatr Nephrol 2008 Oct; 23 (10): 1817-22. 49. Muscheites J et al.: Cinacalcet for secondary hyperparathyroidism in children with end-stage renal disease. Pediatr Nephrol 2008 Oct; 23 (10): 1823-9. 50. Nakagawa K et al.: Cinacalcet does not affect longitudinal growth but increases body weight gain in experimental uraemia. Nephrol Dial Transplant 2008 Sep; 23 (9): 2761-7. 51. NKF K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Bone Metabolism and Disease in Children with Chronic Kidney Disease 2002. 52. Mahan JD, Warady BA: Assessment and treatment of short stature in pediatric patients with chronic kidney disease: a consensus statement. Pediatr Nephrol 2006; 21: 917-930. 53. Ziółkowska H et al.: Leczenie rekombinowanym ludzkim hormonem wzrostu niskorosłych dzieci z przewlekłą chorobą nerek w Polsce (1994-2008). Nowa Pediatria 2008; 2: 28-34. 54. Seikaly MG et al.: The effect of rhGH on height velocity and BMI in children with CKD: a report of the NAPRCTS registry. Pediatr Nephrol 2009 Sep; 24(9): 1711-7. 55. Grenda R: Leczenie nerkozastepcze u dzieci w "Wybrane zagadnienia z nefrologii dziecięcej" pod red. R. Grendy. PZWL 2003; str 178-204. 56. Guignard JP et al.: Glomerular filtration rate in the first three week of life. J Pediatr 1975; 87: 268-272. 57. Barnett HL et al.: Influence of postnatal age on kidney function of premature infants. Proc Soc Exp Biol Med 1948; 69: 55-57. 58. Richmond JB et al.: Renal clearance of endogenous phosphate in infants and children. Proc Soc Exp Biol Med 1951; 77: 83-87. 59. Broberger U: Determination of glomerular filtration rate in the newborn. Comparison between results obtained by the single injection technique without collection of urine and the standard clearance technique. Acta Paediatr Scand 1973; 62: 625-629. 60. Brodehl J, Gellissen K, Weber HP: Postnatal development of tubular phosphate reabsorption. Clin Nephrol 1982; 17: 163-171. 61. Gibb DM, Dalton NR, Barratt MT: Measurement of glomerular filtratin rate in children with insulin-dependent diabetes mellitus. Clin Chim Acta 1989; 182: 131-139.
