© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 5/2010, s. 417-421
*Michał Pirożyński
Zakażenia układu oddechowego u ciężarnych
Respiratory infection during pregnancy
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Jacek Jastrzębski
Streszczenie
Układ oddechowy ciężarnej podlega szeregowi zmian w trakcie rozwoju ciąży. Zakażenia układu oddechowego stanowią najczęstszą przyczynę porad ambulatoryjnych, stanowiąc ponad 50% wszystkich zakażeń pozaszpitalnych. Zakażenia występują z różną częstością zależnie od wieku chorych, oraz obecności czynników ryzyka. Dlatego zakażenia układu oddechowego występują również często u ciężarnych. Choć ciąża nie jest uważana za czynnik ryzyka zakażeń układu oddechowe to należy pamiętać, że zakażenia stanowią same w sobie dość poważne zagrożenia zdrowia ciężarnej jak i płodu.
Racjonalna terapia zakażeń układu oddechowego została opracowana i przedstawiona w kilku, jeżeli nie kilkunastu dokumentach światowych towarzystw naukowych, jak i narodowych organizacji. Te zalecenia nieznacznie odbiegają od zasad leczenia zakażeń układu oddechowego obserwowanych u ciężarnych.
Najprostszy podział zakażeń układu oddechowego to podział anatomiczny na zakażenia górnych i dolnych dróg oddechowych. W przypadku zakażeń górnych dróg oddechowych rozpoznanie może być postawione na podstawie wywiadu i badania przedmiotowego bez wykonywania badań dodatkowych. W przypadku zakażeń dolnych dróg oddechowych o rozpoznaniu decyduje wywiad, badanie osłuchowe, badanie radiologiczne klatki piersiowej oraz badanie materiału biologicznego z dolnych dróg oddechowych.
Summary
The respiratory system undergoes several adaptations during pregnancy. Tidal volume increases although the respiratory rate remains unchanged which results in an increase in minute ventilation that up to 50% higher than in nonpregnant women. The respiratory infections vary in intensity relying mainly on the age of the subjects and presence of risk factors. This is the reason that infection of the respiratory system also occur during pregnancy. Pregnancy itself is not considered a risk factor by itself, but the infections by themselves can produced changes in the female that endanger the subjects and the fetus.
Rational therapy is the basis of treatment of respiratory infections, and has been discussed in various published documents. These recommendations do not differ in pregnant women.
Respiratory infections encompass those of the upper and lower respiratory tract. In the case of upper respiratory infections the diagnosis can be made basing on the history and physical examination of the patient. Whereas in lower tract respiratory infections additional examinations may be needed.
Układ oddechowy ciężarnej podlega szeregowi zmian w trakcie rozwoju ciąży. Niektóre parametry czynnościowe ulegają zwiększeniu, np. objętość oddechowa (TV), co prowadzi do zwiększenia wentylacji minutowej o ponad 50% w porównaniu z wartościami obserwowanymi u kobiet niebędących w ciąży (1). Nie ulegają natomiast zmianie pojemność życiowa, podatność płuc czy pojemność dyfuzyjna. Zmiany w czynności układu oddechowego mające na celu pokrycie większego zapotrzebowania na tlen nie wpływają na zwiększone ryzyko zakażenia układu oddechowego.
Zakażenia układu oddechowego stanowią najczęstszą przyczynę porad ambulatoryjnych, stanowiąc ponad 50% wszystkich zakażeń pozaszpitalnych. Zakażenia występują z różną częstością zależnie od wieku chorych, oraz obecności czynników ryzyka. Dlatego zakażenia układu oddechowego występują również często u ciężarnych. Choć ciąża nie jest uważana za czynnik ryzyka zakażeń układu oddechowego, to należy pamiętać, że zakażenia stanowią same w sobie dość poważne zagrożenia zdrowia ciężarnej jak i płodu.
Racjonalna terapia zakażeń układu oddechowego została opracowana i przedstawiona w kilku, jeżeli nie kilkunastu dokumentach światowych towarzystwa naukowych, jak i narodowych organizacji (2, 3, 4). Te zalecenia nieznacznie odbiegają od zasad leczenia zakażeń układu oddechowego obserwowanych u ciężarnych.
Najprostszy podział zakażeń układu oddechowego to podział anatomiczny na zakażenia górnych i dolnych dróg oddechowych. W przypadku zakażeń górnych dróg oddechowych rozpoznanie może być postawione na podstawie wywiadu i badania przedmiotowego bez wykonywania badań dodatkowych (tab. 1-3) (2). W przypadku zakażeń dolnych dróg oddechowych o rozpoznaniu decyduje wywiad, badanie osłuchowe, badanie radiologiczne klatki piersiowej oraz badanie materiału biologicznego z dolnych dróg oddechowych.
Tabela 1. Objawy i odchylenia na podstawie, których można postawić rozpoznanie zakażenia układu oddechowego (2).
| Zakażenie | Objawy w wywiadzie i odchylenia w badaniu przedmiotowym | Badanie dodatkowe potrzebne do ustalenia rozpoznania |
| Ostre zapalenie jam nosowych i zatok przynosowych | Ból, ucisk i obrzęk twarzy, niedrożność nosa, wyciek lub zaleganie ropnej wydzieliny w przewodach nosowych, upośledzenie węchy, gorączka. | Rutynowo nie są potrzebne (w niektórych przypadkach badanie radiologiczne zatok przy zachowaniu wszelkiej ostrożności z uwagi na zagrożenie dla płodu). |
| Ostre zapalenie oskrzeli | Kaszel, zaczerwienie gardła, objawy kataralne. Ból przy oddychaniu, gorączka, objawy osłuchowe nad polami płucnymi. | Rutynowo nie są potrzebne. |
| Zapalenie płuc | Kaszel, gorączka, zmiany osłuchowe nad polami płucnymi. | Badanie radiologiczne niezbędne (należy wykonać przy zachowaniu wszelkich zasad zabezpieczenia płodu przed działaniem promieni). |
| Zaostrzenie przewlekłego zapalenia oskrzeli | Nasilenie duszności i kaszlu, zwiększenie odkrztuszanej wydzieliny (przewlekłe zapalnie oskrzeli rozpoznajemy u chorych u kotnych produktywny kaszel utrzymuje się co najmniej przez 3 miesiące, w ciągu ostatnich 2 lat). | Nie są potrzebne. |
Tabela 2. Identyfikacje etiologii zakażenia układu oddechowego (2).
| Zakażenie | Badanie mikrobiologiczne |
| Ostre zapalenie gardła | Musi zawsze być wykonane gdy podejrzewana jest etiologia bakteryjna (paciorkowcowa).
Zalecane jest badanie bakteriologiczne wymazu z gardła (lub wykonanie szybkiego testu na antygen Strep A). |
| Ostre zapalenie jam nosowych i zatok przynosowych | Niezalecane jako badanie rutynowe. |
| Ostre zapalenie oskrzeli | Nie jest zalecane jako badanie rutynowe. |
| Zaostrzenie przewlekłego zapalenia oskrzeli | Badanie plwociny jest zalecane, gdy pojawiają się wskazania do antybiotykoterapii. |
| Zapalenia płuc | Nie jest zalecane rutynowo, wskazane gdy stan ciężki, lub wymagana hospitalizacja (posiew krwi, badanie plwociny, badania serologiczne). |
Tabela 3. Diagnostyka różnicowa zakażeń wirusowych i bakteryjnych (2).
| Zakażenie | Objawy sugerujące etiologię wirusową | Odchylenia sugerujące etiologię bakteryjną | Badanie dodatkowe |
| Ostre zapalenie jam nosowych i zatok przynosowych | Czas trwania objawów nieżytu < 7 dni | Nie ustępowanie objawów nieżytu ≥ 10 dni, pogorszenie objawów 5-7 dni, ból i obrzęk twarzy | Rutynowo nie są potrzebne |
| Ostre zapalenie oskrzeli | Objawy < 10 dni | Utrzymujący się nasilony kaszel po 10 dniach od początku objawów | Rutynowo nie są potrzebne |
| Zaostrzenie przewlekłego zapalenia oskrzeli | Mało prawdopodobne jeżeli występują objawy sugerujące etiologię bakteryjną | Nasilenie duszności + zwiększenie objętości plwociny + zmiana charakteru plwociny na ropną | Rutynowo nie są potrzebne |
| Zapalenia płuc | Mało prawdopodobne | Najczęstsza etiologia | Zdjęcie radiologiczne klatki piersiowej |
OSTRE ZAKAŻENIE ZATOK PRZYNOSOWYCH
Ostre zakażenia zatok przynosowych to stan zapalny błony śluzowej jam nosowych i zatok przynosowych o nagłym początku i zazwyczaj trwający nie dłużej niż 12 tygodni. Jest najczęściej następstwem ostrego wirusowego zapalenia dróg oddechowych (5). Przyczyną powstania tego stanu zapalnego jest obrzęk błony śluzowej zwężający ujścia zatok nosowych oraz zaburzenia czynności układu śluzowo – rzęskowego (5). Bakteryjne zakażenia zatok przynosowych najczęściej powodowane są w większości przypadków przez Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae, Neiserria species, Streptococcus pyogenes, Moraxhella catrahalis, Staphylococcus aureus i bakterie beztlenowcowe. Wśród czynników ryzyka sprzyjających rozwojowi ostrego zakażenia zatok przynosowych należy wymienić: choroby alergiczne, zakażenia zębów, zaburzenia rozwojowe twarzoczaszki, intubacja, drażniące czynniki środowiskowe, mukowiscydozę oraz zaburzenia immunologiczne.
Objawy najsilniej wskazujące na ostre zakażenie zatoki przynosowej to: jednostronny ból twarzy, ból zębów szczęki, jednostronna tkliwość punktów uciskowych zatoki oraz śluzowo – ropny wyciek z nosa (6).
Różnicowanie między bakteryjnym zakażeniem a wirusowym jest utrudnione (tab. 3), zmiana zabarwienia wycieku z nosa z bezbarwnego na żółto – zielony lub zielony może sugerować etiologię bakteryjną.
Leczenie wirusowego ostrego zakażenia zatok przynosowych polega na stosowaniu odpowiedniego nawadniania oraz leczenia objawowego. Natomiast przypadku etiologii bakteryjnej celem terapii jest szybka eradykacja patogennych bakterii w górnych dróg oddechowych. Leki pierwszego rzutu to amoksycylina, amoksycylina – kwas klawulinowy, cefalosporyny trzeciej generacji (2). Antybiotyk podawany jest przez 10 dni.
ZAPALENIE OSKRZELI
Ostre zapalenie tchawicy oraz oskrzeli jest bardzo częstym schorzeniem i stanowi jedną z liczniejszych przyczyn szukania przez chorych porady lekarskiej. Niestety brak jest jednoznacznych cech klinicznych pozwalających odróżnić to schorzenie od innych przebiegających z objawami zakażenia dróg oddechowych. Występuje ono znacznie częściej w okresie jesienno – zimowym.
Spośród przyczyn infekcyjnych należy wymienić zakażenia wirusowe, które stanowią najczęstszą przyczynę ostrych stanów zapalnych dolnych dróg oddechowych. Nie można jednak pominąć innych przyczyn – inhalacji agresywnych związków – amoniaku, tlenków azotu, siarki, ozonu, zwiększonego zanieczyszczenia środowiska zewnętrznego, skażenia wdychanego powietrza, czynnego i biernego palenia tytoniu itp. Istotną rolę w zakażeniach wirusami odgrywa zaburzenie transportu śluzowo – rzęskowego, na skutek zmian zachodzących w samym nabłonku dróg oddechowych (utrata rzęsek na skutek działania wirusów). Obrzęk błony śluzowej, rekrutacja komórek zapalnych, złuszczanie nabłonka przyczyniają się do wystąpienia zjawiska nadreaktywności, co jest przyczyną występowania suchego, bolesnego kaszlu. Samo zjawisko nadreaktywności oskrzeli występujące po ostrej infekcji może utrzymywać się nawet do 8 tygodni (7).
Ostre zapalenie oskrzeli to zakażenie dolnych dróg oddechowych, w którym dominującym objawem jest kaszel. Natomiast przewlekłe zapalenie oskrzeli charakteryzuje obecność mokrego kaszlu przez co najmniej 3 miesiące w roku przez ostanie 2 lata. Przyczyną ostrego zapalenie oskrzeli najczęściej są wirusy (rinowirusy, adenowirusy i wirusy grypy). Ostre zapalenie oskrzeli może być również wywołane drobnoustrojami Chlamydia pneumoniae i Mycoplasma pneumoniae (8).
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Alaily AB, Carrol KB: Pulmonary ventilation in pregnancy. Br J Obstet Gynaecol 1978; 85 (7): 518-524.
2. Hryniewicz W, Ozorowski T, Radzikowski A et al.: Rekomendacje postępowania w pozaszpitalnych zakażeniach układu oddechowego 2010. Warszawa: Narodowy Instytut Leków; 2010.
3. Kaufman DW, Kelly JP, Rosenberg L et al.: Recent patterns of medication use in the ambulatory adult population of the United States: the Slone survey. JAMA 2002; 287 (3): 337-344.
4. Simasek M, Blandino DA: Treatment of the common cold. Am Fam Physician 2007; 75 (4): 515-520.
5. Sande MA, Gwaltney JM: Acute community-acquired bacterial sinusitis: continuing challenges and current management. Clin Infect Dis 2004; 39 (Suppl 3): S151-S158.
6. Lanza DC, Kennedy DW: Adult rhinosinusitis defined. Otolaryngol Head Neck Surg 1997; 117 (3 Pt 2): S1-S7.
7. Pirożyński M: Zapalenie tchawicy, oskrzeli. [In:] Pirożyński M, editor. Zakażenia układu oddechowego. Warszawa: Oinpharma Sp. z o.o.; 2007; 69-92.
8. Wadowsky RM, Castilla EA, Laus S et al.: Evaluation of Chlamydia pneumoniae and Mycoplasma pneumoniae as etiologic agents of persistent cough in adolescents and adults. J Clin Microbiol 2002; 40 (2): 637-640.
9. Curley FJ, Irwin RS, Pratter MR et al.: Cough and the common cold. Am Rev Respir Dis 1988; 138 (2): 305-311.
10. Pirożyński M: Pozaszpitalne zaalenia płuc. [In:] Pirożyński M, editor. Zakażenia układu oddechowego. 1 ed. Warszawa: Oinpharma Sp. z o.o.; 2007; 103-118.
11. Farr BM, Sloman AJ, Fisch MJ: Predicting death in patients hospitalized for community-acquired pneumonia. Ann Intern Med 1991; 115 (6): 428-436.
12. Lieberman D: Atypical pathogens in community-acquired pneumonia. Clin Chest Med 1999; 20 (3): 489-497.
13. Laibl V, Sheffield J: The management of respiratory infections during pregnancy. Immunol Allergy Clin North Am 2006; 26 (1): 155-72, viii.
14. Niederman MS, Mandell LA, Anzueto A et al.: Guidelines for the management of adults with community-acquired pneumonia. Diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy, and prevention. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163 (7): 1730-1754.
