© Borgis - Nowa Pediatria 3/2010, s. 99-101
Beata Kucińska, *Bożena Werner
Nawracające omdlenia o podłożu psychogennym u nastolatki
Recurrent episodes of psychogenic pseudosyncope in teenage girl
Klinika Kardiologii Wieku Dziecięcego i Pediatrii Ogólnej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
Kierownik Kliniki: dr hab. n. med. Bożena Werner, prof. nadzw. WUM
Summary
The authors present a case of 17-years-old girl with recurrent episodes of pre-syncope and syncope in different circumstances. Neurological diagnosis did not reveal any pathology. During the cardiovascular assessment the single ectopic ventricular beats were found, considered as innocent. During the head-up tilt test the patient became unresponsive, without any changes in blood pressure and heart rate values during episode. Based on those results and the psychologist consultation the diagnosis of psychogenic pseudosyncope was established.
Omdlenie jest objawem, a spektrum patologii mogących do niego doprowadzić, jest duże i nie zawsze łatwe do ustalenia. Przyczyny omdleń mogą mieć podłoże kardiologiczne, neurologiczne, urazowe, metaboliczne, czy też endokrynologiczne. Nie zawsze jednak możliwe jest ustalenie przyczyny. W badaniach Sadurskiej i wsp. (1) przyczyn omdleń nie udało się ustalić u 23,2% dzieci.
U dzieci powyżej 10. r.ż., po wykluczeniu możliwych somatycznych przyczyn powodujących omdlenia, należy rozważyć możliwość rozpoznania tak zwanych "pseudoomdleń" na podłożu psychogennym (ang. psychogenic pseudosyncope). Jest to stan, w którym najczęściej nie dochodzi do utraty przytomności i nie obserwuje się spadku tętna i ciśnienia w czasie epizodu. Podobnie w tak zwanych "napadach rzekomopadaczkowych" (ang. psychogenic nonepileptic seizure) z reguły nie dochodzi do utraty przytomności, a w czasie równoczesnego monitorowania video i zapisu EEG (ang. EEG-video monitoring) nie stwierdza się nieprawidłowości w EEG (2).
Niejednokrotnie spotykamy się z problemem właściwego nazewnictwa zaistniałego epizodu, a określenia: pseudoomdlenie i napad rzekomopadaczkowy często używane są wymiennie, co także utrudnia ocenę rzeczywistej częstości ich występowania. Przedstawiony przypadek 17-letniej pacjentki ilustruje proces diagnostyczny, którego końcowym rezultatem było rozpoznanie omdleń o podłożu psychogennym (pseudoomdleń).
Opis przypadku
17-letnia pacjentka została przyjęta do Oddziału Kardiologii po raz pierwszy z powodu stwierdzanych zaburzeń rytmu serca i omdleń w celu wykonania badań diagnostycznych. W wywiadzie od około 4 lat zdarzały się zasłabnięcia i omdlenia, występujące w różnych sytuacjach: w szkole (ośmiokrotnie), po klasówce, po wysiłku fizycznym, w domu, podczas pobierania krwi, w czasie koncertu. Częstotliwość epizodów nasiliła się w okresie ostatnich 4 miesięcy. Pacjentka z tego powodu była hospitalizowana w rejonowym oddziale pediatrycznym, w którym wyniki badań laboratoryjnych, wynik badania radiologicznego klatki piersiowej, tomografii komputerowej głowy oraz oceny ultrasonograficznej narządów jamy brzusznej nie wykazały odchyleń od stanu prawidłowego. Ze względu na pojedyncze pobudzenia komorowe zarejestrowane w całodobowym monitorowaniu EKG metodą Holtera, pacjentka została przeniesiona do Kliniki Kardiologii.
Przy przyjęciu dziewczynki nie stwierdzono nieprawidłowości w badaniu przedmiotowym. W badaniach laboratoryjnych krwi, z odchyleń stwierdzono obniżenie wartości poziomu hemoglobiny, hematokrytu, średniej objętości krwinki i żelaza. Zastosowano suplementację żelaza. W konsultacji neurologicznej i okulistycznej nie stwierdzono nieprawidłowości. Uzupełniono diagnostykę neurologicznych przyczyn obserwowanych objawów o badanie EEG, które było prawidłowe. Podobnie, obrazownie naczyń dogłowowych z doplerowską oceną przepływów, nie wykazywało zmian.
W badaniu echokardiograficznym anatomia i czynność serca były prawidłowe. W elektrokardiogramie okresowo rejestrowano pojedyncze przedwczesne pobudzenia komorowe o morfologii bloku lewej odnogi pęczka Hisa. Skorygowany odstęp QT mieścił się w granicach normy.
W czterokrotnie wykonywanych całodobowych rejestracjach EKG metodą Holtera stwierdzano pojedyncze przedwczesne pobudzenia komorowe w liczbie od 500/24 godz. do 8000/24 godz. (tj. około 8% wszystkich rejestrowanych uderzeń serca). W żadnym z badań nie stwierdzono arytmii złożonej ani zaburzeń przewodzenia. Próba wysiłkowa wykazała ustępowanie arytmii komorowej pod wpływem wysiłku, prawidłową reakcję ciśnienia tętniczego oraz odstępu QT w czasie badania wysiłkowego. Dwudziestoczterogodzinny ambulatoryjny pomiar ciśnienia tętniczego (ABPM) wykazał okresowo niskie wartości ciśnienia tętniczego ze średnim w ciągu dnia 105/65 mmHg. W stymulacji przezprzełykowej nie stwierdzono cech choroby węzła zatokowo-przedsionkowego, zaburzeń przewodzenia, nie wystymulowano arytmii.
W czasie hospitalizacji wystąpiły dwa epizody, w czasie których pacjentka zgłaszała gorsze samopoczucie, osłabienie (z relacji pacjentki i opiekunów, podobne do występujących uprzednio), w monitorowaniu telemetrycznym EKG nie stwierdzono spadku częstości rytmu serca, czy też zmiany rytmu serca. Prawidłowe były również wartości ciśnienia tętniczego. Wykonano próbę pionizacyjną, w czasie której w 7 minucie pacjentka przestała reagować na pytania, po czym po kilku sekundach osunęła się, bez towarzyszącego spadku ciśnienia i tętna w czasie incydentu, potwierdzonego także równoczesnym zapisem holterowskim. Po zakończeniu testu pionizacyjnego pacjentka nadal skarżyła się na dolegliwości, w czasie których parametry życiowe były prawidłowe. Obserwacja pacjentki w czasie dalszej hospitalizacji wykazała nieprawidłowe zachowania żywieniowe (nie zjadała pokarmów, ubyła na wadze).
Obserwowano także zachowania manipulacyjne, buntownicze w stosunku do personelu medycznego, które zdarzały się również w domu. Przed zgłaszanym złym samopoczuciem pacjentka najpierw starała się skupić na sobie uwagę przebywających w oddziale koleżanek. Zdecydowano o konsultacji psychologicznej. Na podstawie przeprowadzonych badań nie stwierdzono kardiologicznych przyczyn obserwowanych objawów, uznając za możliwe ich psychogenne podłoże, co potwierdziła konsultacja. Pacjentkę skierowano do dalszej diagnostyki i opieki psychologiczno/psychiatrycznej.
Omówienie
Pseudoomdlenia charakteryzują się tym, iż zwykle nie są związane z rejestrowaną zmianą w zakresie częstości, rytmu serca i wartości ciśnienia tętniczego w czasie napadu. Jak samo określenie "pseudoomdlenia" sugeruje, z reguły nie towarzyszy im utrata świadomości, choć niejednokrotnie świadkowie relacjonujący przebieg napadu mają wrażenie, iż miało to miejsce. Obserwować możemy znaczne ruchy tułowia, kończyn i głowy, z różnym stopniem nasilenia objawów w czasie całego epizodu. Osoba zbierająca wywiad musi bardzo dokładnie i szczegółowo przeanalizować okoliczności, w jakich wystąpiło omdlenie, towarzyszące objawy, a postawienie ostatecznego rozpoznania omdleń o podłożu psychogennym wymaga niejednokrotnie dużego doświadczenia klinicznego (3).
W diagnostyce różnicowej należy wykluczyć inne organiczne przyczyny, jak to uwzględniliśmy u opisywanej pacjentki.
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Sadurska E et al.: Omdlenia u dzieci i młodzieży ze szczególnym uwzględnieniem etiologii sercowo-naczyniowej na podstawie wyników badań własnych. Pediatr Pol 2004; 4: 269-272. 2. Reuber M: Psychogenic nonepileptic sizures: answers and questions. Epilepsy and Behavior 2008; 1: 622-635. 3. Luzza F et al.: Syncope of psychiatric origine. Clin Auton Res 2004; 14: 26-29. 4. Wójcicka-Urbańska B et al.: Przydatność próby wysiłkowej u dzieci z omdleniami wysiłkowymi. Przeg Ped 2007; 37: 201. 5. Bieganowska K: Omdlenia kardiogenne u dzieci i młodzieży. Kubicka K. Bieganowska K. (red.): Zaburzenia rytmu serca u dzieci. Wydawnictwo Lekarskie PZWL. Warszawa 2001; 378-385. 6. Reuber M et al.: Diagnostic delay in psychogenic nonepileptic seizures. Neurology 2002; 58: 493-5. 7. Lazarus JP et al.: A study of nonepileptic seizures in an Indian population. Epilepsy Behav 2003; 4: 496-9. 8. Silva W et al.: Clinical features and prognosis of nonepileptic seizures in developing country. Epilepsia 2001; 42: 398-4001. 9. Zadi A et al.: Head-up tilting is useful test for psychogenic nonepileptic seizures. Seizure 1999; 8: 353-5. 10. Salmon P et al.: Childhood family dysfunction and associated abuse in patients with nonepileptic seizures: towards a casual model. Psychosom Med 2003; 65: 695-700. 11. Fiszman A et al.: Traumatic events and posttraumatic stress disorder in patients with psychogenic nonepileptic seizure: a critical review. Epilepsy Behav 2004; 5: 818-25.
