14-letnia pacjentka została przyjęta do Kliniki Kardiologii w trybie planowym celem diagnostyki omdleń.

Epizody zasłabnięcia, niekiedy z krótkotrwałą utratą przytomności, występowały u dziewczynki od około dwóch lat ze średnią częstością jeden raz na 1-2 miesiące. Do omdleń dochodziło zazwyczaj podczas długotrwałego przebywania w pozycji stojącej, szczególnie w dusznych, zatłoczonych pomieszczeniach (w kościele, na szkolnych apelach). Utraty przytomności były zawsze zaledwie kilkusekundowe, a powrót świadomości samoistny. Żadnemu z omdleń nie towarzyszyły drgawki ani ogniskowe objawy neurologiczne, natomiast z relacji dziewczynki wynikało, że przed większością zasłabnięć pojawiało się uczucie osłabienia i gorąca oraz zawroty głowy, bez bólu w klatce piersiowej, wrażenia niemiarowego bicia serca czy zaburzeń widzenia. W okresach pomiędzy omdleniami dziewczynka czuła się dobrze, nie skarżyła się na żadne dolegliwości i aktywnie uczestniczyła w zajęciach wychowania fizycznego. Jeden epizod wystąpił przy pionizacji po pobraniu krwi na oddziale chirurgii szpitala dziecięcego, gdzie dziewczynka trafiła po urazie na zajęciach wychowania fizycznego, około miesiąc przed przyjęciem do Kliniki Kardiologii. Wykluczono wówczas omdlenie z przyczyn neurologicznych.

Do Kliniki zgłosiła się w dobrym stanie ogólnym. Ze szczegółowo zebranego wywiadu wynikało, że nie cierpi na choroby przewlekłe, nie przyjmuje na stałe żadnych leków, a w rodzinie nie występowały nagłe przedwczesne zgony. W badaniu przedmiotowym nie stwierdzono odchyleń od stanu prawidłowego. Czynność serca (HR) była miarowa i wynosiła 73/min, ciśnienie tętnicze (RR) - 107/62 mmHg, bez nieprawidłowości w badaniu neurologicznym.

Wyniki badań laboratoryjnych krwi mieściły się w granicach normy, nie stwierdzono niedokrwistości, zaburzeń elektrolitowych, nieprawidłowej glikemii.

Obraz serca i płuc w badaniu radiologicznym klatki piersiowej był prawidłowy.

W zapisie EKG stwierdzono rytm zatokowy 82/min, prawidłowy czas przewodzenia przedsionkowo-komorowego i śródkomorowego, bez zaburzeń okresu repolaryzacji, skorygowany czas QT wynosił 0,40 sek.

W całodobowym monitorowaniu EKG metodą Holtera zarejestrowano rytm zatokowy o częstości 56-167/min, ze średnią częstością 91/min, w dzień średnio 95/min, w nocy - 82/min.

W badaniu echokardiograficznym zobrazowano prawidłowe struktury serca i przepływy wewnątrzsercowe; grubość mięśnia sercowego, wielkość jam serca oraz czynność skurczowa i rozkurczowa komór mieściły się w granicach normy.

Celem potwierdzenia nasuwającego się rozpoznania omdlenia w mechanizmie wazowagalnym, u dziewczynki wykonano próbę pionizacyjną (tilt test). Wyjściowe wartości częstości rytmu serca i ciśnienia tętniczego w pozycji leżącej wynosiły, odpowiednio, 75/min i 119/68 mmHg. Bezpośrednio po pionizacji HR wzrosło do 130/min, RR wyniosło zaś 125/70 mmHg. W ciągu następnych 40 min pionizacji HR obniżyło się nieco, nadal jednak utrzymując się w zakresie 105-127/min, natomiast wartości RR zmniejszały się stopniowo do 77/50 mmHg w 40. minucie testu. Zaraz potem nastąpiło gwałtowne zwolnienie rytmu serca do 50/min, a pacjentka zgłosiła uczucie zbliżającego się omdlenia z osłabieniem, zawrotami głowy i "dziwnym uczuciem" w klatce piersiowej. Po położeniu dziewczynki nastąpiło ustąpienie objawów, a wartości HR i RR powróciły do normy. Rozpoznano u pacjentki omdlenia w mechanizmie wazowagalnym typu mieszanego z długo narastającymi objawami prodromalnymi.

Po zakończeniu procesu diagnostycznego pacjentkę wypisano do domu z zaleceniem unikania sytuacji predysponujących do omdleń, a więc długotrwałego przebywania w pozycji stojącej, zwłaszcza w dusznych, zatłoczonych pomieszczeniach; niedopuszczania do stanów odwodnienia, szczególnie podczas wysiłku fizycznego; pobierania krwi w pozycji leżącej oraz unikania nagłych zmian pozycji ciała. Zalecono obfitą podaż płynów i dietę bogatą w sól. Dziewczynkę oraz jej rodziców poinformowano także o właściwym postępowaniu w przypadku wystąpienia objawów zwiastujących zasłabnięcie (zmiana pozycji ciała na leżącą lub siedzącą z pochyleniem głowy, uniesienie kończyn dolnych lub energiczne ich przygięcie; a jeśli to niemożliwe - przestępowanie z nogi na nogę i wspinanie się na palce w pozycji stojącej). Zalecono również kontrolną wizytę w Poradni Kardiologicznej w przypadku nawracających omdleń.

Epizody omdleń w populacji poniżej 18. r.ż. nie należą do rzadkości - jednokrotny incydent notuje się u około 15% pacjentów w tej grupie wiekowej, ze szczytem częstości występowania pierwszego w życiu omdlenia w 15 r.ż. (w tym wieku po raz pierwszy mdleje 47% dziewcząt i 31% chłopców) (1).

Poszukując przyczyny powtarzających się omdleń u naszej pacjentki, skoncentrowaliśmy się przede wszystkim na wykluczeniu mechanizmów groźnych dla pacjenta, czego w dużej mierze dokonać można na podstawie wywiadu i badania przedmiotowego, uzupełniając badaniami dodatkowymi. Zapis EKG, 24-godzinne monitorowanie czynności serca metodą Holtera oraz ECHO serca są badaniami przesiewowymi w kierunku przyczyn kardiologicznych. Tomografia komputerowa lub rezonans magnetyczny głowy mogą być cennym uzupełnieniem konsultacji specjalistycznej w diagnostyce omdleń z przyczyn neurologicznych; natomiast wyniki badań laboratoryjnych ujawniają nieprawidłowości metaboliczne i ewentualne zatrucia (3).