Streszczenie
Cewniki tunelowane zakładane przez żyłę udową jako dostęp do hemodializ mają częściej powodować wystąpienie bakteriemii niż cewniki tunelowane zakładane do żył szyjnych. Ma to wynikać między innymi z dłuższego przebiegu tunelu podskórnego cewnika szyjnego w porównaniu z udowym i skierowania jego dystalnego odcinka i ujścia skórnego ku dołowi. To ostatnie ma zmniejszać gromadzenie złuszczonego naskórka i bakterii w ujściu skórnym tunelu cewnika i dodatkowo ograniczać migrację bakterii w jego głąb. Przedstawiamy wynik obserwacji trojga pacjentów z zakrzepicą żył szyjnych po uprzednim cewnikowaniu, u których zaszła konieczność wytworzenia stałego dostępu do hemodializ z dostępu udowego, a standardowa lokalizacja ujścia skórnego cewnika nie pozwalała na wytworzenie wystarczająco długiego tunelu podskórnego. W tej sytuacji zdecydowano o wydłużeniu tunelu poprzez wytworzenie na jego przebiegu dodatkowego łuku. W ten sposób tunel przybrał kształt litery S, a jego dystalny odcinek i ujście skórne zostały zwrócone w dół. Pacjentów obserwowano przez 32 miesiące (5, 13 i 14 miesięcy). Po 5 miesiącach od założenia cewnika udowego opisaną metodą żaden z pacjentów nie miał infekcji ujścia, tunelu ani jawnej klinicznie bakteriemii. Żaden nie zgłaszał dyskomfortu. Nie zaobserwowano migracji cewników, ich zagięcia ani upośledzenia drożności. Jedyna infekcja wystąpiła po 12 miesiącach niepowikłanego użytkowania cewnika u pacjenta z ciężką niewydolnością krążenia w przebiegu krytycznego zwężenia zastawki aortalnej. Jej związek z użytkowaniem cewnika nie mógł być jednoznacznie wykluczony. Przyczyną zakończenia obserwacji było przeszczepienie nerki (n=1), wytworzenie przetoki tętniczo-żylnej (n=1) i zgon pacjenta (n=1). Uważamy, że S-kształtny przebieg tunelu podskórnego cewnika udowego i skierowanie jego ujścia ku dołowi stanowi bezpieczny dostęp naczyniowy do hemodializ u tych pacjentów, u których nie jest możliwe wytworzenie ani przetoki tętniczo żylnej, ani dostępu przez jedną z żył szyjnych.

Summary
Tunneled catheters as haemodialysis access which are inserted to the right atrium through the jugular vein are considered to cause bacteriemia less frequently as compared to that implanted through the femoral vein. The typical subcutaneous tunnel for jugular catheter is longer than femoral, and is caudally directed at the skin exit portion. The last prevents accumulation of epithelial debris and bacteria at the catheter outlet, which gives additional protection against bacteria migration along the subcutaneous tunnel. Here we report three patients with jugular vein occlusion secondary to previous catheterization, in which femoral catheter was placed as permanent hemodialysis access. For the standard exit site location would have allowed for only short subcutaneous tunnel, we gave it an additional curve to gain length. This modification resulted in an S-shaped caudally-oriented-orifice femoral catheter tunnel. The patients have been followed for 32 patientmonths (5, 13, and 14 month). During five month after placement no catheter migration, kinking, nor disfunction have been observed. None of the patients presented bacteriemia, exit or tunnel infection. The first incident of bacteriemia occurred after 12 patinetmonth of observation, which is similar incidence to that observed in peritoneal dialysis. The reason for termination of femoral cathter use was kidney transplantation (n=1), creation of a new a-v fistula, and death from endocarditis in a patient with critical aortic valve stenosis, after 12 month of otherwise uneventful use of femoral catheter. The causal relation between the catheter infection and endocarditis could not be excluded. We conclude that the S-shaped tunnel for femoral catheter is a safe option to ensure hemodialysis access in patients if artriovenous fistula or jugular catheter are not possible.