Niedostatek tlenu zaburzajšcy procesy energetyczne w komórkach organizmu ma zazwyczaj swš przyczynę w hipoksemii tętniczej, będšcej skutkiem zaburzeń wymiany gazowej w płucach. U jego podstaw może także leżeć nieprawidłowy transport tlenu wynikajšcy czy to z niedoboru hemoglobiny, z hemoglobinopatii czy z zablokowania przenoszenia tlenu przez krew w przebiegu zatrucia tlenkiem węgla. Do niedotlenienia prowadzi też niewydolno?ć kršżenia z zaburzeniami perfuzji tkankowej. Do hipoksji tkankowej przyczynić się mogš również procesy uszkadzajšce wewnštrzkomórkowe mechanizmy enzymatyczne, np. zatrucie cyjankiem bšd? w przebiegu sepsy.

W okresie pooperacyjnym niemal wszystkie z wymienionych przyczyn tkankowego niedotlenienia powinny być brane pod uwagę. Większo?ć z nich można przewidzieć obserwujšc przebieg zabiegu chirurgicznego i majšc wiedzę o chorobach współistniejšcych u operowanego. Trudniej jest zapobiegać zagrożeniom, występujšcym w okresie mniej ?cisłego nadzoru nad chorym – w drugiej, trzeciej czy też w kolejnych dobach po zabiegu.

80% zawałów mię?nia sercowego w okresie okołooperacyjnym ma miejsce w cišgu pierwszych trzech dób po zabiegu. Ich przyczynš może być zarówno upo?ledzenie dostarczania tlenu do miokardium, jak i zwiększenie jego zapotrzebowania na tlen, wywołane np. przez tachykardię [1]. Tachykardia jest również jednym z objawów niedotlenienia organizmu, podejmujšcego próbę wyrównania zaburzeń dostarczania tlenu do tkanek (odruch z chemoreceptorów). To dodatnie sprzężenie zwrotne naraża chorego na powikłania pooperacyjne w postaci zaburzeń rytmu, niedokrwienia lub – najczę?ciej podwsierdziowego – zawału serca [2]. Powikłania te dotyczyć mogš także osób bez objawów miażdżycy czy choroby wieńcowej, u których operacja przebiegała prawidłowo. Zagrożenie jest realne, bowiem wykazano, że ponad pięciominutowa hipoksemia (SpO₂<85%) doprowadzić może do niedokrwienia mię?nia sercowego [1]. Głęboka hipoksemia występuje przy bezdechu sennym; towarzyszš jej: zmniejszenie minutowej objęto?ci wyrzutowej serca i wzrost ci?nienia zaklinowania w tętnicy płucnej. Skutkiem hipoksemii jest spadek wydolno?ci skurczowej lewej komory serca. Niedokrwienie mię?nia sercowego, często nieme, w okresie pooperacyjnym występuje zazwyczaj w cišgu pierwszych 3 dni po zabiegu (niekardiochirurgicznym). Przewaga układu współczulnego jest w tym przypadku przyczynš tachykardi i zaburzeń rytmu serca [3].

Pooperacyjne stany splštania, których przyczyn upatrywano w stosowaniu niektórych leków (szczególnie opioidów), w odpowiedzi na uraz chirurgiczny – także hormonalnej, w zaburzeniach snu, czy wahaniach w równowadze wodno-elektrolitowej, sš najczę?ciej skutkiem niedotlenienia OUN. Dotyczš one 5-10% chorych operowanych w trybie planowym z powodów niekardiochirurgicznych, przy czym w przypadku krótkotrwałych, epizodycznych niedotlenień nie udowodniono jednoznacznego ich zwišzku z trwałymi szkodami neurologicznymi [3]. Stres chirurgiczny w następstwie dużego zabiegu, połšczony ze zwiększonym zapotrzebowaniem na tlen oraz z pooperacyjnš hipoksemiš i zmniejszeniem dowozu tlenu do tkanek, czyniš chorego podatnym na zaburzenia psychiczne. Nawet jednominutowe obniżenie SpO₂ do 51%, szczególnie ze współistniejšcš hipokapniš, powoduje utratę ?wiadomo?ci. Hipokapnia pogłębia bowiem niekorzystny wpływ niedoboru tlenu na OUN przez wywołanie skurczu naczyń mózgowych.

Pooperacyjne stany splštania w następstwie niedotlenienia, obserwowane sš po dużych zabiegach, podobne objawy nie pojawiajš się po niewielkich operacjach. Dodatkowy wpływ czynników hormonalnych, stresu, bólu oraz farmakoterapii na wystšpienie zaburzeń ?wiadomo?ci jest prawdopodobny [4].

Ryzyko wystšpienia trwałych uszkodzeń mózgu wzrasta po niedotlenieniu połšczonym z zaburzeniami perfuzji wywołanymi hipotensjš bšd? hipowolemiš – gdy trwajš one dłużej [1].

Niedotlenienie, wskutek odruchów z chemoreceptorów, przyspiesza rytm oddechowy zwiększajšc wentylację pęcherzykowš. Korzy?ć wywołana możliwym wzrostem ci?nienia parcjalnego tlenu we krwi tętniczej zostaje jednak w znacznym stopniu zredukowana przez nasilone zużycie tlenu wobec zwiększonej pracy mię?ni oddechowych [3].

Jednym z czynników sprzyjajšcych rozwinięciu się zakażenia w ranie pooperacyjnej jest niedostatek tlenu w tkankach. Powoduje on osłabienie bakteriobójczej aktywno?ci neutrofilów produkujšcych rodniki nadtlenkowe [5]. Ci?nienie parcjalne tlenu w ranie jest obniżone z powodu zaburzeń jej ukrwienia w następstwie chirurgicznego przerwania cišgło?ci ?cian i obecno?ci zakrzepów w ?wietle naczyń krwiono?nych. Gojenie rany może być opó?nione wskutek upo?ledzenia wytwarzania kolagenu, choć defekt ten pojawia się przy bardzo głęboko upo?ledzonym natlenieniu tkanek [5, 6].

Okres pierwszej doby pooperacyjnej, jakkolwiek pod względem ryzyka niedotlenienia najbardziej niebezpieczny z uwagi na resztkowe działanie anestetyków, ból, wychłodzenie czy zaburzenia ?wiadomo?ci, jest jednak w rzeczywisto?ci okresem wzmożonego nadzoru i czujno?ci personelu medycznego. Rutynowe postępowanie w tym okresie polega na umieszczaniu chorego w sali obserwacji pooperacyjnej, gdzie prowadzone jest monitorowanie podstawowych funkcji życiowych, podawany tlen, a w razie potrzeby kontynuowana sztuczna wentylacja płuc. Ewentualne epizody niedotlenienia sš natychmiast spostrzegane, ich przyczyna analizowana, niezwłocznie podejmowana jest też stosowna decyzja terapeutyczna. Pobyt chorego w tej sali w najlepszym przypadku trwa jednak tylko jednš dobę, najczę?ciej jest to kilka lub kilkana?cie godzin.

Kolejne dni chory spędza w oddziale o profilu ogólnym, niekiedy w jednoosobowej sali nie posiadajšcej aparatury monitorujšcej, gdzie nadzór i obserwacja polegajš zazwyczaj na zgodnym z lokalnym harmonogramem pomiarze ciepłoty ciała, ci?nienia i tętna oraz na rutynowych wizytach lekarskich w ustalonych porach dnia. Reakcja na nagłe pogorszenie stanu chorego bywa w tych warunkach opó?niona.

Wykazano, że 41% chorych od drugiej doby po dużych operacjach doznaje niedotlenienia ze spadkiem saturacji tlenem krwi tętniczej <90%, za? w 38% przypadków saturacja chwilowo zmniejsza się <80%. U 23% chorych epizody desaturacji występujš ponad trzydziestokrotnie [7]. W grupie 50 chorych badanych, w cišgu 87 kolejnych nocy pooperacyjnych zaobserwowano 2403 epizody niedotlenienia, 3509 epizodów tachykardii i 256 zaburzeń w zakresie odcinka ST elektrokardiogramu [8].

W pó?nym okresie pooperacyjnym choremu zagrażać może niedotlenienie spowodowane przez dwa, niekiedy nakładajšce się na siebie mechanizmy:

1. Pó?na cišgła hipoksemia.

Może trwać od drugiej do siódmej doby po dużych operacjach i dotyczy głównie chorych po zabiegach w zakresie jamy brzusznej i klatki piersiowej. Najczę?ciej jest następstwem ograniczenia FRC i wzrostem przecieku płucnego, będšcego jego efektem.