© Borgis - Anestezjologia Intensywna Terapia 3/2007, s. 190-195
*Paweł Kawalec
Przeglšd doniesień naukowych dotyczšcych efektywno?ci klinicznej i opłacalno?ci stosowania remifentanilu
Clinical use and cost-effectiveness of remifentanil
Instytut Zdrowia Publicznego CM UJ w Krakowie
kierownik: prof. dr hab. n. med. A. Pilc
Summary
Anaesthesiology is in constant progress. The variety of new drugs opens new possibilities, increasing the safety of patients and the confidence of anaesthesiologists. In Poland, similar to other countries of the world, cost analysis plays a more and more important role, with the increasing cost of modern medical services and effective pharmacological treatment.
Various authors have discussed the issue of cost effectiveness of use new and heavily advertised pharmaceutics. Factors taken into consideration during analysis of the total cost of surgery are not only the price of the drug, but its pharmacokinetics and pharmacodynamics, its involvement in perioperative complications, the necessity to use additional drugs, and the work hours of the medical personnel. Owing to higher clinical efficacy, most of the new generation products make it possible to shorten the time of anaesthesia, recovery and postoperative care, resulting in a shortened hospital stay.
The article describes the pharmacoeconomics of remifentanil. Based on available publications, the author concludes that the introduction of remifentanil attained improved clinical anaesthetic effects, but also considerable economic benefit. This was demonstrated not only from the point of view of the medical service providers, but also by patients and medical service payers. The use of this modern drug increased patient comfort and satisfaction, and the effectiveness of medical personnel´s work.
W OIT, ze względu na specyfikę hospitalizowanych tu chorych, preferuje się leki o szybkim poczštku działania oraz znacznej redukcji aktywno?ci wkrótce po przerwaniu podawania. Brak akumulacji w organizmie oraz korzystny profil bezpieczeństwa z niewielkim ryzykiem działań niepożšdanych a także niewielkie prawdopodobieństwo uczulenia czy pojawienia się objawów uzależnienia również decyduje o warto?ci stosowanych farmaceutyków. Duże znaczenie ma też wysoka skuteczno?ć kliniczna wpływajšca na jako?ć pobytu chorego w oddziale a także na redukcję okresu mechanicznej wentylacji płuc czy na skrócenie hospitalizacji w OIT [1, 2].
Przygotowanie do zabiegów chirurgicznych obejmuje leczenie przeciwbólowe (analgezja) a także ogólne uspokojenie oraz łagodzenie odczuwania niepokoju i lęku przez chorego. Analgezja to zabieg, który ma doprowadzić zarówno do eliminacji odczuwania bólu u osoby przytomnej, jak i do zniesienia odpowiedzi odruchowej na bodziec bólowy u osoby nieprzytomnej. Sedacja polega na wywołaniu stanu głębokiego uspokojenia, połšczonego często z płytkim snem. W tym czasie chory jest w stanie zobojętnienia, bardzo wolno albo wcale nie reaguje na bod?ce zewnętrzne.
Zabiegi sedacji i analgezji stosuje się w celu:
– uzyskania komfortu chorego w czasie wykonywania zabiegu lub podczas pobytu w OIT,
– kontroli bólu,
– zmniejszenia niepokoju i pobudzenia, co jest szczególnie ważne u chorego, u którego prowadzona jest wentylacja mechaniczna płuc,
– stłumienia odruchów, co ułatwia przeprowadzenie zabiegów,
– zapewnienia normalnego snu.
Analgosedacja to równoległe zastosowanie leczenia przeciwbólowego oraz uspokajajšcego. Dzięki analgosedacji chory jest w stanie znacznie lepiej tolerować nieprzyjemne procedury i zabiegi, które często sš wykonywane w OIT. Szczególnie ważne jest uniknięcie samoczynnej ekstubacji oraz zabezpieczenie chorego przed nieopatrznym usunięciem cewników lub innych, często stosowanych urzšdzeń medycznych.
Jednym z preparatów, który doskonale wpisuje się w aktualne potrzeby terapii w OIT jest remifentanil, ultrakrótko działajšcy opioidowy lek przeciwbólowy, przeznaczony do stosowania w lecznictwie zamkniętym. Działanie przeciwbólowe ?rodka pojawia się szybko (po 1-3 min) i jest krótkotrwałe, ustšpienie aktywno?ci następuje zwykle w czasie 5-10 min po zaprzestaniu jego podawania i nie zależy od czasu trwania wlewu. Remifentanil w odróżnieniu od innych opioidów jest szybko metabolizowany do nieaktywnych pochodnych przez niespecyficzne osoczowe esterazy, przez co nie jest kumulowany w organizmie i ma bardzo krótki okres półtrwania. Farmakokinetyka leku ma charakter liniowy i zależy od dawki. Jest on szybko dystrybuowany do tkanek, jego eliminacja z ustroju nie zależy od wydolno?ci wštroby czy nerek. Pierwotny metabolit – kwas remifentanilowy ma bardzo niewielkš aktywno?ć klinicznš w porównaniu do samego remifentanilu [3, 4].
Preparat ten wskazany jest jako ?rodek analgetyczny do stosowania w sytuacji, gdy niezbędne jest szybkie uzyskanie i efektywne podtrzymanie znieczulenia podczas zabiegów chirurgicznych (w tym kardiochirurgicznych) oraz do leczenia bólu w bezpo?rednim okresie pooperacyjnym, przed zastosowaniem długo działajšcych leków przeciwbólowych, u chorych znajdujšcych się pod ?cisłš opiekš medycznš. Jego skuteczno?ć kliniczna jest co najmniej taka sama, jak w przypadku fentanylu, morfiny oraz sulfentanilu [3].
Bardzo dobry profil bezpieczeństwa remifentanilu widoczny nawet podczas długo trwajšcych wlewów dożylnych w stosunkowo wysokich dawkach predysponuje ten preparat w szczególny sposób do stosowania w analgosedacji [2]. Znaczna rozpięto?ć terapeutyczna (szerokie okno terapeutyczne) zdecydowanie sprzyja wykorzystywaniu działania sedacyjnego bez ryzyka kumulacji w organizmie, co z kolei redukuje prawdopodobieństwo pojawienia się efektów niepożšdanych. Jego zastosowanie wišże się również z mniejszš potrzebš wdrożenia dodatkowej farmakoterapii majšcej działanie sedacyjne [1, 3]. W przypadku sztucznej wentylacji płuc u chorych hospitalizowanych w OIT czas zakończenia aktywno?ci remifentanilu po zaprzestaniu podawania leku jest znaczšco krótszy w porównaniu z fentanylem czy morfinš [3].
Działania niepożšdane towarzyszšce stosowaniu remifentanilu sš niespecyficzne i zbliżone do obserwowanych w przypadku innych preparatów opioidowych: bradykardia, spadek ci?nienia, ewentualnie nudno?ci i wymioty. Wykazano podobny profil bezpieczeństwa tego ?rodka i pozostałych, standardowo stosowanych leków przeciwbólowych. Nie stwierdzono istotnych różnic, co do ryzyka wystšpienia działań niepożšdanych po zastosowaniu remifentanilu i morfiny (odpowiednio: 22% vs 16%) oraz remifentanilu i fentanylu (23% vs 17%) [3].
Tak korzystne efekty zwišzane z podawaniem remifentanilu umożliwiajš uniknięcie zarówno nadmiernej, jak i niewystarczajšcej sedacji (tab. I). Uważa się bowiem, że wła?ciwy jej poziom odgrywa podobnš rolę, jak utrzymanie ogólnej hemostazy organizmu oraz równowagi metabolicznej i stopnia utlenowania krwi. Brak wła?ciwej sedacji wišże się z podwyższonym ryzykiem zgonu oraz może wpływać na generowanie dodatkowych kosztów leczenia w przypadku chorych przebywajšcych w oddziale intensywnej terapii [5].
Tab. I. Skala sedacji wg Ramsaya [1]
| Stopień sedacji | Objawy |
| 1 | Chory niespokojny lub pobudzony. |
| 2 | Chory współpracujšcy, zorientowany i spokojny. |
| 3 | Chory odpowiada na polecenia personelu i ma obniżonš ?wiadomo?ć. |
| 4 | Prawidłowa odpowied? chorego na silne bod?ce wzrokowe lub słuchowe. |
| 5 | Spowolniona reakcja chorego na silne bod?ce wzrokowe czy słuchowe. |
| 6 | Brak odpowiedzi chorego na bod?ce zewnętrzne. |
Skutki niewystarczajšcego leczenia przeciwbólowego obejmujš zaburzenia hemodynamiczne, zwiększone zużycie tlenu przez życiowo ważne narzšdy, zaburzenia wentylacji płuc oraz powikłania immunologiczne i hormonalne. Ponadto należy podkre?lić, że niewystarczajšce leczenie bólu w sytuacji gdy dostępne sš efektywnie działajšce ?rodki przeciwbólowe jest z etycznego punktu widzenia nie do zaakceptowania [1, 2].
Remifentanil jest dobrze tolerowany przez chorych w podeszłym wieku, z niestabilno?ciš układu kršżenia, a także z osłabionš aktywno?ciš niektórych enzymów (np. przy obniżonej wydajno?ci cholinesterazy). Jego stosowanie jest zwišzane z niższym poziomem „hormonów stresu” – katecholamin i steroidów nadnerczowych [3, 6].
Opłacalno?ć stosowania remifentanilu
W chwili obecnej coraz większš rolę przywišzuje się do oceny kosztów stosowanej farmakoterapii, ze względu na wzrastajšce obcišżenie finansowe dla ?wiadczeniodawców czy płatników usług zdrowotnych, wynikajšce z coraz częstszego stosowania nowoczesnego i efektywnego leczenia farmakologicznego.
W przeciętnym polskim szpitalu ?rodki wydzielone na działania anestezjologiczne stanowiš niewielki odsetek budżetu przeznaczanego na farmakoterapię – ?rednio do 5% wszystkich wydatków na leki. Ich udział w kosztach całkowitych zabiegu „chirurgii jednego dnia” jest jeszcze mniejszy i wynosi zaledwie 3-4%.
W większo?ci opracowań dotyczšcych wprowadzania do praktyki klinicznej nowych, często drogich ?rodków anestezjologicznych podnoszona jest kwestia opłacalno?ci ich stosowania. Niejednokrotnie, stosowanie w anestezjologii tańszych i z reguły gorszych preparatów tylko pozornie jest ?ródłem oszczędno?ci. Dla kosztów całkowitych zabiegu chirurgicznego istotne znaczenie majš bowiem nie tylko nakłady finansowe zwišzane z zakupem ?rodka ale również szybko?ć ustępowania znieczulenia, liczba powikłań okołooperacyjnych, konieczno?ć stosowania dodatkowych leków przeciwbólowych i sedacyjnych oraz racjonalne wykorzystanie czasu pracy personelu medycznego. Większo?ć preparatów nowej generacji, stosowanych aktualnie w czasie procedur chirurgicznych, dzięki wyższej efektywno?ci klinicznej umożliwia skrócenie czasu zabiegu, konieczno?ci monitorowania i opieki w okresie pooperacyjnym, a w konsekwencji powoduje skrócenie pobytu w szpitalu, co daje oszczędno?ci zarówno dla ?wiadczeniodawcy, jak i dla płatnika usług medycznych.
Obliczenia farmakoekonomiczne prowadzone sš w odniesieniu do oceny profilu bezpieczeństwa chorych, mniejszej często?ci występowania działań niepożšdanych, krótszego pobytu w oddziałach pooperacyjnych, czasu hospitalizacji, możliwo?ci szybkiego wypisania do domu po zabiegach wykonywanych w trybie ambulatoryjnym oraz ograniczenia kosztów zwišzanych ze zmniejszeniem zużycia innych leków.
W oparciu o zasoby medycznych baz danych dokonano wyboru doniesień na temat farmakoekonomicznych aspektów stosowania remifentanilu. Wykazujš one, że ?rodek ten znaczšco skraca pobyt chorego w OIT, całkowity czas hospitalizacji oraz czas pracy personelu medycznego niezbędny dla wła?ciwej opieki nad chorym. Dzięki takim efektom stosowanie remifentanilu mimo wyższych kosztów jego nabycia może okazać się opłacalne w odniesieniu do aktualnie stosowanej standardowej terapii.
Baillard i wsp. [7] w prospektywnym, randomizowanym, podwójnie zamaskowanym badaniu klinicznym, w którym uczestniczyło 41 chorych przebywajšcych w OIT wykazali, że ustępowanie sedacji, w której stosowano remifentanil i midazolam jest znacznie szybsze aniżeli sedacji z użyciem sulfentanilu i midazolamu; odpowiednio 22 h (12-53) vs 96 h (47-142). W obu porównywanych grupach stwierdzono ponadto różnice dotyczšce czasu pobytu w oddziale; odpowiednio 26 dni (8-45) vs 19 dni (11-34). Czas trwania sedacji był porównywalny i wyniósł ?rednio 6 dni.
Wilhelm i wsp. [8] w retrospektywnym badaniu klinicznym porównali skuteczno?ć i bezpieczeństwo analgosedacji, w której stosowano remifentanil-propofol (RP) lub fentanyl-midazolam (FM). U 60 chorych znieczulanych do operacji neurochirurgicznych w czasie zabiegu stosowano albo cišgły wlew fentanylu 0,2-1,0 mg h-1 wraz z midazolamem 2-10 mg h-1 oraz izofluran (grupa FM) albo remifentanil 0,20,5 mg kg-1 min-1 oraz propofol 3-6 mg kg-1 min-1 (grupa RP). W analgosedacji po zabiegu chorzy grupy FM otrzymywali fentanyl 0,03-0,2 mg h-1 i midazolam 2-12 mg h-1, a grupy RP remifentanil 0,1-0,2 mg kg-1 min-1 z propofolem 0,5-3 mg kg-1 min-1. Stwierdzono, że czas ekstubacji oraz przebywania chorych w OIT był znaczšco krótszy w przypadku zastosowania remifentanilu oraz propofolu.
Malbrain [9] na podstawie wyników systematycznego przeglšdu literatury farmakoekonomicznej dotyczšcej stosowania remifentanilu w OIT stwierdził, że wykorzystanie tego preparatu może prowadzić zarówno do lepszych efektów klinicznych jak i istotnych oszczędno?ci finansowych dla ?wiadczeniodawcy. Unikalny profil farmakokinetyczny remifentanilu zapewnia optymalnš sedację, lepszš ocenę neurologicznš oraz szybszy powrót funkcji oddechowych. Potwierdził również, że stosowanie remifentanilu pozwala na szybsze wybudzenie chorego i jego szybszš ekstubację. Skrócenie czasu mechanicznej wentylacji płuc może z kolei wpłynšć na zminimalizowanie ryzyka kosztownych powikłań zwišzanych z tš terapiš np. z zapaleniem płuc i konieczno?ciš włšczenia antybiotykoterapii. Mimo, że koszty zakupu leku sš istotnie wyższe niż w przypadku standardowo stosowanych preparatów, to z punktu widzenia ?wiadczeniodawcy istotne oszczędno?ci, które mogš zrównoważyć te koszty, sš generowane dzięki skróceniu pobytu w OIT, zmniejszeniu długo?ci ogólnego pobytu w szpitalu oraz redukcji ryzyka wystšpienia powikłań.
Matthey i wsp. [10] w prospektywnym, pojedynczo zamaskowanym, randomizowanym badaniu klinicznym z udziałem 80 chorych leczonych w OIT wykazali, że analgosedacja z wykorzystaniem remifentanilu i propofolu w porównaniu z midazolamem i fentanylem znaczšco redukuje czas mechanicznej wentylacji płuc i pozwala na szybsze przeniesienie na inny oddział, co wišże się z niższymi kosztami hospitalizacji dla samego szpitala oraz dla płatnika usług medycznych (tab. III).
Tab. II. Ocena porównawcza analizowanych punktów końcowych w badaniu [8]
| Badane parametry | Remifentanil
Propofol | Midazolam
Fentanyl |
| Czas infuzji (min) | 525ą382 | 548ą360 |
| Czas ekstubacji (min) | 47ą34 | 481ą47 |
| Czas pobytu w OIT (dni) | 1,8ą1,3 | 3,6ą4,3 |
| Liczba badań CT | 0 | 3 |
Tab. III. Porównanie wybranych parametrów oceny analgosedacji wg [10]
| Oceniane parametry | Remifentanil
Propofol | Midazolam
Fentanyl | p |
| Czas budzenia (h) | 2,2 | 5,7 | <0,05 |
| Ekstubacja (h) | 20,7 | 24,2 | <0,05 |
| Pobyt w OIT (h) | 46,4 | 64,7 | <0,05 |
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Ramsay MA: Baillieres Clinical Anaesthesiology, 2000; 14: 419-432.
2. Jacobi J, Fraser GL, Coursin DB, Riker RR, Fontaine D, Wittbrodt ET, Chalfin DB, Masica MF, Bjerke HS, Coplin WM, Crippen DW, Fuchs BD, Kelleher RM, Marik PE, Nasraway SA Jr, Murray MJ, Peruzzi WT, Lumb PD: Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Crit Care Med 2002; 30: 119-141.
3. Battershill A, Keating G:Remifentanil. A review of its analgesic and sedative use in the intensive care unit. Drugs 2006; 66: 365-385.
4. Egan TD, Lemmens HJ, Fiset P, Hermann DJ, Muir KT, Stanski DR, Shafer SL: The pharmacokinetics of the new short-acting opioid remifentanil (GI87084B) in healthy adult male volunteers. Anasthesiology 1993; 79: 881-892.
5. Muellejans B, Matthey T, Schill M, Welte R:Pharmacoeconomic evaluation of sedation with remifentanil/propofol versus midazolam. Fentanyl ion the intensive care unit. Intensivmedizin 2004; 41 (Supp. 1).
6. Cavaliere et al.,Intensive Care Medicine, 2001; 27: 255.
7. Baillard C, Cohen Y, Le Toumelin P, Karoubi P, Hoang P, Ait KF, Cupa M, Fosse JP:Remifentanil-midazolam versus sufentanil-midazolam pour la sedation prolongee en réanimation. Ann Fr Anesth Reanim 2005; 24: 480-486.
8. Wilhelm W, Wrobel M, Ketter R: Remifentanil/propofol versus fentanyl/midazolam for ICU sedation. Eur J Anaesthesiol 2004; 21(Suppl. 32): A705.
9. Malbrain M:Remifentanil use in the ICU: a health economic viewpoint. ICU Management 2005; 5: 22-23.
10. Matthey T, Schill M, Muellejans B:Earlier discharge from ICU with remifentanil/propofol versus fentanyl/midazolam. Intensive Care Med 2004; 30 (Suppl. 1): 49.
11. Rudner R, Jałowiecki P, Kawecki P, Gonciarz M, Mularczyk A, Petelenz M: Analiza kosztów analgosedacji z użyciem remifentanilu i propofolu oraz całkowitej anestezji dożylnej do kolonoskopii w warunkach ambulatoryjnych. Gastroenterologia Polska 2002; 9: 293-297.
12. Orlewska E, Cel M:Lista standardowych kosztów ?wiadczeń udzielanych w zakresie lecznictwa zamkniętego. Farmakoekonomika 2003; 2: 1-23.
