Hormony są związkami białkowymi syntetyzowanymi w ograniczonej liczbie tkanek i wydzielanymi do krwiobiegu w postaci efektorów chemicznych, które oddziałują na inne tkanki. Większość gruczołów wydzielania wewnętrznego ma niewielką możliwość przechowywania syntetyzowanych hormonów. Z tego powodu są one uwalniane prawie zawsze w tempie odzwierciedlającym tempo ich powstawania. Wytwarzanie większości hormonów jest regulowane bezpośrednio lub pośrednio przez aktywność metaboliczną samego hormonu. Czynniki niehormonalne i środowiskowe mogą zmienić działanie mechanizmów sprzężenia zwrotnego, zarówno dodatniego, jak i ujemnego, oraz reaktywność na te sprzężenia (1).

Zarówno niedobór, jak i nadmiar hormonów jest przyczyną zaburzeń metabolizmu, nieprawidłowości homeostazy ustrojowej i nieprawidłowego funkcjonowania narządów. Objawy kliniczne zaburzeń hormonalnych są bardzo zróżnicowane, mogą być specyficzne dla danej jednostki chorobowej lub nieswoiste, a także wtórne do nieprawidłowości powodowanych bezpośrednio przez nadmiar lub niedobór hormonów. Do nieswoistych objawów schorzeń endokrynologicznych należą bóle głowy. Towarzyszą one, a często są pierwszym objawem prawie wszystkich zaburzeń hormonalnych. W artykule zostaną omówione zarówno najczęstsze, jak i rzadko spotykane endokrynologiczne przyczyny bólów głowy (2).

10-15% wszystkich diagnozowanych guzów mózgu stanowią gruczolaki przysadki. Większość z nich to guzy hormonalnie czynne (60 do 70% przypadków). Wg piśmiennictwa aż 33 do 72% gruczolaków przysadki indukuje ból głowy. Jest on pierwszym objawem gruczolaka u 11% kobiet i 15% mężczyzn.

Ból głowy w przypadku dużych gruczolaków powstaje wskutek rozciągania wrażliwej na ból opony twardej stanowiącej przeponę siodła tureckiego, destrukcji siodła tureckiego, inwazji guza do zatoki jamistej z uciskiem i pociąganiem dużych naczyń (ku tętnicy szyjnej i ścian samej zatoki), a ponadto uciskiem gałęzi nerwu V prowadzących włókna bólowe. Jest zwykle zlokalizowany w okolicy zaoczodołowej, czołowo-skroniowej lub w okolicy wierzchołka głowy i nasila się podczas kaszlu. Może występować jako nietypowa neuralgia, a właściwie neuropatia trójdzielna w zakresie odpowiednich gałęzi (1 i/lub 2). W przypadku guzów olbrzymich dołączają się objawy wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego i ogniskowe ubytkowe objawy neurologiczne (najwcześniej dochodzi do zaburzeń pola widzenia) (3). Silny, nagły ból głowy, często opisywany jako piorunujący, z towarzyszącymi objawami oponowymi może wystąpić w przypadku krwotoku do guza przysadki. Często pojawia się on jako pierwszy objaw rozrastającego się guza (4).

Ważnymi czynnikami przyczyniającymi się do wystąpienia bólów głowy są nie tylko rozmiar guza i efekt jego ucisku na okoliczne struktury, ale także nadmiar produkowanych hormonów. Największe znaczenie w rozwoju bólów głowy mają prolaktyna i hormon wzrostu. Występowanie bólów głowy u chorych z niewielkich rozmiarów gruczolakiem jest pośrednim dowodem na wpływ aktywności hormonalnej na te dolegliwości (3).

Za około 80-90% guzów zlokalizowanych w okolicy okołoprzysadkowej odpowiada czaszkogardlak. Stanowi on do 4% wszystkich guzów mózgu rozwijających się u osób dorosłych. Typowo czaszkogardlak powoduje wystąpienie: zaburzeń pola widzenia (już we wczesnym stadium), bólów głowy i endokrynopatii wynikającej z niszczenia struktur podwzgórza, pętli podwzgórzowo-przysadkowej, a niekiedy samej przysadki. W miarę powiększania rozmiarów guza i jego wpływu na drożność dróg płynowych dochodzi do rozwoju zespołu zwiększonego ciśnienia śródczaszkowego, do którego objawów należą także bóle głowy. Najczęstszą miejscową przyczyną bólów głowy jest ucisk na przeponę siodła tureckiego, rzadziej niedrożność wodociągu mózgu z wtórnym wodogłowiem (5).

W przypadku hiperprolaktynemii zaobserwowano, że na przewlekły ból głowy cierpi większość pacjentów z mikrogruczolakiem przysadki, podczas gdy ból ten obserwuje się zdecydowanie rzadziej u chorych z makrogruczolakiem. Te spostrzeżenia wskazują, iż w przypadku hiperprolaktynemii musi istnieć inny mechanizm bólów głowy niż czynniki mechaniczne związane z wielkością guza (6). Opisano przypadki chorych z migreną i bólem głowy typu napięciowego, u których wykryto mikroprolaktynoma, a po podaniu agonistów dopaminy stwierdzono u nich zmianę charakteru bólów głowy (zmniejszenie lub nasilenie dolegliwości). Prawdopodobnie bóle głowy w tych przypadkach mają związek z zaburzeniami funkcjonowania osi dopamina – prolaktyna.

Dopamina hamuje wydzielanie prolaktyny z komórek laktotropowych przysadki. Z kolei poziom dopaminy zależy od funkcjonowania receptorów dopaminowych D2. Ich ośrodkowe zablokowanie w warunkach fizjologicznych prowadzi do zwiększonego wydzielania prolaktyny. Niektórzy autorzy sugerują istnienie nadwrażliwości receptorów dopaminowych u chorych z hiperprolaktynemią, inni wskazują na dysfunkcję układu dopaminergicznego, ale patomechanizm występowania bólu głowy u chorych z wysokim poziomem prolaktyny nadal nie jest znany (7).

U pacjentów z gruczolakami wydzielającymi prolaktynę obserwuje się także inne typy bólów głowy. W literaturze opisano przypadki przewlekłej napadowej hemikranii u pacjentów z makroprolaktynoma. Przewlekła napadowa hemikrania to rzadko występujący, najczęściej samoistny ból głowy z grupy trójdzielno-autonomicznych bólów głowy. Charakteryzuje się epizodami ciężkiego, rwącego, ostrego, jednostronnego bólu oczodołu, okolicy nadoczodołowej lub skroniowej, pojawiającymi się nagle i trwającymi od 2 do 30 minut. Bólowi głowy towarzyszy tożstronnie przynajmniej jeden z objawów autonomicznych: nastrzyknięcie spojówek lub łzawienie, przekrwienie śluzówki nosa lub wyciek z nosa, obrzęk powiek, pocenie się twarzy i czoła, zwężenie źrenicy lub szpary powiekowej. Napady występują z częstością od 5 do kilkudziesięciu dziennie i mogą zajmować nawet połowę okresu bólowego. W postaci przewlekłej ataki pojawiają się przez dłużej niż rok, bez okresów pełnej remisji. Większość przypadków stanowi postać samoistna, jednakże nie można zapominać o istnieniu również postaci wtórnej, występującej m.in. właśnie w przypadku makroprolaktynoma. W cytowanej pracy badanie neurologiczne pacjentów było prawidłowe, a ból głowy początkowo dobrze reagował na stosowaną indometacynę (lek typowo stosowany i przynoszący ulgę w tym rodzaju bólu), jednakże z czasem stawał się oporny na ten lek. Wobec takiej zmiany przebiegu klinicznego, poszerzona diagnostyka, tj. MR mózgu i badania hormonalne, ujawniły obecność guza przysadki wydzielającego prolaktynę. Bóle głowy u obserwowanych pacjentów ustąpiły dopiero po zastosowanym leczeniu gruczolaka (operacyjnym lub farmakologicznym) doprowadzającym do normalizacji poziomu prolaktyny we krwi (8, 9).

Opisano również przypadki makro- i mikrogruczolaków przysadki wydzielających prolaktynę, w których przebiegu obserwowano objawy zespołu SUNCT (short-lasting unilateral neuralgiform pain with conjunctivial injectionand tearing). Na typowy obraz kliniczny zespołu składają się krótkotrwałe (5-240 sekund), liczne (przynajmniej 20), cyklicznie powtarzające się napady jednostronnego bólu oczodołu, okolicy nadoczodołowej lub skroniowej o charakterze przeszywającym lub pulsującym. Napady występują z częstością 3-200 dziennie. Bólowi towarzyszy tożstronne nastrzyknięcie spojówek lub łzawienie, czasami mogą również współistnieć inne autonomiczne objawy, np. wyciek z nosa lub obrzęk powiek (9, 10).

W literaturze znaleźć można także opisy przypadków kilku pacjentów z objawami klasterowego bólu głowy opornego na leczenie, którego podłożem okazał się gruczolak przysadki wydzielający prolaktynę. Klasterowy ból głowy to silny, napadowy, umiejscowiony jednostronnie ból, zlokalizowany w obrębie oczodołu, nadoczodołowo lub skroniowo. Napady trwają zwykle od 15 do 180 minut, a warunkiem rozpoznania jest wystąpienie przynajmniej 5 napadów. Bólowi głowy towarzyszą dodatkowo występujące tożstronnie objawy autonomiczne: nastrzyknięcie spojówek lub łzawienie, przekrwienie śluzówki nosa lub wyciek z nosa, obrzęk powieki, zwężenie źrenicy lub opadanie powieki, pocenie się czoła i twarzy. Napady występują u większości chorych okresowo w tzw. klasterach trwających kilka tygodni, z częstością od jednego na dwa dni do ośmiu napadów dziennie, częściej w nocy. Jesień i wiosna to typowe okresy występowania klasterów lub większego nasilenia objawów (9, 11).

Dlatego u każdego pacjenta, u którego skłaniamy się do rozpoznania rzadkiego samoistnego bólu głowy, takiego jak przewlekła napadowa hemikrania, zespół SUNCT, klasterowego bólu głowy, mimo nawet najbardziej typowej sekwencji rozwoju objawów, a zwłaszcza w przypadkach niereagujących na zastosowane leczenie, należy poszerzyć wywiad chorobowy i diagnostykę obrazową. Należy zwrócić uwagę na objawy kliniczne świadczące o hiperprolaktynemii (mlekotok, zaburzenia miesiączkowania, ginekomastia) i wykonać dodatkowo badanie metodą rezonansu magnetycznego celowane na okolicę przysadki (7).

Ból głowy odczuwany w szczycie głowy i pozagałkowo występuje u 65% pacjentów z akromegalią. Najczęściej ból nasila się podczas kaszlu. Zastosowanie analogów somatostatyny, np. oktreotydu, często przynosi zniesienie bólu. Opisano także przypadek jednostronnego bólu głowy z towarzyszącymi objawami autonomicznymi u pacjenta z gruczolakiem przysadki wydzielającym hormon wzrostu. Ból głowy był jednostronny, zlokalizowany w okolicy skroniowej, czołowej i w obrębie oczodołu, trwał około 8 godzin. Towarzyszyło mu obuoczne nieostre widzenie, łzawienie, nastrzyknięcie spojówek i wyciek z nosa. Nie występowały nudności ani wymioty, a aktywność fizyczna nie miała wpływu na intensywność odczuwanych dolegliwości. Najczęściej ból rozpoczynał się wieczorem i nie reagował na stosowane leki przeciwbólowe. Z czasem intensywność i częstość ataków wzrosły, co doprowadziło do właściwego rozpoznania. Dolegliwości ustąpiły dopiero po usunięciu gruczolaka przysadki (12).

Opisano również przypadek objawowego śródsennego bólu głowy wtórnego do makrogruczolaka przysadki bez czynności hormonalnej. Samoistny śródsenny ból głowy jest niezwykle rzadko występującym schorzeniem. Charakteryzuje się występowaniem napadów silnego, zwykle obustronnego, tępego bólu głowy o charakterze rozpierającym lub uciskającym, powstającego tylko podczas snu, w czasie fazy REM i budzącego chorego, zwykle o tej samej porze. Ból występuje ponad 15 razy w miesiącu, trwa co najmniej 15 minut po obudzeniu. Dolegliwości pojawiają się, w przeciwieństwie do większości samoistnych bólów głowy, późno, bo dopiero po 50. roku życia. Bólowi nie towarzyszą objawy autonomiczne, mogą natomiast współwystępować nudności, foto- lub fonofobia (13, 14).

Bóle głowy z towarzyszącą otyłością stanowią najczęstszy kliniczny przejaw zespołu pustego siodła u kobiet. Przyczyną tego zespołu jest wgłobienie pajęczynówki i przestrzeni podpajęczynówkowej przez przeponę siodła w obszar samego siodła, co skutkuje mniejszym lub większym uciskiem na przysadkę (5).

U 30% chorych z niedoczynnością gruczołu tarczowego występują bóle głowy, zwykle przewlekłe, które ustępują po włączeniu leczenia hormonalnego. Ból głowy przypisywany niedoczynności tarczycy zwykle jest ciągły, obustronny, nie ma charakteru pulsującego ani tętniącego. Pojawia się w ciągu 2 miesięcy od wystąpienia innych objawów niedoczynności tarczycy i ustępuje zwykle w ciągu 2 miesięcy od skutecznego leczenia niedoczynności tarczycy (15, 16). Prawdopodobnie niedoczynność tarczycy zaostrza również przebieg migreny, chociaż częstość migreny u chorych z niedoczynnością tarczycy jest niewielka. Nie udowodniono również przydatności oznaczania w rutynowej diagnostyce laboratoryjnej poziomu hormonów tarczycy u chorych z rozpoznaną przewlekłą migreną lub bólem głowy typu napięciowego. Mechanizm wpływu chorób tarczycy na występowanie bólów głowy pozostaje niejasny (17).

Należy zwrócić uwagę, że bóle głowy nie są znamiennym objawem w nadczynności tarczycy i jeśli się pojawią, należy poszukiwać innej ich przyczyny. W przebiegu nadczynności tarczycy u chorych z tyreotoksykozą może natomiast wystąpić ból okolicy oczodołu z towarzyszącym wytrzeszczem gałek ocznych i porażeniem mięśni zawiadujących ruchami gałek ocznych – zespół Meansa (18).

Niedoczynność przytarczyc objawia się tężyczką, napadami padaczkowymi, objawami pozapiramidowymi, obecnością zwapnień śródczaszkowych, zaburzeniami funkcji poznawczych oraz objawami nadciśnienia śródczaszkowego, w którego obraz wpisane są bóle głowy. Mechanizm tzw. rzekomego guza mózgu nie jest dotychczas wyjaśniony. Uważa się, że może on występować nie tylko w przebiegu niedoczynności przytarczyc, ale także innych zaburzeń hormonalnych, szczególnie nadczynności kory nadnerczy lub zaburzeń pochodzenia przysadkowego. Najczęstszymi objawami samoistnego nadciśnienia śródczaszkowego są nawracające bóle głowy, zmienne, przemijające pogorszenie ostrości wzroku i zaburzenia pola widzenia, szum w uszach i podwójne widzenie. Ból głowy jest niespecyficzny z tendencją do nasilania się przy budzeniu i w czasie aktywności fizycznej. Największym zagrożeniem powtarzających się epizodów jest trwałe pogarszanie wzroku, aż do całkowitego zaniewidzenia obuocznego (17).

Nadczynność kory nadnerczy, która doprowadza do nadmiaru glikokortykosteroidów w organizmie, jest przyczyną zespołu Cushinga. Bóle głowy w przebiegu tego zespołu są związane z nadciśnieniem tętniczym, które występuje u 70-80% chorych.Towarzyszą im inne objawy kliniczne wynikające z nadmiaru glikokortykosteroidów. Pojawia się otyłość typu centralnego, zmiany skórne wynikające nie tylko z samego rozciągania skóry, ale także z zaburzeń funkcji kolagenu i włókien sprężystych głównie w postaci rozstępów skórnych. Występuje skłonność do wybroczyn, osłabienie i zanik mięśni kończyn, obręczy barkowej i biodrowej oraz zła tolerancja wysiłku, obniżenie odporności ze skłonnością do zakażeń, osteoporoza, cukrzyca, choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy. Często towarzyszą: nadpobudliwość, chwiejność emocjonalna lub zaburzenia depresyjne. Należy zwrócić uwagę na wtórne mechanizmy mogące być podłożem bólów głowy w przypadkach zespołu Cushinga: stany hipoglikemiczne, nadmierna pobudliwość skutkująca bólem głowy typu napięciowego, wspomniane wcześniej samoistne nadciśnienie śródczaszkowe, bóle rzutowane w chorobie wrzodowej, szyjnopochodne bóle głowy towarzyszące osteoporozie (2).

Bóle głowy występują także w przebiegu guza chromochłonnego, rozwijającego się z komórek chromochłonnych i najczęściej, w ponad 90% przypadków zlokalizowanego w jednym lub obu nadnerczach (ale występujących także w każdym miejscu, gdzie znajdują się skupiska tkanki chromochłonnej, m.in.śluzówce jelit, narządu rodnego, pęcherza moczowego). Jego objawy są związane z nadmiernym wytwarzaniem i uwalnianiem przez komórki guza adrenaliny i noradrenaliny. Bóle głowy występują napadowo z różnym nasileniem i częstością. Do czynników wyzwalających należą: wysiłek, sytuacje stresowe, obfity posiłek, niektóre leki. W przebiegu wyrzutu hormonów dochodzi do znacznego wzrostu ciśnienia tętniczego krwi, któremu towarzyszą silne, pojawiające się gwałtownie, pulsujące bóle głowy. Ból głowy może trwać od kilkunastu do kilkudziesięciu minut i jest związany z fazą wzrostu ciśnienia, zwykle ustępuje lub znacznie się zmniejsza w ciągu jednej godziny od normalizacji ciśnienia krwi. Inne objawy obserwowane w trakcie napadu to: nadmierne pocenie się, tachykardia, bladość skóry, nudności i wymioty, uczucie niepokoju, drżenie mięśniowe.

Czasami wczesnoporanny ból głowy ma związek z utrzymującym się nadciśnieniem tętniczym (2, 9). U chorych z guzem chromochłonnym nadnerczy opisano również przypadki tzw. piorunującego bólu głowy. Piorunujący ból głowy wg Międzynarodowej Klasyfikacji Bólów Głowy z 2004 roku to silny, szybko narastający i osiągający maksymalne natężenie w czasie krótszym niż 1 minuta ból głowy, trwający zwykle od 1 godziny do 10 dni. W opisanych przypadkach okazał się on pierwszym objawem guza chromochłonnego nadnerczy (19). Ból głowy o tym samym charakterze opisano również w przypadku guza chromochłonnego zlokalizowanego w pęcherzu moczowym, która to lokalizacja należy do rzadkości. Poza piorunującym bólem głowy, nadciśnieniem tętniczym i innymi objawami wegetatywnymi występowały: bezbolesna hematuria i omdlenia podczas lub niedługo po mikcji. Często piorunujący ból głowy w przebiegu ww. guza jest prowokowany oddaniem moczu/stolca lub wysiłkiem fizycznym. Ciśnienie skurczowe zmierzone po mikcji może wynosić 200 mmHg i powracać do normy w okresie bezbólowym (20).

W niedoczynności kory nadnerczy najczęstszymi objawami ze strony układu nerwowego i mięśniowego są: apatia, spowolnienie psychoruchowe, uogólnione bóle mięśni i stawów, nietolerancja wysiłku. Bóle głowy nie dominują w obrazie chorobowym. Mogą być wtórne do spadków ciśnienia tętniczego i hyponatremii, która z kolei bywa raczej powodem zaburzeń świadomości i napadów padaczkowych niż bólów głowy (2).

Hipoglikemia może być spowodowana przez czynniki wewnętrzne i zewnętrzne. Z czynników wewnętrznych należy wymienić wyspiaka trzustki lub guzy pozatrzustkowe wydzielające insulinę. Jednak najczęściej dochodzi do hipoglikemii w przebiegu cukrzycy po względnym lub bezwzględnym przedawkowaniu leków obniżających poziom glukozy (2). Z uwagi na to, iż neurony w celu uzyskania energii do prawidłowego funkcjonowania zużywają jedynie glukozę w przemianie tlenowej, jej niedostatek bardzo szybko doprowadza do objawów zaburzeń czynności mózgu. Stan taki określamy mianem neuroglikopenii. Najczęstszym objawem neuroglikopenii u młodych osób są bóle głowy z powtarzającymi się częściowymi napadami padaczkowymi. Objawy te występują przy obniżeniu stężenia glukozy poniżej 40 mg%, ale przewlekły stan nawet niewielkiej hipoglikemii również może powodować bóle głowy (17, 21).

W przebiegu cukrzycy zarówno insulinozależnej, jak i leczonej środkami doustnymi, powtarzające się epizody hiperglikemii skutkują u około 50% chorych rozwojem zmian o typie neuropatii cukrzycowej (o złożonym patomechanizmie). Nie można zapominać, że jednym z jej objawów są neuropatyczne bóle głowy i/lub twarzy w zakresie unerwienia trójdzielnego (22).