Nadciśnienie tętnicze (NT), definiowane jako utrwalone podwyższenie wartości ciśnienia tętniczego krwi powyżej 140/90, występuje często zarówno w ostrych, jak i przewlekłych chorobach nerek (1). Wieloośrodkowe badania wykazały, że NT stwierdza się u ponad 50-60 procent (a nawet do 85 procent w niektórych opracowaniach) chorych hemodializowanych i u około 30 procent pacjentów dializowanych otrzewnowo (2, 3, 4). Patogeneza NT wśród chorych poddawanych dializoterapii ma charakter wieloczynnikowy. Jednak jedną z głównych przyczyn utrwalonego wzrostu ciśnienia tętniczego w tej grupie pacjentów jest retencja sodu i wody doprowadzająca do wzrostu przestrzeni wodnej pozakomórkowej, w tym śródnaczyniowej (wolemii). Jest to tzw. nadciśnienie objętościowo zależne (5, 6). Ponadto w chorobach nerek pochodzenia zarówno naczyniowego, jak i miąższowego, dochodzi do wzrostu aktywności układu renina-angiotensyna-aldosteron w przebiegu niedokrwienia, czego efektem jest podwyższenie ciśnienia tętniczego, nawet po uzyskaniu normowolemii. Kolejnym czynnikiem patogenetycznym NT, szczególnie w grupie pacjentów z zaawansowaną niewydolnością nerek, w tym również dializowanych, jest zwiększone napięcie współczulnego układu nerwowego (7, 8). W tej populacji chorych obserwuje się także nieprawidłową (odwróconą) czynność wydzielniczą komórek śródbłonka naczyniowego, polegającą na nadmiernej produkcji czynników kurczących naczynia, np. endoteliny-1 oraz upośledzonym wydzielaniu substancji o działaniu rozszerzającym naczynia, jak: prostacyklina i tlenek azotu (9, 10), czego efektem jest wzrost oporu naczyniowego i ciśnienia tętniczego. Ponadto w surowicy chorych z mocznicą stwierdza się podwyższone stężenie czynnika hamującego syntezę tlenku azotu, jakim jest asymetryczna dimetyloarginina (11). Przewlekła choroba nerek doprowadza do zaburzeń gospodarki wapniowo-fosfaranowej m.in. o typie wtórnej nadczynności przytarczyc, co doprowadza do wzrostu stężenia wapnia wewnątrzkomórkowego, a co za tym idzie do wzrostu oporu naczyniowego i ciśnienia tętniczego (12). Podobne działanie patogenetyczne ma obserwowana w tej populacji pacjentów kalcyfikacja naczyń tętniczych, czyli powstawanie zwapnień w obrębie ich ściany na skutek krystalizacji hydroksyapatytu. Leczenie wtórnej do choroby nerek niedokrwistości preparatami erytropoetyny, szczególnie podawanymi drogą dożylną, powoduje wzrost ciśnienia tętniczego krwi u 20-30 procent osób (13, 14, 15). Jest to związane m.in. ze wzrostem hematokrytu i lepkości krwi, wzrostem stężenia endoteliny i katecholamin oraz bezpośrednim efektem wazopresyjnym erytropoetyny. I wreszcie, nie należy zapominać, iż istotnym czynnikiem etiologicznym nadciśnienia tętniczego obserwowanego w chorobach nerek jest przetrwałe nadciśnienie pierwotne.

Wiadomym jest, iż nadciśnienie tętnicze jest jednym z głównych czynników ryzyka chorób sercowo-naczyniowych w populacji pacjentów leczonych dializami (15). Heerspink i wsp. (16), w metaanalizie badań klinicznych dotyczących wpływu obniżania ciśnienia tętniczego na zapadalność i śmiertelność z przyczyn sercowo-naczyniowych wykazał istotne korzyści wynikające z prawidłowej kontroli RR u tych chorych.

Docelowe wartości leczenia hipotensyjnego u pacjentów w populacji ogólnej, nie obciążonych ryzykiem sercowo-naczyniowym to uzyskanie pomiarów RR poniżej 140/90 (4, 6). Natomiast w grupie pacjentów z przewlekłą chorobą nerek, w oparciu o wyniki wieloośrodkowych badań klinicznych, raport JNC 7 i K/DOQI, zalecane jest intensywne leczenie hipotensyjne, prowadzące do osiągnięcia wartości ciśnienia tętniczego poniżej 130/80 (4, 17, 18). Wśród chorych dializowanych wartości RR charakteryzujące prawidłową kontrolę ciśnienia tętniczego szacowane są na podstawie badań przeprowadzonych w populacji ogólnej. Brak jest randomizowanych, prospektywnych badań klinicznych w grupie chorych hemodializowanych i leczonych dializą otrzewnową (1). W oparciu o zalecenia K/DOQI wśród pacjentów hemodializowanych prawidłowe ciśnienie tętnicze przed zabiegiem hemodializy powinno wynosić 140/90, a po zabiegu 130/80. Natomiast brak jest zaleceń odnośnie docelowych wartości ciśnienia tętniczego u pacjentów dializowanych otrzewnowo.

Wieloczynnikowość patogenezy nadciśnienia tętniczego wśród chorych z przewlekłą chorobą nerek sprawia, iż prawidłowa kontrola RR w tej grupie chorych wymaga wielokierunkowego, często agresywnego leczenia (15). Terapia niefarmakologiczna jest na ogół niewystarczająca, natomiast stosowane leczenie farmakologiczne jest zwykle wielolekowe.

Mając na uwadze powyższe dane, celem przeprowadzonego badania było oszacowanie kontroli ciśnienia tętniczego wśród chorych z przewlekłą chorobą nerek w stadium 5, dializowanych otrzewnowo, objętych opieką Pododdziału CADO przy Klinice Nefrologii i Transplantologii z Ośrodkiem Dializ Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku.

Do retrospektywnej analizy danych uzyskanych z dokumentacji medycznej włączono 64 pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek, leczonych dializą otrzewnową (mężczyźni N=28 (43,6%), kobiety N=36 (56,2%)) ze średnią wieku 55,9 ± 16,75 lat, objętych opieką Pododdziału CADO przy Klinice Nefrologii i Transplantologii z Ośrodkiem Dializ Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku w latach 2007-2009.

Podczas wizyt od chorych zebrano wywiad, oceniono stan ogólny oraz wykonano badania laboratoryjne, kontrolujące skuteczność przeprowadzanej dializoterapii. Chorych pytano o historię i przebieg nadciśnienia tętniczego, występowanie cukrzycy oraz czas leczenia nerkozastępczego. Przeanalizowano liczbę grup leków hipotensyjnych stosowanych u pacjentów oraz związek pomiędzy ilością przyjmowanych leków a kontrolą RR.

Podczas wizyty chorzy mieli wykonywane dwukrotne pomiary ciśnienia tętniczego krwi, w odstępach kilkuminutowych, przy użyciu naramiennego aparatu elektronicznego, następnie wyliczano wartość średnią RR. Pomiary wykonywane były w pozycji siedzącej po 5-minutowym odpoczynku. W przypadku, gdy zmierzone wartości RR znacznie różniły się, wykonywano dodatkowe pomiary.

Spośród badań laboratoryjnych kontrolowane były parametry morfologii krwi, parametry gospodarki elektrolitowej, węglowodanowej, lipidowej i wapniowo-fosforanowej. Pacjentów proszono o przeprowadzenie dobowej zbiórki moczu dzień przed wizytą. Oznaczono również masę ciała i wzrost pacjentów, celem oceny BMI.

Wszyscy chorzy mieli ocenioną wydolność krążenia wg skali NYHA na podstawie zebranego wywiadu i danych uzyskanych z badań obrazowych i historii choroby. Pacjenci mieli także wykonane badanie elektrokardiograficzne i echokardiograficzne serca.

Wszyscy pacjenci mieli zalecone leczenie niefarmakologiczne wynikające z obecności nadciśnienia tętniczego oraz stosowanego modelu terapii nerkozastępczej, takie jak redukcja masy ciała, zaprzestanie palenia, redukcja spożycia soli kuchennej, zmiana stylu życia, ograniczenie ilości przyjmowanych płynów. We wszystkich przypadkach stosowano również leczenie farmakologiczne. Chorzy otrzymywali leki hipotensyjne zaszeregowane do następujących grup: inhibitory konwertazy angiotensyny, leki blokujące receptor AT₁, leki β-adrenolityczne, antagoniści wapnia, diuretyki, leki α-adrenolityczne, leki moczopędne oraz centralnie działające leki hipotensyjne. W przypadku hiperlipidemii stosowano statyny.

Grupę badaną podzielono na chorych ze źle kontrolowanym nadciśnieniem tętniczym (wartości ciśnienia przekraczały 130/80 mmHg) i chorych z dobrze kontrolowanymi wartościami ciśnienia tętniczego (wartości ciśnienia równe lub niższe niż 130/80).

Do analizy statystycznej użyto programu STATISTICA 8. W charakterystyce porównawczej grup zastosowano test T dla prób niezależnych dla zmiennych o rozkładzie normalnym i Test Manna Withneya dla zmiennych o rozkładzie innym niż normalny. Rodzaj rozkładu określono na podstawie testu Shapiro-Wilka. Za poziom istotności statystycznej przyjęto poziom p<0,05.

W badanej grupie mężczyźni stanowili 43,8% (N=28), a kobiety 56,2% (N=36). Pacjentów podzielono na dwie grupy: grupa I – chorzy z dobrze kontrolowanymi wartościami ciśnienia tętniczego (ciśnienie równe lub niższe 130/80 mmHg) oraz grupa II – pacjenci ze źle kontrolowanym ciśnieniem tętniczym (ciśnienie tętnicze wyższe niż 130/80 mmHg). Do grupy I włączono 28 pacjentów (43,8%), natomiast grupa II liczyła 36 osób (56,3%). Średnia wieku badanej grupy wynosiła 55,9 (± 16,7) lat. Pacjenci w żadnej z grup nie byli istotnie statystycznie starsi.

Chorzy, u których ciśnienie tętnicze krwi było dobrze kontrolowane (grupa I) byli przez istotnie statystycznie krótszy czas dializowani otrzewnowo – 23 (± 15,9) miesiące, w porównaniu z pacjentami z grupy II – 36,1 (± 25,4) miesięcy p<0,05 (tab. 1). Nie zanotowano istotnych statystycznie różnic pomiędzy grupami w zależności od obecności oraz wielkości diurezy.

Na podstawie przeprowadzonej analizy stwierdzono częstsze występowanie obrzęków wśród pacjentów z grupy źle kontrolowanego ciśnienia tętniczego, co stwierdzono u 26 badanych (72,2%) w porównaniu z pacjentami z grupy I, w której objaw ten występował u 10 chorych (35,7%) p<0,05. Nie wystąpiły różnice istotne statystycznie pomiędzy grupami dotyczące częstości występowania niewydolności krążenia w oparciu o klasyfikację NYHA (tab. 1).