Śmiertelność w ostrym uszkodzeniu nerek (AKI – acute kidney injury) jest bardzo duża, i choć w ostatnich latach nieco się zmniejszyła, to jednak nadal utrzymuje się na bardzo wysokim poziomie, średnio wynosząc ok. 30%, a w ciężkich przypadkach, u pacjentów oddziałów intensywnej terapii siegając 80% (1). W odróżnieniu od izolowanej postaci choroby, która jest na ogół stosunkowo prosta do leczenia, grupa pacjentów z oddziałów intensywnej terapii, u których niewydolność nerek stanowi zwykle część zespołu uszkodzeń wielonarządowych, może stwarzać istotne problemy terapeutyczne (patrz ryc. 1). Należą do niej przypadki ciężkiej sepsy lub wstrząsu septycznego, chorzy po zabiegach kardiochirurgicznych, rozległych operacjach brzusznych, urazach i ciężkich oparzeniach, a także osoby z gwałtownie postępującą niewydolnością wątroby oraz po przeszczepieniu narządów i komórek macierzystych. Pacjenci z tej grupy znajdują się często w stanie krytycznym i charakteryzują się znaczną niestabilnością hemodynamiczną oraz hyperkatabolizmem. Wymagają oni często agresywnego leczenia wieloma lekami, żywienia pozajelitowego i stosowania różnych urządzeń, podtrzymujących podstawowe funkcje życiowe. Z tego ostatniego powodu, a także ze względu na ciężki stan ogólny, chorzy ci zwykle nie nadają się do transportu i leczenie musi być u nich prowadzone w macierzystym oddziale, przy łóżku.

Od wielu lat nefrolodzy, starając się wypracować zasady leczenia, próbują znaleźć odpowiedzi na następujące pytania: Jaka technika nerkozastepcza jest optymalna? Kiedy powinno sie zaczynać leczenie? Jaka powinna być jego dawka? Niestety do tej pory, mimo wielu przeprowadzonych badań, nie udało się uzyskać odpowiedzi na żadne z tych pytań.

W tabeli 1 przedstawiono metody leczenia nerkozastępczego stosowane w praktyce klinicznej u chorych z AKI. Podstawową i najszerzej stosowaną formą terapii pozostaje tu standardowa przerywana hemodializa (IHD – intermittent hemodialysis). Jest ona techniką bardzo wydajną, jednakże właśnie przez swoją intensywność prowadzi ona do dużych zmian w osmolalności płynów ustrojowych, przez co sprzyja zarówno niestabilności hemodynamicznej, jak i zwiększeniu ciśnienia śródczaszkowego, z ryzykiem rozwoju obrzęku mózgu.

Techniki ciągłe. Konwekcyjne techniki ciągłe, takie jak ciągła żylno-żylna hemofiltracja (CVVHF – continuous veno-venous hemofiltration) i hemodiafiltracja (CVVHDF – continuous veno-venous hemodiafiltration), zapewniają większą stabilność hemodynamiczną. Prowadzi się je z założenia przez całą dobę (z wyjątkiem czasu potrzebnego na zmianę filtru i na ew. inne zabiegi diagnostyczne), w związku z czym proces wyrównywania zaburzeń odbywa się tu wolno, co sprzyja stabilności hemodynamicznej i poprawia tolerancję ultrafiltracji. Do innych zalet CVVHF/CVVHDF należą: dobra kontrola mocznicy i istotnie wyższe niż w IHD klirensy średnich cząsteczek, a także fakt, że nie wymagają one stacji uzdatniania wody. Niestety techniki te mają istotne wady. Podstawową wadą jest wysoki koszt zabiegów, kilkukrotnie większy w stosunku do IHD, na co składa się głównie koszt płynu substytucyjnego i filtrów. Istotne problemy może stwarzać konieczność stałej heparynizacji; tutaj pewnym rozwiązaniem tego problemu może być zastosowanie regionalnej antykoagulacji za pomocą cytrynianów. Zabiegi ciągłe wymagają stałej czujności personelu. Należy też pamiętać, że ich skuteczność jest wysoka pod warunkiem, że są one rzeczywiście ciągłe czyli stosowane bez przerwy, co czasami jest trudne do osiagnięcia, gdyż chorzy często wymagają wykonania róznych zabiegów diagnostycznych i terapeutycznych.

Najczęstsze sytuacje, w których wybiera się techniki ciągłe to: stany przebiegające z niestabilnością hemodynamiczną, sepsa i wstrząs septyczny, oraz stany z podwyższonym ciśnieniem śródczaszkowym i zagrożeniem obrzękiem mózgu (marskość wątroby). Takim kluczowym elementem, jest tu zapewnienie przez nie łagodnego spadku osmolalności osocza. W badaniach Davenporta i wsp. u chorych leczonych za pomocą CVVHF z ultrafiltracją ok. 2 l/godz. spadek osocza po godzinie zabiegu wynosił średnio 1,9 mOsm/kg, podczas gdy po godz IHD siegał on aż 7,2 mOsm/kg (p<0,05) (2). Taka powolna redukcja osmolalności powodowała znacznie mniejsze zmiany w obrębie ciśnienia śródczaszkowego, w odróżnieniu od IHD, podczas której obserwowano wyraźny jego wzrost w trzeciej godzinie zabiegu.

Niestety, pomimo licznych przeprowadzonych do tej pory badań nie udało się uzyskać dowódów przewagi technik ciągłych nad standardową IHD. W latach 90. przeprowadzono szereg badań obserwacyjnych na ten temat, zwykle jednak badane grupy okazywały się nieporównywalne, tzn. chorzy leczeni w sposób ciągły byli ciężej chorymi, co istotnie wpływało na śmiertelność (3-5). Po zastosowaniu różnych analiz wieloczynnikowych różnice, co do przeżycia i czasu trwania niewydolności nerek, znikały.

Badań randomizowanych porównujących metody leczenia nerkozastępczego w AKI było niewiele, a ich wyniki są sprzeczne. Mehta i wsp. porównywali skuteczność CVVHDF i codziennej IHD u 166 pacjentów oddziału intensywnej terapii i stwierdzili większą śmiertelność zarówno w czasie pobytu w oddziale intensywnej terapii (59,5 vs 41,5%, p<0,02), jak i wewnątrzszpitalną (65,5 vs 47,6%, p<0,02) w grupie osób leczonych za pomocą CVVHDF (1). Jednakże, mimo randomizacji grupy różniły się istotnie i po skorygowaniu tych różnic zarówno przeżycie chorych, jak i czas trwania niewydolności nerek okazały się podobne. W badaniu Augustine i wsp. nie stwierdzono również istotnych różnic pod względem przeżycia, natomiast w grupie leczonej za pomocą technik ciągłych obserwowano mniej epizodów niestabilnośći hemodynamicznej i lepszą kontrolę stanu nawodnienia chorych (6). Istotnych danych nie wniosło również największe z dotychczasowych badań – HEMODIAFE Study, które objęło łącznie 360 chorych (7).

Techniki hybrydowe. Metody te stanowią interesującą alternatywę do hemofiltracyjnych technik ciągłych. Najbardziej znaną z nich jest technika dyfuzyjna zwana powolną niskowydajną dializą (SLED – slow low-efficiency dialysis). Podstawą jest tu duże zwolnienie tempa dializy, które uzyskuje się dzięki znacznemu zwolnieniu przepływu płynu dializacyjnego. Im wolniej płynie płyn, tym dłużej trwa zabieg, konieczne jest bowiem zachowanie pożądanych klirensów. Przepływ krwi wynosi zwykle 100-200 ml/min. Przy bardzo dużych zaburzeniach hemodynamicznych, we wstrząsie, dializę taką można prowadzić w sposób ciągły przy minimalnym przepływie płynu (nawet do 30 ml/min), wszystkie zmiany zachodzą wówczas bardzo łagodnie. Odmianą tej techniki jest SLED-f, czyli dializa typu SLED wzbogacona o hemofiltrację.

Metoda SLED łączy zalety przerywanej hemodializy i technik ciągłych, z jednoczesnym wyeliminowaniem szeregu ich wad. Pozwala na leczenie chorych z niestabilnością hemodynamiczną, zapewniając dobrą tolerancję ultrafiltracji. Jednocześnie, w przeciwieństwie do technik ciągłych, może być ona wykonywana bez heparyny, a prowadzona najczęściej przez 10-12 godzin/dobę – zostawia margines wolnego czasu, kiedy chory nie jest podłączony do maszyny, na różnego typu zabiegi pielęgnacyjne i diagnostyczne. Dzięki tym zaletom, SLED ma duże szanse wyprzeć CVVHF/CVVHDF z wielu sytuacji klinicznych, jako tańsza, mniej brutalna i znacznie prostsza technika.

Dializa otrzewnowa. Dializa otrzewnowa (DO) jest stosowana u chorych z AKI rzadko. Ma ona wiele zalet. Zapewnia stabilność hemodynamiczną, nie wymaga antykoagulacji systemowej, ani skomplikowanego sprzętu i można ją wykonać wszędzie. Problemem jest jednak jej mała wydajność, co czyni ją nieprzydatną u chorych z hiperkatabolizmem (8). Uważa się, że wykonanie DO można rozważyć u chorych po urazach głowy, z niestabilnością hemodynamiczną, czynnymi krwawieniami lub ich ryzykiem i we wszystkich sytuacjach, gdy nie ma możliwości przeprowadzenia zabiegu pozaustrojowego.

W ostatnich latach pojawiły się próby zwiększenia wydajności tej metody poprzez zastosowanie tzw. wysokoobjętościowej ciągłej DO (9-11). Gabriel i wsp. wykazali, że wysokoobjętościowa DO jest porównywalna z prowadzoną codziennie standardową IHD zarówno pod względem metabolicznym, jak i co do przeżycia chorych (12). Śmiertelność wynosiła 58% vs 53%. Przy czym okres leczenia (5,5 ± 2,7 vs 7,5 ± 3,1 dnia; p=0,02) i czas trwania AKI (7,2 ± 2,6 vs 10,6 ± 4,7 dni; p=0,04) były krótsze w grupie leczonej otrzewnowo.

Generalnie uważa się, że w sytuacji braku dowodów przewagi którejkolwiek techniki dializacyjnej nad innymi, wybór powinien zależeć od możliwości danego ośrodka i stanu klinicznego pacjenta. W Katedrze i Klinice Nefrologii i Dializoterapii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, w której dysponujemy wszystkimi omówionymi metodami, u chorych będących w ciężkim stanie ogólnym, z hipotonią, otrzymujących aminy katecholowe, a także wszędzie tam, gdzie należy liczyć się z niestabilnością hemodynamiczną wykonujemy zabiegi typu SLED, które prowadzimy w systemie Genius(r). Natomiast droższe i bardziej skomplikowane techniki ciągłe, rezerwujemy dla chorych z ciężką sepsą i wstrząsem septycznym. W pozostałych przypadkach wykonujemy zabiegi standardowej IHD. Czasem w różnych okresach leczenia stosujemy różne techniki, zależnie od zmieniającego się stanu klinicznego danego pacjenta.