© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 8/2010, s. 640-644
*Walerian Staszkiewicz, Grzegorz Madycki, Andrzej Gabrusiewicz, Paweł Dąbek, Witold Raciborski, Adam Lewszuk, Tomasz Krosny, Zofia Łysko
1000 operacji miażdżycowych zwężeń tętnic szyjnych w Szpitalu Bielańskim – ewolucja poglądów oparta na rekomendacjach i doświadczeniu własnym
1000 operations of carotid artery stenosis in Bielanski hospital – development of opinions inspired by recommendations and own experience
Klinika Chirurgii Naczyniowej Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Walerian Staszkiewicz
Streszczenie
Wstęp: 20% udarów mózgowych jest spowodowanych miażdżycowym zwężeniem tętnic szyjnych. Aby uniknąć tego powikłania, pacjentom proponuje się zabieg polegający na usunięciu blaszki miażdzycowej z rozwidlenia tętnicy szyjnej wspólnej. W latach 2005-2009 w Kilnice Chirurgii Naczyniowej i Angiologii wykonano 1000 takich operacji.
M ateriał i metody: Wśród 1000 operowanych chorych znalazło się 68% mężczyzn i 32% kobiet w wieku 46-92 lata z licznymi chorobami współistniejącymi. Wskazaniem do operacji było zwężenie tętnic szyjnych>70% u chorych objawowych oraz>80% u chorych bez wyraźnych objawów neurologicznych. Kwalifikacja odbywała się na podstawie badania ultrasonograficznego metodą Doppler-duplex. Zabieg operacyjny był wykonywany w znieczuleniu regionalnym splotu szyjnego.
W yniki: Wśród operowanych chorych u 52% wykonano endarterektomię z bezpośrednim szwem na tętnicę, u 34% endarterektomię z naszyciem łaty, technikę ewersyjną zastosowano u 14% pacjentów. Czas zacisku tętnicy szyjnej wyniósł od 10 do 42 min. Konieczność zastosowania czasowego przepływu wewnętrznego wystąpiła u 26% chorych. Przemijające zaburzenia neurologiczne obserwowano u 7% operowanych, krwawienia z rany wymagające kontroli u 9%, a zgon z przyczyn neurologicznych u 1%.
W nioski: 1) Operacje miażdzycowych zwężeń tętnic szyjnych są skuteczną i bezpieczną metodą zapobiegania udarom mózgu. 2) Ze względu na profilaktyczny charakter tej operacji zabiegi powinny być wykonane przez doświadczone zespoły chirurgiczne z możliwością obiektywnego monitorowania okołooperacyjnego.
Summary
Introduction:20% of brain infracts are caused by carotid artery stenosis. In order to avoid complications, patients are offered a procedure consisting of removal of the sclerotic plaque from common carotid artery bifurcation. A thousand such procedures were performed in the Vascular Surgery and Angiology Unit in the years 2005-2009.
M aterials and methods: Among the 1000 patients operated on, there were 68% men and 32% women at the age of 46-92, suffering from numerous concomitant diseases. Carotid artery stenosis was the indication for operation in>70% of symptomatic patients and in>80% patients without vivid neurological symptoms. Patients were qualified for the operation based on Doppler-duplex examination. The operation was performed under the regional anaesthesia.
R esults: Among the operated patients, 52% had endarterectomy with simple closure of the aterectomy, whereas 34% had enarterectomy with the patch and in 14% patients eversion technique was applied. Carotid artery clamping was applied for 10 up to 42 minutes. In 26% patients it was necessary to use internal shunt. Temporary neurological disorders were observed in 7% patients, bleeding from the wound requiring control appeared in 9% patients and 1% were deceased due to neurological reasons.
C onclusions: 1) Operation of sclerotic carotid artery stenosis are an effective and safe method of brain infract prevention. 2) Due to the preventive character of the operation, it should be performed by experienced surgeons, with the possibility of objective intraoperative monitoring.
Wstęp
Krytycznymi punktami zaawansowanych zmian miażdżycowych są: udar mózgu, zawał serca i krytyczne niedokrwienie kończyn. Wprawdzie tylko około 20% udarów jest spowodowane zmianami w naczyniach pozaczaszkowych, głównie tętnic szyjnych, ale ze względu na częstość tego zjawiska i możliwość skutecznego leczenia wiele prac naukowych i opracowań wieloośrodkowych jest poświęcone związanym z tym zagadnieniom (1, 2). Ze względu na złożoność zagadnienia rekomendacje dotyczące możliwości chirurgicznego leczenia tętnic powstały dopiero niedawno i są ciągle aktualizowane w oparciu o nowe badania.
Utworzenie Klinicznego Oddziału Chirurgii Naczyniowej w Szpitalu Bielańskim w oparciu o zespół Kliniki Chirurgii Naczyniowej i Angiologii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie i nowoczesną bazę kliniczną umożliwiło wykonanie w latach 2005-2009 ponad 1000 operacji tętnic szyjnych. Przedstawiona praca została oparta o materiał Kliniki i odniesienie wyników do aktualnych rekomendacji Europejskiego Towarzystwa Chirurgii Naczyniowej i Endowaskularnej oraz Międzynarodowego Towarzystwa Naczyniowego.
Materiał i metody
Większa świadomość pacjentów oraz aktualizowanie wiedzy w oparciu o piśmiennictwo i udział w konferencjach naukowych powoduje, że coraz więcej pacjentów jest kierowanych do leczenia przez lekarzy różnych specjalności.
Załączone tabele przedstawiają wiek oraz płeć grupy 1000 pacjentów (tab. 1), a także czynniki ryzyka występujące u operowanych z powodu stężenia tętnic szyjnych (tab. 2). W tabeli 3 przedstawiono objawy neurologiczne występujące w tej grupie chorych.
Tabela 1. Materiał kliniczny (wiek, płeć). 1000 pacjentów leczonych z powodu zwężenia tętnic szyjnych 2005-2009.
| Wiek | 46-92 śr. 72 lata |
| Płeć | M 68% K 32% |
Tabela 2. Czynniki ryzyka u pacjentów zakwalifikowanych do operacji zwężeń tętnic szyjnych.
| Choroby współistniejące: |
| Choroba wieńcowa: - przebyty zawał m. sercowego | 64%
48% |
| Nadciśnienie tętnicze | 62% |
| Cukrzyca | 31% |
| Niewydolność nerek | 14% |
| Niewydolność tętnic kk. dolnych | 29% |
| Tętniak aorty | 10% |
| Nikotynizm | 67% |
| Hiperlipidemia | 92% |
Tabela 3. Objawy neurologiczne zwężenia tętnic szyjnych – 1000 pacjentów.
| Przebyty udar mózgu | 39% | 74% |
Przemijające ataki niedokrwienne
- TIA
- Objawy oczne | 35% |
| Zawroty głowy, zaburzenia równowagi, utrata pamięci, otępienie | 14% |
Bez objawów klinicznych
- Postęp zwężenia
- Przed innymi dużymi operacjami
- Przypadkowe rozpoznanie podczas usg | 12% |
Stopień zwężenia tętnicy w usg wg kryteriów NASCET
60-90% średnio 83%
56% lewa ICA 44% prawa ICA |
Większość leczonych przez nas pacjentów miała liczne czynniki ryzyka chorób naczyniowych w różnym okresie zaawansowania i leczenia. 2/3 pacjentów nie wymagało istotnych zmian dotyczących leczenia farmakologicznego. Do najczęstszych zmian farmakoterapii dokonanych w oddziale należała zmiana leczenia źle kontrolowanego nadciśnienia tętniczego i cukrzycy.
Wskazaniami do decyzji o leczeniu operacyjnym było > 70% zwężenie tętnicy szyjnej u pacjentów objawowych (3, 4, 5) i> 80% zwężenie u pacjentów bez wyraźnych objawów neurologicznych (6), którzy to chorzy zostali zakwalifikowani do leczenia głównie z powodu innych chorób o etiologii naczyniowej, takich jak: niedokrwienie kończyn dolnych, cukrzyca, kwalifikowani do zabiegów kardiochirurgicznych czy operacji brzusznych. (7).
Podstawowym kryterium oceny stopnia zwężenia było badanie ultrasonograficzne metodą Doppler-duplex. (8). Stopień zwężenia wyliczano na podstawie wzrostu prędkości przepływu oraz pola przekroju naczynia w najwęższym miejscu. W każdym przypadku badanie było wykonywane przez dwóch niezależnych badaczy, a w przypadku jakichkolwiek wątpliwości wykonywano badanie radiologiczne angiotomografią komputerową (16%). (9).
Tomografię komputerową i rezonans magnetyczny wykonywano u pacjentów po ciężkich udarach z utrzymującymi się deficytami neurologicznymi (niezależnie od badań wykonanych w oddziałach neurologicznych).
Znieczulenie regionalne w operacji tętnic szyjnych
Od wielu lat w Klinice do operacji tętnic szyjnych stosowane jest znieczulenie regionalne (98%). Znieczulenie ogólne było stosowane w 4 przypadkach pacjentów całkowicie niewspółpracujących (2%) lub braku wystarczającego znieczulenia regionalnego. (10).
Do znieczulenia splotu szyjnego powierzchownego stosowano 15-20 ml 25% roztworu bupivacainy, wprowadzając injekcję wzdłuż tylnego brzegu mięśnia mostkowo-sutkowo-obojczykowego. Splot szyjny głęboki ostrzykiwano, podając ok. 10-15 ml 25 bupivacainy w pobliżu wyrostków poprzecznych C2-C3-C4. W trakcie zabiegu dodatkowo infiltrowano okolicę rozwidlenia tętnicy szyjnej 2-5 ml 1% roztworem lidokainy w celu uniknięcia bradykardii i podrażnienia zatoki szyjnej. To znieczulenie zapewnia pełną kontrolę nad czynnością motoryczną (chory ściska piszczącą zabawkę ręką po stronie przeciwnej do operowanej) i sensoryczną (otwieranie oczu, wysuwanie języka na polecenie anestezjologa) w trakcie operacji. Znieczulenie to zapewnia pełny komfort przeciwbólowy w ciągu kilku godzin po operacji i pozwala w pełni na uniknięcie odruchów wymiotnych u około 1/4 pacjentów operowanych w znieczuleniu dotchawicznym. (11).
Przebieg operacji i powikłania okołooperacyjne
Cięcie chirurgiczne wzdłuż przedniego brzegu mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego. Wypreparowanie około 5-7 cm tętnicy szyjnej wspólnej, zewnętrznej i wewnętrznej. Dostęp tylny do tętnicy (za żyłą szyjną wewnętrzną) jest stosowany u około 11% chorych. Po dożylnym podaniu heparyny (3-5 tys. jednostek) wykonywano zabieg operacyjny. Rodzaje wykonywanych operacji przedstawiona w tabeli 4.
Tabela 4. Rodzaje operacji tętnic szyjnych, powikłania około-operacyjne 1000 operacji.
| Endarterectoma z bezpośrednim szwem tętnicy | 52% |
| Endarterectoma z naszyciem łaty allogennej | 34% |
| Technika ewersyjna | 14% |
| Czas zacisku tętnicy | (10-42 min)
śr. 23 min |
| Czasowy przepływ wewnętrzny | 26% |
| Przemijające zaburzenia neurologiczne | 7% |
| Krwawienie wymagające kontroli rany | 9% |
| Zgon z przyczyn neurologicznych | 1% |
| Zgon z innych przyczyn | 1% |
Wybór metody operacyjnej oparty był na przed- i śródoperacyjnej ocenie operatora. Wskazania do stosowania czasowego przepływu wewnętrznego są przedstawione w rozdziale o znieczuleniu i monitorowaniu okołooperacyjnym.
Monitorowanie w czasie operacji tętnic szyjnych
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Bogousslavsky J, Van MG, Regli F: The Lausanne Stroke Registry: analysis of 1000 consecutive patients with first stroke. Stroke 1988; 19: 1083-92.
2. Inzitari D, Eliasziw M, Gates P et al.: The causes and risk of stroke in patients with asymptomatic internal-carotid-artery stenosis. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. N Eng J Med 2000; 342: 1693-700.
3. Barnett HJ, Taylor DW, Eliasziw M et al.: Benefit of carotid endarterectomy in patients with symptomatic moderate or severe stenosis. N Eng J MED 1998; 339: 1415-25.
4. Ferguson GG, Eliasziw M, Barr HW et al.: The North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial: Surgical results in 1415 patients. Stroke 1999; 30: 1751-8.
5. Rothwell PM, Eliasziw M, Gutnikow SA et al.: Carotid Endarterectomy Trialists' Collaboration. Analysis of pooled data from the randomised controlled trials of endarterectomy for symptomatic carotid stenosis. Lancet 2003; 361: 107-16.
6. Halliday A, Mansfield A, Marro J et al.: MRC Asymptomatic Carotid Surgery Trial (ACST) Collaborative Group. Prevention of disabling and fatal strokes by succesful carotid endarterectomy in patients without recent neurological symptoms: randomised controlled trial. Lancet 2004; 363: 1491-502.
7. Philips B, Ball C, Sackett D et al.: Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence (May 2001).
8. Szeder V, Torbey MT: Prevention and treatment of periopertive stroke. Neurologist 2008; 14: 30-6.
9. Strefler JY, Eliasziw M, Benavente OR: The risk of stroke in patients with first-ever retinal vs. hemispheric transient ischemic attacks and high-grade carotid stenosis. North American Symptomatic carotid Endarterectomy Trial. Arch Neurol 1995; 52: 246-9.
10. Sbarigia E, DarioVizza C, Antonini M et al.: Locoregional versus general anesthesia in carotid surgery: is there an impact on perioperative myocardial ischemia? results of a prospective monocentric randomised trial. J Vasc Surg 1999; 30: 131-8.
11. Gough MJ, Bodenham A, Horrocks M et al.: GALA: an international multicentre randomised trial comparing general anaesthesia versus local anaesthesia for carotid surgery. Trials 2008; 9: 28.
12. Alamowitch S, Eliasziw M, Algra A et al.: For the NASCET trial. Risk, caues and prevention of ischemic stroke in elderly patients with symptomatic internal carotid artery stenosis. Lancet 2001; 357: 1154-60.
13. Rothwell P: Carotid endarterectomy and prevention of stroke in the very elderly. Lancet 2001; 357: 1142-3.
14. Fairhead J, Rothwell P: Underinvestigation and undertreatment of carotid disease in elderly patients with TIA and stroke: comparative population based study. BMJ 2006; 333: 525-7.
15. Engelter S, Lyrer P: Antiplatelet therapy for preventing stroke and other vascular events after carotid endarterectomy. Cochrane Database Syst Rev 2003; 3: CD0011458. doi: 10.1002/14651858. CD0011458.
16. Lindblad B, Persson N, Takolander R, Bergqvist D: Does low dose acetylsalicylic acid prevent stroke after carotid surgery? A double -blind, placebo -controlled randomised trial. Stroke 1993; 24: 1125-8.
17. Taylor DW, Barnett HJM, Haynes RB et al.: Low-dose and high-dose acetylsalicylic acid for patients undergoing carotid endarterectomy: a randomised controlled trail. Lancet 1999; 353: 2179-84.
18. Naylor AR, Rothwell PM, Bell PRF: Overview of the principal results and secondary analyses from the European and the North American randomised trials of carotid endarterectomy. Eur J Vasc Endovasc Surg 2003; 26: 115-29.
19. Hankey GJ, Hart RG, Levine SR et al.: National Stroke Association Guidelines for the management transient ischemic attacks. Ann Neurol 2006; 60: 301-13.
20. European Stroke Conference. ICSS: carotid endarterectomy superior to stenting, at least in the short term, www.medscape com//viewarticle/703471; 2009.
21. Rothwell PM, Warlow CP: Prediction of benefit from carotid endarterectomy in individual patients: a risk-modelling study. Lancet 1999; 353: 2105-110.
