© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 9/2010, s. 718-722
Magdalena Łukasik-Głębocka1, 2, Maciej Naskręt2, Jacek Górny2, Krystyn Sosada4, *Jerzy Robert Ładny3, Marzena Wojewódzka-Żelezniakowicz3, Sławomir Lech Czaban3
Podstawowe zasady dekontaminacji przewodu pokarmowego w ostrych zatruciach
Basic principles of gastrointestinal tract decontamination during acute poisoning
1Oddział Toksykologii i Chorób Wewnętrznych ZOZ Poznań Jeżyce
Kierownik Oddziału: lek. med. Magdalena Łukasik-Głębocka
2Zakład Medycyny Ratunkowej Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu
Kierownik Zakładu: dr n. med. Maciej Naskręt
3Zakład Medycyny Ratunkowej i Katastrof Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku
Kierownik Zakładu: prof. dr hab. Jerzy Robert Ładny
4Katedra i Oddział Kliniczny Chirurgii Ogólnej, Bariatrycznej i Medycyny Ratunkowej w Zabrzu Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach
Kierownik Zakładu: prof. dr hab. n. med. Krystyn Sosada
Streszczenie
Dekontaminacja odgrywa bardzo ważną rolę w leczeniu ostrych zatruć. Prowokowanie wymiotów, płukanie żołądka, podawanie zawiesiny węgla aktywowanego czy środków przeczyszczających ma na celu zmniejszenie wchłoniętej dawki trucizny, osłabienie objawów zatrucia i zmniejszenie ryzyka zgonu.
W niniejszej pracy dokonano w oparciu o dane z piśmiennictwa i własne doświadczenie zawodowe, krytycznej oceny wszystkich dostępnych w praktyce klinicznej sposobów eliminacji ksenobiotyków przyjętych drogą doustną. Opis każdej z metod zawiera jej charakterystykę, wskazania i przeciwwskazania do stosowania oraz wady i zalety, a także ograniczenia stosowania w praktyce klinicznej.
Badania naukowe wykazały, że znaczenie wszystkich omówionych w pracy procedur jest ograniczone. Nie należy stosować ich rutynowo we wszystkich ostrych zatruciach doustnych. Zawsze trzeba wziąć pod uwagę ewentualne przeciwwskazania. W każdym przypadku należy rozważyć, czy korzyści wynikające z wykonania zabiegów dekontaminacyjnych przewyższają ryzyko ewentualnych powikłań.
W roku 1993 podjęto decyzję o konieczności naukowej oceny przydatności dekontaminacji przewodu pokarmowego w ostrych zatruciach i powołano zespół ekspertów Amerykańskiej Akademii Toksykologii Klinicznej ( American Academy of Clinical Toxicology, AACT) i Europejskiego Stowarzyszenia Ośrodków Toksykologicznych i Toksykologów Klinicznych ( European Association of Poisons Centers and Clinical Toxicologists, EAPCCT), który na podstawie krytycznej analizy piśmiennictwa opracował i opublikował tzw. stanowiska, czyli position statements. Niestety stanowisk tych nie można uważać za wytyczne czy standardy postępowania narzucające lekarzowi jednolite postępowanie w każdym przypadku zatrucia, jednakże wnioski w nich zawarte podsumowują aktualny stan wiedzy na temat metod dekontaminacji przewodu pokarmowego i mają służyć pomocą w podejmowaniu decyzji terapeutycznych.
Summary
Decontamination plays a very important role in the treatment of acute poisoning. Vomiting, gastric lavage, administration of a suspension of activated charcoal or laxatives is to reduce the absorbed dose of poison, weakness, symptoms of poisoning and reduce the risk of death.
In the present study which was based on data from the literature and our own experience, a critical evaluation of all available clinical methods of elimination of xenobiotics taken by mouth are discussed. Description of each method includes its characteristics, indications and contraindications for use and the pros and cons, and reduce the use in clinical practice.
Research has shown that the importance of all the work described in the procedures is limited. Doctors should not use them routinely in all acute oral poisoning. Always need to take into account the possible contra-indications. In any case, physician must consider whether the benefits of the implementation of decontamination treatments outweigh the risk of possible complications.
In 1993 it was decided the need for scientific evaluation of the usefulness of gastrointestinal decontamination in acute poisonings and set up an expert team of the American Academy of Clinical Toxicology, AACT and the European Association of Centers and Clinical Toxicologists, EAPCCT, which is based on a critical analysis of literature has developed and published the so-called. position, or position statements. Unfortunately, these positions can not be regarded as guidelines or standards of conduct by requiring a doctor uniform procedure in every case of poisoning, but their conclusions summarize the current state of knowledge on methods of decontamination of the digestive tract and to assist in making therapeutic decisions.
Wstęp
Płukanie żołądka i prowokowanie wymiotów to tradycyjne metody leczenia ostrych zatruć ksenobiotykami przyjętymi doustnie. Pomimo powszechnego przekonania o ich wysokiej skuteczności, rzeczywiste efekty tych zabiegów długo nie były weryfikowane naukowo. W roku 1993 podjęto decyzję o konieczności naukowej oceny ich przydatności w ostrych zatruciach i powołano zespół ekspertów Amerykańskiej Akademii Toksykologii Klinicznej ( American Academy of Clinical Toxicology, AACT) i Europejskiego Stowarzyszenia Ośrodków Toksykologicznych i Toksykologów Klinicznych ( European Association of Poisons Centers and Clinical Toxicologists, EAPCCT), który na podstawie krytycznej analizy piśmiennictwa opracował i opublikował tzw. stanowiska, czyli position statements (1-9). Stanowisk tych nie można co prawda uważać za wytyczne czy standardy postępowania narzucające lekarzowi jednolite postępowanie w każdym przypadku zatrucia, jednakże wnioski w nich zawarte podsumowują aktualny stan wiedzy na temat metod dekontaminacji przewodu pokarmowego i mają służyć pomocą w podejmowaniu decyzji terapeutycznych.
Prowokowanie wymiotów
W opracowanych przez ekspertów towarzystw toksykologicznych stanowiskach analizowano zasadność prowokowania wymiotów z wykorzystaniem syropu z korzenia wymiotnicy ( Sirupus ipepacuanhae). Syrop ten zawiera m.in. emetynę i cefelinę, alkaloidy, które poprzez bezpośrednie działanie drażniące na błonę śluzową żołądka oraz pobudzenie ośrodka wymiotnego wywołują wymioty. Efekt ten występuje z opóźnieniem, zwykle po 15 do 60 min, co stanowi o pewnym ograniczeniu skuteczności tej metody w leczeniu ostrych zatruć, gdzie czas jest głównym kryterium ograniczającym efektywność zabiegów dekontaminujących przewód pokarmowy.
Wg stanowiska ekspertów, syrop z korzenia wymiotnicy nie powinien być stosowany rutynowo we wszystkich doustnych ostrych zatruciach (1, 2). Badania eksperymentalne wykazały, że jego skuteczność zmniejsza się z czasem, jaki upłynął od przyjęcia ksenobiotyku. Dopuszcza się zastosowanie tej metody dekontaminacji bezpośrednio po spożyciu trucizny, jeżeli jej toksyczność lub dawka może wywołać ciężkie zatrucie, ale nie później niż w ciągu 60 minut od jej spożycia (1, 2). Jak dotąd, nie udało się znaleźć dowodów naukowych, że podanie wymiotnicy poprawia przebieg kliniczny ostrych zatruć.
Stosowanie syropu z korzenia wymiotnicy do dekontaminacji przewodu pokarmowego w ostrych zatruciach budzi pewne zastrzeżenia. Skuteczność syropu ogranicza jego opóźnione działanie (nawet po 60 minutach lub później!). Wymioty wywoływane przez wymiotnicę mogą być bardzo intensywne i trudne do opanowania, co może stanowić zagrożenie dla chorych zatrutych ksenobiotykami działającymi depresyjnie na centralny układ nerwowy (np. lekami uspokajająco-nasennymi, antydepresyjnymi, neuroleptykami), u których w krótkim czasie mogą rozwinąć się głębokie zaburzenia świadomości. Podobnie jest w przypadku zatrucia substancjami drgawko rodnymi (np. lekami przeciwpadaczkowymi, izoniazydem, kamforą). Dekontaminacja wymiotnicą może także opóźnić podanie węgla aktywowanego czy odtrutek stosowanych doustnie (np. N-acetylocysteiny) i tym samym zmniejszyć ich skuteczność. Zastosowanie tej metody prowokowania wymiotów opóźnia także i utrudnia prowadzenie zabiegu całkowitego płukania jelit (ang. whole bowel irrigation, WBI).
Zastosowanie syropu z korzenia wymiotnicy można rozważyć u pacjentów przytomnych, w pełni współpracujących, bezpośrednio (najpóźniej do 60 minut) po spożyciu zagrażającej życiu lub powodującej ciężkie zatrucie dawki trucizny (1, 2).
Farmakopea Amerykańska (USP DI, 2003) zaleca następujące dawkowanie syropu z korzenia wymiotnicy (2):
– dzieci do 6 miesiąca życia – wyłącznie pod nadzorem lekarza,
– dzieci w wieku 6-12 mies. – 5-10 ml syropu poprzedzone lub popite przez 120-140 ml wody,
– dzieci 1-12 lat – 15 ml syropu poprzedzone lub popite przez 120-240 ml wody,
– nastolatki powyżej 12 lat i dorośli – 15-30 ml syropu popite natychmiast 240 ml wody.
Przeciwwskazania do podania syropu z wymiotnicy stanowią następujące sytuacje:
– niesprawne odruchy zabezpieczające drogi oddechowe lub zatrucie ksenobiotykami, które w krótkim czasie mogą je osłabić lub znieść,
– zaburzenia świadomości lub zatrucie substancjami, które w krótkim czasie mogą do nich doprowadzić,
– drgawki lub zatrucie substancjami, które w krótkim czasie mogą je wywołać,
– obecność innych schorzeń, które mogą ulec pogorszeniu w wyniku indukcji wymiotów,
– brak współpracy pacjenta,
– spożycie substancji żrących (kwasy i zasady), detergentów, pochodnych ropy naftowej.
Prowokowanie wymiotów przy pomocy syropu z korzenia wymiotnicy jest stosunkowo bezpieczne, jednakże opisuje się pewne powikłania, jak: uporczywe wymioty, biegunka, senność, zaburzenia równowagi, drażliwość, niepokój, potliwość. Odnotowywano także poważne powikłania, jak: pęknięcie przełyku, odma śródpiersiowa, zachłystowe zapalenie płuc czy zgony z powodu urazowej przepukliny przeponowej, krwawienia śródczaszkowego, pęknięcia żołądka. U osób nadużywających syrop z wymiotnicy w przebiegu jadłowstrętu psychicznego stwierdzano miopatie i kardiomiopatię.
Prowokowanie wymiotów przy pomocy syropu z korzenia wymiotnicy było do niedawna powszechnie stosowane w Stanach Zjednoczonych Ameryki. W każdej amerykańskiej rodzinie, zwłaszcza posiadającej małe dzieci, specyfik ten był podstawowym składnikiem domowej apteczki. Jedną z naczelnych zasad wpajanych rodzicom i opiekunom było stosowanie tego leku w przypadku spożycia przez dziecko substancji toksycznej. Opublikowanie w 1997 r. stanowiska ekspertów znacznie zmniejszyło częstość stosowania tej metody dekontaminacji przewodu pokarmowego.
W Europie, także w Polsce, prowokowanie wymiotów przy pomocy wymiotnicy nie przyjęło się. Zabieg ten wykonuje się podając do wypicia ciepłą wodę (dorosłemu ok. 250 ml, dziecku 5 ml/kg masy ciała) i drażniąc tylną ścianę gardła. Podkreślenia wymaga, że do prowokowania wymiotów należy stosować ciepłą wodę bez żadnych dodatków, a u małych dzieci do 5 lat sól fizjologiczną. Nie należy podawać zatrutym wody z solą kuchenną. Sól kuchenna może być powodem poważnych powikłań – znacznego podrażnienia śluzówki przewodu pokarmowego i zaburzeń elektrolitowych. Efektywności i bezpieczeństwa procedury wykonywanej w taki sposób nie analizowano w stanowiskach ekspertów, ale wydaje się, że zabieg ten można polecić w bardzo wczesnym przedszpitalnym okresie leczenia ostrych zatruć doustnych u osób dorosłych.
Płukanie żołądka
Zabieg płukania żołądka, poprzez zmniejszenie dawki wchłoniętej, ma na celu zmniejszenie niebezpieczeństwa wystąpienia ciężkich objawów zatrucia i zmniejszenie ryzyka zgonu zatrutego. Jego wykonanie jest więc uzasadnione, jeśli trucizna znajduje się jeszcze w żołądku.
Płukania żołądka nie należy stosować rutynowo u wszystkich chorych, którzy spożyli substancję toksyczną. Zabieg powinien być wykonywany tylko wówczas, gdy dawka spożytej trucizny może spowodować ciężkie zatrucia i jeżeli nie stwierdza się przeciwwskazań (3, 4). W każdym przypadku lekarz powinien rozważyć, czy korzyści wynikające z wykonania płukania żołądka przewyższą ryzyko ewentualnych powikłań.
Wyniki badań eksperymentalnych na zwierzętach i ochotnikach wskazują, że skuteczność tego zabiegu zmniejsza się znacznie z upływem czasu. Najskuteczniejszy jest w jak najkrótszym czasie od spożycia trucizny, najlepiej w ciągu godziny (3, 4). U chorych nieprzytomnych, żołądek należy płukać zawsze, niezależnie od czasu, jaki upłynął, ponieważ śpiączka może prowadzić do zwolnienia perystaltyki i powodować zaleganie trucizny w żołądku. Wcześniej bezwzględnie konieczne jest zabezpieczenie dróg oddechowych rurką intubacyjną z uszczelnionym mankietem.
Przeciwwskazania do wykonania zabiegu płukania żołądka można podzielić na kliniczne i wynikające z rodzaju spożytej trucizny.
Przeciwwskazania kliniczne:
– chory niestabilny krążeniowo lub oddechowo (zabezpieczenie podstawowych funkcji życiowych zawsze ma pierwszeństwo!),
– zaburzenia świadomości powodujące zniesienie odruchów obronnych dróg oddechowych (do momentu intubacji i uszczelnienia mankietu rurki intubacyjnej),
– drgawki,
– brak współpracy ze strony chorego,
– zagrożenie krwawieniem z przewodu pokarmowego (żylaki przełyku, koagulopatia, stan po zabiegu operacyjnym). Uwaga, w przypadku zatrucia salicylanami i solami metali ciężkich, krwotoczny nieżyt żołądka, wynikający z ich miejscowego działania drażniącego, nie stanowi przeciwwskazania do płukania żołądka.
– brak zgody chorego na płukanie żołądka.
Przeciwwskazania wynikające z rodzaju spożytej trucizny:
– spożycie substancji żrących (stężonych kwasów i zasad),
– spożycie pochodnych ropy naftowej,
– spożycie detergentów,
– spożycie substancji nie wchłaniających się z przewodu pokarmowego (np. rtęci metalicznej).
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. American Academy of Clinical Toxicology and European Association of Poisons Centers and Clinical Toxicologists. Position statement: ipecac syrup. J Toxicol Clin Toxicol 1997; 35: 699-710.
2. American Academy of Clinical Toxicology and European Association of Poisons Centers and Clinical Toxicologists. Position statement: ipecac syrup. J Toxicol Clin Toxicol 2004; 42: 133-143.
3. American Academy of Clinical Toxicology and European Association of Poisons Centers and Clinical Toxicologists. Position statement: gastric lavage. J Toxicol Clin Toxicol 1997; 35: 711-720.
4. American Academy of Clinical Toxicology and European Association of Poisons Centers and Clinical Toxicologists. Position statement: gastric lavage. J Toxicol Clin Toxicol 2004; 42: 933-943.
5. American Academy of Clinical Toxicology and European Association of Poisons Centers and Clinical Toxicologists. Position statement: single-dose activated charcoal. J Toxicol Clin Toxicol 1997; 35: 721-742.
6. American Academy of Clinical Toxicology and European Association of Poisons Centers and Clinical Toxicologists. Position statement: single-dose activated charcoal. Clin Toxicol 2005; 43: 61-87.
7. American Academy of Clinical Toxicology and European Association of Poisons Centers and Clinical Toxicologists. Position statement and practice guidelines on the use of multidose activated charcoal in the treatment of acute poisoning. J Toxicol Clin Toxicol 1999; 37: 731-751.
8. American Academy of Clinical Toxicology and European Association of Poisons Centers and Clinical Toxicologists. Position statement: cathartics. J Toxicol Clin Toxicol 1997; 35: 743-752.
9. American Academy of Clinical Toxicology and European Association of Poisons Centers and Clinical Toxicologists. Position statement: whole bowel irrigation. J Toxicol Clin Toxicol 2004; 42: 843-854.
