Przeszczepienie nerki jest uważane obecnie za optymalną metodę leczenia chorych z terminalną postacią przewlekłej choroby nerek (1). Wieloletnie przeżycie takiego pacjenta zależy w dużej mierze od zadowalającej czynności przeszczepionej nerki. Dotychczas poznano wiele czynników, które wpływają zarówno na wczesne, jak i odległe przeżycie graftu nerkowego, wśród nich należy wymienić: wiek dawcy i biorcy, liczbę niezgodnych antygenów w układzie HLA, wydłużony czas zimnego niedokrwienia (CIT), obecność cukrzycy, zakażenia wirusem cytomegalii (CMV), a także wystąpienie epizodów ostrego odrzucania lub opóźnionej czynności graftu ( delayed graft function – DGF) (2, 3). Zarówno w pierwszych tygodniach i miesiącach po transplantacji, jak i w okresie odległej obserwacji, pogorszenie czynności wydalniczej przeszczepu może być spowodowane wieloma przyczynami, m.in. procesem ostrego lub przewlekłego odrzucania, powikłaniami naczyniowymi oraz ostrą lub przewlekłą nefrotoksycznością stosowanych leków immunosupresyjnych, zwłaszcza inhibitorów kalcyneuryny ( calcineurin inhibitors – CNI) (4).

Regularnie wykonywane badanie ultrasonograficzne, połączone z dopplerowską oceną przepływu przez naczynia nerki przeszczepionej wraz z zespoleniem naczyniowym (USG-Doppler) należy do standardu diagnostyki u chorych po przeszczepieniu nerki i często umożliwia szybkie postawienie prawidłowego rozpoznania, a co za tym idzie, również rozpoczęcia leczenia przyczynowego. Zaletą badania USG-Doppler jest jego nieinwazyjność i szeroka dostępność, co sprawia, że badanie to można traktować jako tzw. badanie przesiewowe, a w oparciu o wynik tego badania klinicysta może określić konieczność dalszej diagnostyki, np. wykonania angio-TK lub też biopsji przeszczepionej nerki. Istotnym ograniczeniem metody USG-Doppler jest zależność tego badania od doświadczenia osoby wykonującej, jak również długość czasu badania (w celu uzyskania rzetelnych wyników około 20-30 minut).

W ostatnich latach opublikowano wiele prac dokumentujących nie tylko przydatność badania dopplerowskiego w diagnostyce powikłań po transplantacji nerki, ale również jego wartość prognostyczną w ocenie wieloletniego przeżycia przeszczepionego narządu. W niniejszym opracowaniu przedstawiono zagadnienia związane z zastosowaniem badania USG-Doppler u chorych po transplantacji nerki, a w szczególności wskazania do wykonania tego badania, interpretację wyników, jak i ograniczenia tej metody diagnostycznej.

Ocenę przepływu krwi w naczyniach nerki przeszczepionej zaczęto wykonywać przed ponad trzydziestu laty, a od kilkunastu lat stanowi ono nieodłączny element diagnostyki potransplantacyjnej. Obecnie zaleca się wykonanie pierwszego badania przepływu u wszystkich chorych już w pierwszych dobach po zabiegu.Badanie to pozwala zazwyczaj na potwierdzenie prawidłowego, równomiernego ukrwienia nerki przeszczepionej, lub też umożliwia szybkie rozpoznanie zamknięcia tętnicy bądź zakrzepicy żyły nerkowej, powodujących potrzebę pilnej interwencji chirurgicznej z próbą przywrócenia drożności naczynia lub eksplantacji narządu. Zatkanie światła tętnicy nerki przeszczepionej spowodowane jest najczęściej z przyczyn technicznych przy wykonaniu zespolenia naczyniowego, bądź też skręceniem tętnicy na skutek nadmiernej ruchomości graftu. Zakrzepica żylna graftu może być następstwem procesu zakrzepowego w naczyniach biodrowych biorcy, uciskiem sąsiadujących tkanek na żyłę nerkową np. u chorych otyłych, na co nakładają się często współwystępujące w mocznicy zaburzenia układu krzepnięcia.

W przypadku wykonania w trakcie zabiegu przeszczepienia niezbędnych rekonstrukcji naczyniowych (najczęściej z uwagi na mnogie naczynia prowadzące do nerki i obecność tętniczek biegunowych) badanie USG-Doppler wspomagane opcją Dopplera mocy ( power doppler) pozwala na rozpoznanie ewentualnej zakrzepicy jednego lub więcej z zespalanych naczyń, co prowadzi do niedokrwienia i w konsekwencji do zawału części miąższu nerkowego.

Istotnych informacji o czynności przeszczepionego narządu we wczesnym okresie po transplantacji dostarcza ocena wartości wskaźników oporu wewnątrznaczyniowego, obliczanych na podstawie spektrum przepływu krwi w tętnicach segmentowych graftu. Wartość wskaźnika pulsacji ( pulsatility index – PI) oraz wskaźnika oporowego ( resistance index – RI) jest obliczana na podstawie prędkości maksymalnej na szczycie skurczu (V_max) oraz prędkości minimalnej końcoworozkurczowej (V_min), posługując się następującymi wzorami: PI = 2x(V_max-V_min)/V_max+V_min; RI = (V_max-V_min)/V_max. Z uwagi na miąższowy, niskooporowy charakter przepływu w naczyniach segmentowych, w warunkach prawidłowych spektrum dopplerowskie jest w nich ciągłe, tzn. przepływ krwi jest obecny zarówno w fazie skurczu serca, jak i na całej długości fazy rozkurczu, a wartości wskaźników oporu utrzymują się w zakresie, odpowiednio, dla PI 0.9-1.5, dla RI 0.6-0.75, przy czym podawane przez różnych autorów normy ustalane są dość arbitralnie (5, 6, 7). Wielkości PI i RI są pochodną stopnia nasilenia obrzęku śródmiąższowego w tkance nerkowej, związanego m.in. z uszkodzeniem niedokrwienno-reperfuzyjnym. Pamiętać jednak należy, że wartości PI i RI mogą być zafałszowane w przypadku bradykardii lub tachykardii obecnej w trakcie wykonywania badania dopplerowskiego (które odpowiednio zawyżają lub zaniżają wartości wskaźników oporu) lub też na skutek nadmiernego ucisku głowicy ultrasonografu (wzrost PI i RI) na położony płytko pod skórą narząd, wszczepiany heterotopowo, tj. do dołu biodrowego. Udowodniony jest również związek pomiędzy wartościami parametrów oporu wewnątrznaczyniowego w nerce przeszczepionej, wiekiem oraz stanem naczyń i zaawansowaniem zmian miażdżycowych dawcy i biorcy. Przy czym, o ile w pierwszym tygodniu po transplantacji korelacja ta dotyczy najczęściej wieku dawcy (8), to już w badaniu wykonywanym bezpośrednio przed wypisaniem chorego ze szpitala, stwierdzono korelację RI z wiekiem biorcy (9, 10, 11) oraz prędkością fali tętna, grubością kompleksu warstwa wewnętrzna i warstwa środkowa ściany naczyniowej i ciśnieniem tętna biorcy (12). Zależność tę w późniejszym okresie po transplantacji potwierdzili również inni autorzy (13, 14).

Na kształt fali Dopplera, i co za tym idzie, na wartość PI i RI w początkowym okresie po transplantacji, ma również wpływ wiele czynników, przede wszystkim współistniejące ostre odrzucanie ( acute rejection – AR) lub ostra martwica cewek nerkowych ( acute tubular necrosis – ATN), a także znaczny ucisk tkanki nerkowej w przypadku dużego stopnia zastoju moczu w układzie kielichowo-miedniczkowym graftu lub obecności zbiornika okołonerkowego – krwiak, limfocele, zaciek moczowy. Wszystkie te przyczyny wywołują znaczny wzrost PI oraz RI w naczyniach segmentowych i płatowych, co powoduje, że podejmowane wcześniej próby różnicowania tych patologii, a zwłaszcza odróżnienia AR od ATN, jedynie na podstawie badania dopplerowskiego, pomimo niektórych obiecujących doniesień nie przyniosły oczekiwanych rezultatów (15, 16) i nadal badaniem referencyjnym w tych przypadkach pozostaje biopsja nerki (6, 17, 18).

Postulowany przez niektórych autorów wzrost wartości RI bezpośrednio po podaniu inhibitora kalcyneuryny (19, 20) nie został potwierdzony w innych pracach (21, 22). Opisano natomiast manifestację ostrej nefrotoksyczności CNI w badaniu dopplerowskim. Takim przykładem może być wystąpienie wstecznego przepływu krwi w fazie rozkurczowej, korelującego z cechami nefrotoksyczności opisywanymi w bioptacie i jego ustąpienie po obniżeniu dawki leku (23). Z kolei pacjenci przewlekle leczeni CNI charakteryzują się wyższymi wartościami RI w porównaniu do chorych nie otrzymujących CNI (24). Efekt ten jest bardziej widoczny u chorych leczonych cyklosporyną niż po zastosowaniu takrolimusu (25).

W tym miejscu wspomnieć należy o pewnych sytuacjach klinicznych, w których użyteczność wskaźnika oporu jest znacznie ograniczona, przede wszystkim w przypadku obecności w tętnicach segmentowych graftu nieciągłego spektrum przepływu krwi w części lub w całości fazy rozkurczowej.Taki obraz fali Dopplera po transplantacji obserwujemy niemal wyłącznie u 25-30% chorych z opóźnioną czynnością wydalniczą graftu, spowodowaną najczęściej przez ATN. Chorzy ci wymagają kontynuacji dializoterapii przez okres kilku lub kilkunastu dni, do czasu regeneracji uszkodzonego nabłonka cewkowego i zwiększenia diurezy. W zależności od wielkości ubytku przepływu w fazie rozkurczowej rokowanie u poszczególnych chorych z nieciągłym przepływem krwi bywa odmienne, ale prędkość końcoworozkurczowa V_min wynosi u wszystkich chorych zero, a obliczona wartość RI = 1.0. Aby skwantyfikować proporcje czasu, w którym krew tętnicza płynie przez naczynie segmentowe, do czasu całego cyklu sercowego, zaproponowano wprowadzenie wskaźnika czasu przepływu ( flow time index – FTI), obliczanego według wzoru: FTI [%] = czas przepływu krwi/czas cyklu serca x 100 (26). Wykazano istnienie znamiennej ujemnej korelacji FTI z czasem trwania ATN (26). Z kolei w niedawno opublikowanej pracy (27) Ba i wsp. wykazano, że stężenie kreatyniny w surowicy po 3 i 24 miesiącach od transplantacji było znamiennie wyższe u chorych, u których w ciągu pierwszych trzech dni po zabiegu obserwowano nieciągłe spektrum przepływu krwi w naczyniach przeszczepionej nerki.

Osobnego omówienia wymaga przydatność ultrasonografii dopplerowskiej w wykrywaniu obecności przetok tętniczo-żylnych w obrębie przeszczepionej nerki. Przetoki takie są najczęściej powikłaniem biopsji cienkoigłowej wykonywanej bądź rutynowo przed wszczepieniem narządu, bądź w przypadku diagnostyki powikłań po zabiegu transplantacji, choć mogą też być wynikiem anomalii naczyniowych obecnych w narządzie już przed pobraniem. Przetoka tętniczo-żylna daje charakterystyczny obraz turbulentnego przepływu wykraczającego poza normalny obrys naczynia (na skutek drgań otaczających je tkanek) z niespotykaną zwykle w obrębie nerki wysoką prędkością niskooporowego przepływu w zaopatrującej tętnicy i arterializacją spektrum w żyle odprowadzającej (7). Większość przetok będących następstwem biopsji ulega samoistnemu zamknięciu (28, 29) i nie wymaga leczenia operacyjnego, lecz jedynie okresowego monitorowania za pomocą sonografii dopplerowskiej. W przypadku gdy istnieją przesłanki, że przetoka ma związek z pogorszeniem czynności wydalniczej graftu, krwiomoczem lub trudnym do opanowania nadciśnieniem tętniczym, wskazana jest jej embolizacja (7, 29, 30) lub leczenie operacyjne (31).

Jak wynika z powyższego omówienia, badanie USG-Doppler jest bardzo użytecznym narzędziem diagnostycznym, umożliwiającym nieinwazyjne i precyzyjne różnicowanie przyczyn nieoptymalnej czynności nerki przeszczepionej we wczesnym okresie po zabiegu transplantacji. Z tego też powodu zaleca się rutynowe jego powtarzanie w odstępach 5-7 dni u chorych z zadowalającą czynnością przeszczepu (obecność dużej diurezy, stopniowe obniżanie się stężenia kreatyniny w surowicy), a u pozostałych chorych (zwłaszcza z oligurią i koniecznością kontynuacji dializoterapii po przeszczepieniu) wydaje się celowe powtórzenie badania już po 2-3 dniach w celu oceny ewolucji spektrum dopplerowskiego, a także przed podjęciem decyzji o potrzebie wykonania biopsji narządu. Badanie to należy również wykonać w pierwszej kolejności w każdym przypadku niewyjaśnionego pogorszenia czynności wydalniczej graftu.