© Borgis - Anestezjologia Intensywna Terapia 3/2007, s. 156-159
*Renata Ćwiek1, Paweł Małdyk2, Barbara Lisowska1, Leszek Jung2, Iwona Słowińska2
Zastosowanie jednostronnej blokady podpajęczynówkowej do totalnej alloplastyki stawu kolanowego u chorych dializowanych w przebiegu chorób reumatycznych – opis przypadków
Unilateral spinal anaesthesia for knee arthroplasty in dialyzed patients. Case reports
1Oddział Intensywnej Opieki Medycznej Instytutu Reumatologii w Warszawie
kierownik: lek. med. R. Ćwiek
2Klinika Reumoortopedii Instytutu Reumatologii w Warszawie
kierownik: dr hab. n. med. P. Małdyk
Summary
Patients with juvenile rheumatoid arthritis (RA), who are frequently scheduled for various surgical and orthopaedic procedures, present a serious challenge to the anaesthetist. Among other limitations, they frequently develop chronic kidney failure and are usually allocated to the ASA category III. The cardiodepressant effect of bupivacaine is more pronounced in these patients. We describe two cases of RA patients in whom knee arthroplasty was performed under unilateral spinal anaesthesia.
Case 1. A 45-yr-old male RA patient was scheduled for a right knee arthroplasty. During the history of his illness, he had developed chronic renal failure, hypertension, and coronary artery disease, including myocardial infarction. He was being treated with transdermal fentanyl, erythropoietin and metoprolol. Enoxaparine-based haemodialysis was performed one day before surgery. Spinal anaesthesia was performed via the L3-L4 interspace, with the patient in the left lateral decubitus position. 3.4 ml of 0.5% bupivacaine was injected over 7 minutes, resulting in unilateral block reaching the Th8 dermatome. The surgery was uneventful, with the patient requiring several bolus doses of ephedrine. The total volume of transfused fluids was 1500 ml over 24 hours, and he also received five units of RBC. Haemodialysis was performed on the second day after surgery and the postoperative course was uneventful.
Case 2. A 28-year-old male RA patient, treated for RA since he was one year old, was scheduled for a left knee arthroplasty. The patient was emotionally unstable, hypertensive and anaemic. Long lasting NSAiDS abuse had resulted in chronic renal failure. He was being treated with steroids, (captopril and clonidine). A standard haemodialysis was performed one day before surgery. The spinal injection of 2.4 ml of 0.5% bupivacaine over 5 minutes was performed with the patient in the right decubitus position. He stayed in this position for 10 minutes and was then turned to the supine position. Unilateral spinal block reaching the Th10 dermatome provided excellent conditions for surgery and cardiovascular stability. The postoperative course was uneventful.
Discussion and conclusion. The method as described, seems be especially useful for high risk dialyzed patients, because of the cardiovascular stability, limited dose of bupivacaine and sympathetic blockade. The technique is time consuming and requires some patience from the anaesthetist.
Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) jest przewlekłš, immunologicznie zależnš, układowš chorobš tkanki łšcznej, charakteryzujšcš się nieswoistym zapaleniem symetrycznych stawów, zmianami pozastawowymi i powikłaniami narzšdowymi [1]. Występuje u około 1-1,5% polskiej populacji, czę?ciej u kobiet niż u mężczyzn (4:1), a szczyt zachorowalno?ci przypada na 4 i 5 dekadę życia [2]. Szacuje się, że choroba ta jest przyczynš niepełnosprawno?ci i/lub inwalidztwa u 400 tys. osób [1]. Co czwarty chory z RZS wymaga wszczepienia endoprotezy dużego stawu.
Młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów (MIZS) charakteryzuje się różnorodno?ciš obrazu klinicznego i przebiegu; rozpoznawane jest u osób przed 16 rokiem życia po wykluczeniu innych chorób. Leczenia operacyjnego wymaga 15% chorych na MIZS [3].
Chorzy kwalifikowani do operacji często spełniajš kryteria III stopnia stanu fizycznego wg ASA, mimo młodego wieku. Współistniejš u nich bowiem choroby układu moczowego, układu kršżenia i oddechowego, przewodu pokarmowego, choroby metaboliczne, zwiększone ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych bšd? zaburzenia krzepnięcia krwi w przebiegu upo?ledzenia czynno?ci wštroby i nerek, uszkodzenie funkcji płytek krwi mimo zwiększonej zazwyczaj ich liczby, zapalenie naczyń krwiono?nych i nerwów obwodowych, wtórna amyloidoza, niedokrwisto?ć, otyło?ć oraz zmiany w stawach kręgosłupa na całej jego długo?ci [4]. Zarówno choroba podstawowa jak i terapia niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (NLPZ) i/lub cytostatykami prowadzić mogš do skrajnej niewydolno?ci nerek, wymagajšcej terapii nerkozastępczej. Zaburzenia homeostazy ustroju, towarzyszšce niewydolno?ci nerek zwiększajš często?ć powikłań w okresie okołooperacyjnym. Należš do nich między innymi hiperkaliemia, zaburzenia rytmu serca, zakrzepica dostępów naczyniowych, skazy krwotoczne i zakażenia rany lub ogólnoustrojowe [5]. Przewlekła niewydolno?ć nerek (PNN) powoduje dodatkowo szereg następstw ogólnoustrojowych, które majš wpływ na wybór metody i przebieg znieczulenia [6]. U chorych tych ?miertelno?ć po dużych zabiegach chirurgicznych wynosi 2-4%, a często?ć powikłań w okresie pooperacyjnym sięga nawet 60%.
W ortopedycznym leczeniu operacyjnym znaczšcš rolę odgrywa znieczulenie przewodowe. Z powodzeniem stosuje się je w przypadkach PNN pamiętajšc, że w tej grupie chorych nasilone jest kardiodepresyjne działanie bupiwakainy. Kwasica występujšca u chorych z niewydolno?ciš nerek powoduje dwukrotne podwyższenie w surowicy krwi stężenia frakcji ?rodka niezwišzanej z białkami. Przy współistniejšcej hiperkaliemii spodziewać się można bradykardii, będšcej objawem kardiotoksyczno?ci bupiwakainy już przy niewielkich stężeniach jej wolnej frakcji w surowicy [7].
Podczas wykonywania zabiegów ortopedycznych szczególnie przydatna jest blokada podpajęczynówkowa z użyciem niewielkiej dawki ?rodka znieczulenia miejscowego. Dodatkowo, bezpiecznš wydaje się być blokada jednostronna, którš zastosowano w opisanych przypadkach.
Opis przypadków
Przypadek 1. 45-letni chory na RZS (ASA III/IV), leczony od wielu lat złotem, metotreksatem i endoksanem, został zakwalifikowany do totalnej alloplastyki stawu kolanowego prawego endoprotezš GSB. Wcze?niej dwukrotnie był leczony operacyjnie w innych o?rodkach, gdzie wykonano alloplastykę stawu biodrowego prawego i alloplastykę stawu kolanowego lewego.
U chorego przed zabiegiem stwierdzano następujšce obcišżenia: przewlekła niewydolno?ć nerek w przebiegu wtórnej amyloidozy, nadci?nienie tętnicze, niedokrwisto?ć umiarkowanego stopnia (leczona przewlekle erytropoetynš), dusznica bolesna. Od kilku lat u chorego stosowano przewlekłš terapię nerkozastępczš. Czynna przetoka tętniczo-żylna w lewym zgięciu łokciowym, uniemożliwiajšca pomiar ci?nienia tętniczego krwi na kończynie oraz zakładanie dostępów naczyniowych obwodowych. Z powodu przewlekłego bólu otrzymywał fentanyl w plastrach, w dawce 75 mg h-1. Badaniem EKG stwierdzono bliznę po rozległym zawale ?ciany przedniej i zmiany okresu repolaryzacji nad ?cianš bocznš serca. Chory był w złym stanie psychicznym.
Po przygotowaniu dializš z użyciem enoksaparyny dzień przed operacjš oraz przy braku istotnych zaburzeń krzepnięcia krwi podjęto próbę wykonania blokady podpajęczynówkowej jednostronnej. Znieczulenie wykonano w ułożeniu na prawym boku igłš Atraucan 26 G, w przestrzeni L3-L4, podajšc w cišgu 7 min. 3,4 ml 0,5% bupiwakainy hiperbarycznej. Następnie utrzymano chorego w pozycji na boku przez 20 min. Mimo dużej dawki bupiwakainy, w stosunku do zalecanej, uzyskano blokadę w znacznej mierze jednostronnš, do poziomu Th8.
Takie postępowanie umożliwiło ograniczenie nadmiernej podaży płynów infuzyjnych ze względu na niewielki zakres blokady współczulnej. W dobie operacji chory otrzymał 1500 ml płynów oraz 1 jednostkę koncentratu krwinek czerwonych, bowiem drenaż z rany pooperacyjnej wynosił 500 ml. Pomimo, że posiadał on grupę krwi B Rh-dodatni z aktywnymi przeciwciałami anty-E, nie obserwowano powikłań poprzetoczeniowych.
Układ kršżenia w czasie operacji był stabilny: ci?nienie tętnicze wynosiło 160/90-120/80 mm Hg, tętno miarowe, około 70 min-1. Nie stwierdzono incydentów bradykardii ani objawów ostrego zespołu wieńcowego (?ródoperacyjnie podano dożylnie 15 mg efedryny w dawkach frakcjonowanych). Stabilno?ć układu kršżenia utrzymywała się też w pierwszej dobie po zabiegu: ci?nienie tętnicze wahało się od 110/70 do 180/100 mm Hg. Chory był wydolny oddechowo, bez nudno?ci i wymiotów.
Stężenie potasu w surowicy krwi, w drugiej dobie po operacji, nie przekraczało warto?ci zagrażajšcych życiu, wynosiło ono 5,3 mmol l-1. Stwierdzono natomiast krótkotrwałe, niewielkiego stopnia zaburzenia krzepnięcia: INR – 2,14, APTT – 34 s, PLT – 120 G l-1. W trzeciej dobie po operacji INR – 3,03, APTT – 36,1 s, PLT – 100 G l-1. Po przetoczeniu osocza ?wieżo mrożonego i podaniu witaminy K zaburzenia krzepnięcia ustšpiły a stan chorego ulegał systematycznej poprawie.
W drugiej dobie po zabiegu chorego przewieziono na zaplanowanš wcze?niej hemodializę, którš kontynuowano co drugi dzień do końca hospitalizacji. Został on następnie wypisany do domu w stanie ogólnym dobrym.
Przypadek 2. Chory lat 28 (ASA III), leczony z powodu MIZS od 1-go roku życia został zakwalifikowany do endoprotezoplastyki stawu kolanowego lewego (PFC). Wcze?niej wykonano u niego alloplastykę biodra prawego oraz lewego. Współistniejšca PNN spowodowana była prawdopodobnie nadużywaniem NLPZ, zespołem nerczycowym i amyloidozš wtórnš. Dializowany w oczekiwaniu na przeszczep nerki.
U chorego stwierdzano następujšce obcišżenia przedoperacyjne: nadci?nienie tętnicze (nieuregulowane mimo leczenia klonidynš, furosemidem i kaptoprylem) oraz niedokrwisto?ć umiarkowanego stopnia. Otrzymywał 10 mg prednizolonu w przewlekłej steroidoterapii. EKG wykazywał cechy przerostu lewej komory serca. Na lewym przedramieniu posiadał czynnš przetokę tętniczo-żylnš. Stwierdzano też labilno?ć psychicznš i brak zdyscyplinowania chorego.
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Filipowicz-Sosnowska A, Stanisławska–Biernat E, Zubrzycka-Sienkiewicz A: Reumatoidalne zapalenie stawów. Standardy Med 2005; 2: 1376
2. Tłustochowicz W: Choroby reumatyczne. Przewlekłe zapalenie stawów. Ból w chorobach reumatycznych. PZWL, Warszawa, 2006.
3. Romicka A, Musiej-Nowakowska E: Młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów. Standardy Med 2005; 2: 1438-1439.
4. Ćwiek R, Lisowska B, Małdyk P: Ocena przydatno?ci znieczulenia przewodowego do operacji ortopedycznych u chorych z chorobami reumatycznymi. Reumatologia 2006; 3: 146.
5. Witkowska-Mańko R, Anders J, Macheta A: Postępowanie okołooperacyjne u chorych z niewydolno?ciš nerek. Znieczulenie w zależno?ci od stanu chorego, rodzaju zabiegów chirurgicznych i sposobów organizacji pracy. Materiały szkoleniowe FEEA, Kraków, 2006: 51-52.
6. Łazowski T: Ocena stanu pacjenta i czynniki patofizjologiczne wpływajšce na sposób znieczulenia chorych z przewlekłš niewydolno?ciš nerek. Anest Inten Terap 2000; 32: 101-104.
7. Łazowski T: Wpływ niewydolno?ci nerek na farmakokinetykę i metabolizm wybranych leków stosowanych podczas znieczulenia. Anest Inten Terap 2002; 32: 108-110.
8. Bojko J: Jednostronne znieczulenie podpajęczynówkowe – argumenty przeciw. Ból 2003; 4: 24-25.
9. Kuusniemi KS, Pihlajamaki KK, Pitkanen MT: A low dose of plain or hyperbaric bupivacaine for unilateralspinal anaesthesia. Reg Anesth Pain Med 2000; 25: 605-610.
10. Ozbek-Ozer B, Sayin M, Akkaya T, Alptekin A, Gumus H: Unilateral spinal anaesthesia with hyperbaric ropivacaine; a comparison with hyperbaric bupivacaine. Eur J Anaesthesiol 2002; 19 (Suppl. 24): 106-107.
11. Rousakis G, Kyttari C, Rizzoti L, Foniadaki L, Xynis E, Georgakis P, Katsouli E: Unilateral spinal anaesthesia with hyperbaric ropivacaine for lower limb operations. International Monitor on Regional Anaesthesia 2001; 13: 21.
12. Olivercrona Ch, Tidermark J, Hamberg P, Ponzer S, Caderfjall C: Skin protection underneath the pneumatic tourniquet during total knee arthroplasty. Acta Orthop 2006; 77: 519-523.
13. Łapoć M, Mayzner-Zawadzka E: Przyczyny niepowodzeń znieczulenia podpajęczynówkowego. Anest Inten Terap 2004; 36: 203-206.
14. Larsen R: Znieczulenie zewnštrzoponowe; w: Anestezjologia. Urban&Partner, Wrocław, 1996: 490-520.
15. Wnęk W, Zajšczkowska W, Wordliczek J, Dobrogowski J: Zastosowanie jednostronnej blokady podpajęczynówkowej u pacjentów poddanych zabiegom ortopedycznym w zakresie kończyny dolnej. Ból 2004; 5: 15-16.
