Proces starzenia cechuje postępujące osłabienie funkcji poznawczych, ogólnej percepcji zmysłowej i czuciowej, a w konsekwencji ograniczenie możliwości funkcjonalnych. Te problemy często ulegają dalszemu pogłębieniu pod wpływem osłabienia ogólnej kondycji fizycznej, bólu czy współistniejących schorzeń (1). Postępujące niedołęstwo odbiera ludziom w wieku podeszłym możliwość samodzielnego funkcjonowania, uzależnia ich od pomocy innych osób, może przyczyniać się do wystąpienia zespołów depresyjnych i lękowych, a także prowadzić do poważnych dalszych zdrowotnych konsekwencji, których leczenie stanowi prawdziwe wyzwanie dla personelu medycznego. Zjawiska te można ograniczyć stosując odpowiednio zaplanowane programy rehabilitacji.

Rehabilitacja chorych w wieku podeszłym koncentruje się na przywracaniu lub utrzymywaniu jak najlepszej sprawności osób starszych. Ma ona swoją specyfikę, związaną z tym, że osoby te uczą się powoli, stąd odtwarzanie przedchorobowego poziomu sprawności – jeżeli w ogóle następuje – trwa dłużej niż w młodszych grupach wiekowych (2). Ponadto u seniorów istnieje wiele czynników negatywnie wpływających na odzyskiwanie funkcji i rokowanie. Czynnikami tymi są przede wszystkim: zaburzenia krążeniowe, pogorszenie wytrzymałości, niedożywienie, depresja, otępienie, mniejsza siła mięśniowa, ograniczenie ruchomości stawów, upośledzenie koordynacji i zręczności ruchowej.

Planując program rehabilitacji należy na wstępie ustalić czas jego trwania i omówić tę kwestię z chorym i opiekunem, ponieważ nie zawsze jest możliwe przeznaczenie z ich strony odpowiedniej, zapewniającej optymalne rezultaty ilości czasu. Warto zaznaczyć, że np. rehabilitacja po złamaniu szyjki kości udowej może trwać 6-8 tygodni, a po udarze mózgu – nawet kilka miesięcy. Jeżeli pacjent nie chce lub nie może uczestniczyć w tak długotrwałej terapii, koniecznie należy zmodyfikować jej cele, ponieważ jasne ich określenie pozwala ustalić, jak i gdzie można je osiągnąć (2).

Zasadniczym specyficznym celem rehabilitacji osób w wieku podeszłym jest zwykle przywrócenie zdolności do samodzielnej egzystencji, która została utracona w wyniku choroby, wypadku czy zabiegu chirurgicznego. W odróżnieniu od rehabilitacji osób młodych, w której dąży się z reguły do pełnego odtworzenia utraconych funkcji, rehabilitacja ludzi starszych często koncentruje się na opanowaniu w jak najszerszym zakresie podstawowych czynności codziennych, a więc dbania o wygląd zewnętrzny, mycia się, kąpania, korzystania z toalety, ubierania się, przemieszczania i jedzenia. Drugą grupą codziennych aktywności – niekoniecznych już do samodzielnej egzystencji – są złożone czynności życia codziennego, a więc gotowanie, sprzątanie, robienie zakupów, samodzielne przyjmowanie leków, gospodarowanie pieniędzmi, korzystanie z telefonu i środków komunikacji. Z pacjentem i jego rodziną warto omówić, które z tych czynności są dla chorego szczególnie ważne czy też niezbędne. Cele podejmowanego postępowania zależą tutaj od konkretnych obowiązków i społecznych ról pacjenta.

Inną szczególną cechą tej grupy w procesie rehabilitacji jest fakt, że seniorzy gorzej niż młodsi tolerują intensywną fizjoterapię i szybciej też zniechęcają się zwłaszcza wtedy, gdy porównują uzyskiwane przez siebie rezultaty z wynikami młodszych osób. Jest to ważny argument przemawiający za dobieraniem uczestników programów rehabilitacyjnych pod względem wieku. Ponadto rehabilitacja osób starszych wymaga zwykle poszerzenia o opiekę lekarską, której często albo w ogóle nie potrzebują osoby młodsze albo której potrzebują w znacznie mniejszym wymiarze.

Mimo trudności nie należy jednak odstępować od rehabilitacji w tej grupie wiekowej, bowiem nawet najbardziej niesprawne osoby, realizując programy dostosowane do swoich potrzeb, mogą odnosić pewne korzyści m.in. w zakresie funkcjonowania układu sercowo-naczyniowego, utrzymania poziomu glukozy we krwi, poprawy koordynacji ruchowej, równowagi czy szybkości motorycznej (3).

Regularnie prowadzona rehabilitacja przynosi także dodatkowe korzyści w zakresie sfery emocjonalnej: redukuje stres i niepokój starszych chorych, poprawia nastrój, samopoczucie i generalnie wywiera pozytywny wpływ na jakość życia. Poza fizyczną i psychiczną sferą funkcjonowania chorzy zyskują także w życiu społecznym. U osób usprawnianych dochodzi bowiem do odzyskiwania pewności siebie, co skutkuje lepszymi możliwościami integracji i pozwala na pełnienie dotychczasowych funkcji. Efektem programów rehabilitacyjnych wdrażanych u osób starszych jest również zmniejszenie kosztów opieki zdrowotnej i społecznej. Warto więc, żeby w placówkach medycznych powstawały zespoły wytyczające cele rehabilitacji geriatrycznej i ponoszące odpowiedzialność za ich realizację. Aby w pełni wykorzystać dostępne metody leczenia pacjentów w podeszłym wieku w skład takiego zespołu powinni wchodzić specjaliści z różnych dziedzin – lekarze, rehabilitanci lub fizjoterapeuci, pielęgniarki, psycholodzy, logopedzi, pracownicy socjalni, natomiast w lecznictwie zamkniętym także specjaliści terapii zajęciowej i rekreacji oraz dietetycy.

Fundamentem postępowania rehabilitacyjnego jest zawsze konkretny problem lub grupa problemów. Ponieważ u chorych w podeszłym wieku nierzadko występuje kilka chorób jednocześnie, oddziaływania terapeutyczne ograniczane są do osiągania celów najważniejszych. Ustalenie dostosowanego do możliwości pacjenta końcowego punktu rehabilitacji oraz skuteczne motywowanie chorego w trakcie realizacji programu ma kluczowe znaczenie dla ostatecznie uzyskiwanych rezultatów.

Dla prawidłowego funkcjonowania osób starszych ogromne znaczenie ma umiejętność samodzielnego i bezpiecznego przemieszczania się. Brak możliwości niezależnego wstawania z pozycji siedzącej czy przenoszenia się z łóżka na wózek skutkuje potrzebą całodobowej opieki i jest jednym z ważnych powodów umieszczania ludzi starszych w placówkach opiekuńczych. Konieczny jest więc tutaj odpowiedni trening skoncentrowany na przywracaniu lub utrzymywaniu tych czynności, szczególnie u pacjentów z objawami neurologicznymi czy po zabiegach chirurgicznych. Do tego celu zaleca się wykorzystywanie sprzętu i pomocy technicznych nie tylko ułatwiających pacjentowi wstawanie i chodzenie, ale także zmniejszających ryzyko urazów zarówno u chorych, jak i wśród fizjoterapeutów i personelu medycznego.

Generalnie, upadki i kwestia bezpiecznego samodzielnego poruszania się są jednymi z najbardziej istotnych i powszechnych problemów w rehabilitacji geriatrycznej. Dla znacznej części osób w wieku podeszłym upadki są najbardziej niepokojącym symptomem starzenia się, wyzwalającym strach przed urazem, niemożnością poradzenia sobie podczas próby podniesienia się po upadku oraz przed utratą samodzielności w ich następstwie. Są one efektem zmian w układzie ruchu i układzie nerwowym, które zaburzają prawidłową mobilność, równowagę i postawę. Patofizjologia starzenia w układzie ruchu obejmuje liczne zmiany, takie jak redukcja globalnej masy kostnej, zmiana budowy kości (makro- i mikrospokowa), zmniejszenie masy i sprawności mięśni, wolniejszy przebieg czynności neuromotorycznych. Z wiekiem pogorszeniu ulegają niektóre funkcje ośrodkowego układu nerwowego (np. koncentracja, czas reakcji, selektywność i spostrzegawczość) oraz funkcje narządów zmysłów, niezbędne do zachowywania prawidłowej mobilności. Nasilająca się chwiejność, spowolnienie ruchowe, zmniejszenie siły, napięcia i wytrzymałości mięśni oraz ograniczenie zakresu ruchów w stawach prowadzą do upośledzenia zdolności wykonywania niezależnych manewrów ciała. Zaburzenia równowagi, czasem bywają też skutkiem farmakoterapii lub rozwijających się dodatkowych schorzeń (4).

Kolejnym problemem w starszej grupie wiekowej jest też częstsza urazowość w następstwie upadków spowodowana m.in. spowolnieniem odruchów posturalnych i obronnych oraz osteoporozą. Często więc nawet banalne upadki mogą mieć poważne skutki, a nawet prowadzić do przedwczesnej śmierci. Urastają one zatem do rozmiaru problemu społecznego, implikującego zarówno medyczne, jak i ekonomiczne następstwa, stąd przeciwdziałanie upadkom jest na świecie jednym z priorytetów opieki zdrowotnej nad osobami starszymi. Oceny ryzyka upadków należy dokonywać właściwie u każdej osoby w wieku podeszłym. Do tego celu można wykorzystać różne metody badania równowagi i chodu, wśród których znajdują się proste techniki, nie wymagające specjalistycznego sprzętu i akceptowane przez starszych pacjentów, jak np. test „wstań i idź”, test czasu utrzymania równowagi czy test Tinetti. Oczywiście bardziej obiektywną ocenę umożliwiają nowsze systemy, takie jak platforma balansowa. Za pomocą tego urządzenia można nie tylko precyzyjnie badać deficyty równowagi u starszych osób ze schorzeniami neurologicznymi czy ortopedycznymi, ale można także określać indywidualne możliwości łagodzenia tych zaburzeń (5, 6, 7).

Poprawa kontroli równowagi oraz usprawnianie mechanizmów odpowiedzialnych za jej utrzymanie jest jednym z głównych celów rehabilitacji geriatrycznej. (8). Dzięki stosowaniu odpowiednio przygotowanych programów terapeutycznych można uzyskać znaczne zmniejszenie liczby upadków. Bezwzględnie korzystny jest także wpływ oddziaływań rehabilitacyjnych na możliwości podniesienia się po ewentualnym upadku. Szczególnie istotne w podejmowanych terapiach jest to, aby były one kompleksowe, dostosowane do indywidualnych możliwości ćwiczącego, wdrażane stopniowo, realizowane długoterminowo i monitorowane w sposób ciągły. I tak np. poprawę wzorców ruchowych całego ciała i dynamicznej kontroli stawów można uzyskać poprzez trening sensomotoryczny V. Jandy, który zakłada poprawę działania dróg podkorowych w zwrotnych reakcjach nerwowo-mięśniowych i usprawnianie procesów integracji w ośrodkowym układzie nerwowym. Rehabilitacja jest tutaj prowadzona z podziałem na trzy etapy:statyczny, dynamiczny i funkcjonalny. Początkowo pracuje się nad utrzymaniem stabilności posturalnej, stopniowo wprowadza się ruchy kończyn, przechodząc ostatecznie do wykonywania czynności dnia codziennego. Trudność ćwiczeń podnosi się poprzez redukcję płaszczyzny podparcia, zmianę stabilności podłoża, aktywację systemu przedsionkowego (ruchy głowy), ograniczenie percepcji wzrokowej (zamknięcie oczu). W tym rodzaju treningu efektywność zwiększa się poprzez zaangażowanie i koncentrację pacjenta, co daje w efekcie większe pobudzenie odpowiedniego pola ruchowego kory mózgowej i utrwalenie właściwego wzorca ruchowego (9). Innym skutecznym sposobem postępowania jest komputerowy trening równowagi.Jego istotą jest kontrola wychyleń środka masy ciała, podczas stania osoby ćwiczącej na platformie mierzącej nacisk na podłoże przy zmianach pozycji i ruchach kończynami. Wykorzystuje się tutaj system ukazującego się na ekranie obrazu środka ciężkości, co pozwala pacjentowi na właściwą modyfikację ustawienia tułowia i obciążenia kończyn dolnych, a w efekcie na korektę własnej postawy. Mechanizm wykorzystywanego tu sprzężenia zwrotnego zwiększa motywację chorego, stymuluje analizę proprioreceptywną i ułatwia porozumienie z terapeutą. Z badań porównawczych pacjentów z hemiplegią, poddawanych tradycyjnym technikom rehabilitacji albo takiej wizualnej metodzie biofeedback wynika, że ci drudzy już we wczesnym stadium obciążenia kończyn reagowali równomiernym rozłożeniem obciążenia i lepszą postawą (10, 11).

Wymieniane tu metody postępowania poprawiają zarówno równowagę statyczną, jak i dynamiczną, co ma zasadnicze znaczenie w prewencji upadków. W tym kontekście zainteresowanie badaczy i klinicystów budzą także programy oparte na technikach ćwiczeń Dalekiego Wschodu np. Tai-Chi (TC). Technika ta składa się z powolnych, rytmicznych ruchów ukierunkowanych na skręty tułowia, przenoszenie środka ciężkości ciała, koordynację i stopniowo coraz bliższe ustawienie kończyn dolnych. Ta forma aktywności ruchowej jest powszechna u osób rasy żółtej, a w tej grupie – jak pokazują statystyki – upadki i złamania nasady bliższej kości udowej należą do rzadkości (9, 12).

Obok działań zapobiegających upadkom ważnym zadaniem w procesie rehabilitacji jest przygotowanie pacjenta do radzenia sobie w razie samego upadku. Często osoby starsze nie są w stanie samodzielnie się podnieść, nawet jeśli nie doznały znacznego urazu, tymczasem dłuższe pozostawanie w pozycji leżącej może skutkować poważnymi fizycznymi lub psychicznymi następstwami np. zespołem poupadkowym. Zatem rutynowe postępowanie rehabilitacyjne koniecznie powinno obejmować uczenie metod podnoszenia się po upadku. Istnieją w tym zakresie dwie szkoły, tzw. metoda konwencjonalna i metoda wstecznego uczenia się ruchów.

Metoda konwencjonalna polega na wykonaniu obrotu na bok, podniesieniu się i przejściu do pozycji siedzącej podpartej jednym ramieniem, następnie oparciu drugiej ręki około 30 cm od ręki podpierającej i przeniesieniu ciężaru ciała z przejściem do klęku podpartego, wyprostowaniu bioder i uniesieniu się (samodzielnie lub z oparciem np. o krzesło), postawieniu jednej stopy i przyklęku na jednym kolanie oraz przejściu do pozycji stojącej. Natomiast w metodzie wstecznego uczenia, pacjent stopniowo ma wdrażane i ćwiczy ruchy począwszy od ostatniego w cyklu podnoszenia się. Jest to więc początkowo podniesienie się z klęku na jednym kolanie z pozycji oparcia tego kolana powyżej poziomu oparcia stopy, następnie z pozycji oparcia na poziomie oparcia stopy, kolejno przejście z klęku na oba kolana do klęku na jednym kolanie, finalnie do ćwiczenia obracania się na bok, jako pierwszej fazy wstawania. Ćwiczenia można dzielić na mniejsze etapy, co umożliwia mniej sprawnym seniorom przećwiczenie poszczególnych elementów bez większego wysiłku. Ogólną zasadą tych metod jest sprawne opanowanie każdego etapu, przed przejściem do następnego. Na dobór metody wpływa wiele czynników. Dotychczas przeprowadzone badania wykazały, że metoda wstecznego uczenia się ruchów jest generalnie łatwiejsza i mniej stresująca dla pacjentów i fizjoterapeutów. Istotą jej przewagi wydaje się fakt, że nie wywołuje ona u ćwiczących lęku, zmęczenia czy zniechęcenia nieumiejętnością poradzenia sobie na którymś etapie (13).

Nierzadko zaburzenia równowagi i statyki ciała w starszym wieku współistnieją z osteoporozą, co znacznie zwiększa ryzyko złamań kompresyjnych, sklinowacenia lub spłaszczenia trzonów kręgów oraz złamań kości długich. Osteoporotyczne osłabienie kości wraz ze spadkiem aktywności seniorów i ich siedzącym trybem życia prowadzi do utrwaleń deformacji szkieletu, niepełnosprawności i pogorszenia jakości życia. Podejmowane w tym zakresie działania rehabilitacyjne poza przeciwdziałaniem osteoporotycznym powikłaniom, takim jak złamania i ból, obejmują także stymulację procesu mineralizacji tkanki kostnej i zmniejszanie tempa ubytku masy kostnej.

Mechanizm wywołanych osteoporozą dolegliwości bólowych związany jest najczęściej z przeciążeniem układu więzadłowo-mięśniowego kręgosłupa. W okresach ostrego bólu fizjoterapia stanowi metodę uzupełniającą dla farmakoterapii i polega na wykorzystaniu odpowiednich pozycji ułożeniowych, zabiegów elektroterapii (np. TENS), zabiegów rozluźniających (np. termoterapia, hydroterapia). Natomiast w przypadkach bólu przewlekłego rehabilitacja koncentruje się na reedukacji prawidłowej postawy, poprzez wzmacnianie prostowników grzbietu, wspomaganie korekcji kręgosłupa z okresowym zastosowaniem ortez prostujących oraz na edukacji w zakresie unikania form aktywności związanych z ryzykiem powstania deformacji. Dla stymulacji mineralizacji kości czy zmniejszenia szybkości ubytku masy kostnej stosuje się zmienne impulsowe pole magnetyczne, ćwiczenia oporowe, ćwiczenia wzmacniające gorset mięśniowy, poprawiające równowagę, ćwiczenia wytrzymałościowe i gibkościowe. Przyczyniają się one dodatkowo do wzmocnienia prostowników kręgosłupa, co z kolei redukuje pochylenie sylwetki do przodu, zmniejsza przeciążenia przedniej części trzonów kręgów i kompensuje zmiany układu więzadłowego, wynikające z pogłębiania się kyfozy. Z kolei ćwiczenia ogólnousprawniające powodują wzrost ogólnej sprawności, równowagi, koordynacji i ruchomości stawów, zmniejszając tym samym ryzyko upadków. W leczeniu usprawniającym osteoporozy inwolucyjnej pozytywne efekty mogą przynieść także ćwiczenia w pozycji antygrawitacyjnej ze zwiększającym się obciążeniem osiowym kośćca. Wykazano, że zmniejszają one dolegliwości bólowe, przywracają prawidłowe napięcie mięśniowe oraz poprawiają biomechanikę postawy i chodu (14). Natomiast ryzyko powikłań w wyniku upadków u osób starszych z osteoporozą zmniejsza znacznie stosowanie zaopatrzenia ortopedycznego, poprawiającego stabilizację kręgosłupa i kończyn, zapewniając lepsze podparcie masy ciała i rozwijanie mechanizmów kompensacyjnych. W przypadku osób z zaawansowaną osteoporozą warto rozważyć także stosowanie ochraniaczy biodrowych, zmniejszających ryzyko złamań nasady bliższej kości biodrowej.