Do najistotniejszych celów leczenia uzdrowiskowego należy profilaktyka prozdrowotna, zarówno pierwotna, jak i wtórna (1). Szczególne znaczenie ta forma profilaktyki odgrywa u pacjentów z otyłością (BMI>30) i cukrzycą. Od kilku lat w krajach rozwijających się w związku z łatwym dostępem do wysokoenergetycznego pożywienia i ze zmniejszeniem aktywności fizycznej, otyłość i cukrzyca przybierają rozmiar epidemii. Według Światowej Organizacji zdrowia (WHO) liczba chorych na cukrzycę typu 2 na świecie zwiększy się z 132 mln w 1997 roku do 300 mln w 2025 roku (2, 3). W naszym kraju zgodnie z wynikami badania NATPOL PLUS opartego na reprezentatywnej grupie 3051 dorosłych Polaków częstość występowania otyłości w populacji wynosi 19% (4). Otyłość niesie ze sobą wiele zagrożeń, stanowi ona główny czynnik ryzyka występowania cukrzycy typu 2, zwiększając ryzyko rozwoju tej choroby 30-krotnie u kobiet i 40-krotnie u mężczyzn (5). Zgodnie z danymi wyżej wspomnianych autorów częstość występowania cukrzycy typu 2 wynosi 5,6% co stanowi 1,6 miliona osób w całym kraju (4).

Skala epidemiologiczna problemu powoduje, że osoby z cukrzycą i otyłością stanowią szczególnie ważną grupę w której należy stosować profilaktykę prozdrowotną. Do najgroźniejszych powikłań chorób metabolicznych należą choroby sercowo-naczyniowe w tym choroba niedokrwienna serca. U chorych na cukrzycę śmiertelność z powodu chorób sercowo-naczyniowych jest 2-4-krotnie wyższa niż w populacji osób nie chorujących (6). Kluczowe znaczenie w patogenezie zmian sercowo-naczyniowych przypisuje się zaburzeniom lipidowym, a w szczególności podwyższonemu poziomowi LDL cholesterolu (7). Najnowsze zalecenia American Diabetes Association (ADA) zalecają utrzymanie tego parametru lipidowego na coraz to niższym poziomie, obecnie poniżej 100 mg/dl, jako kluczowy cel leczenia hipolipemizującego (8). Zgodnie z danymi epidemiologicznymi ryzyko choroby niedokrwiennej rośnie u pacjentów u których jednocześnie występuje kilka czynników (9).Taką grupę o bardzo wysokim poziomie ryzyka rozwoju choroby niedokrwiennej serca stanowią otyli pacjenci z cukrzycą typu 2 i zaburzeniami lipidowymi. U tych osób redukcja masy ciała, zwiększenie aktywności fizycznej i zmiana trybu życia na prozdrowotny odgrywają szczególnie istotną rolę. W warunkach leczenia ambulatoryjnego wprowadzenie powyższych zmian często bywa trudne i nie przynosi spodziewanych rezultatów. Wyjątkową szansę stwarza leczenie uzdrowiskowe dzięki któremu realnym staje się wprowadzenie u pacjenta prawidłowej diety, aktywności fizycznej i edukacji. Takie cele od lat realizowane są w Klinice Balneologii i Chorób Przemiany Materii w Ciechocinku (10, 11, 12). Poniższa praca stanowi analizę dotyczącą wpływu intensywnego leczenia redukującego masę ciała na kluczowy czynnik ryzyka z punktu widzenia patofizjologii choroby wieńcowej jakim są zaburzenia lipidowe.

Celem pracy było określenie jak na parametry lipidowe pacjentów otyłych z cukrzycą typu 2 i hiperlipidemią wpłynie intensywne leczenie otyłości w warunkach uzdrowiskowych.

Materiał stanowili pacjenci hospitalizowani w Uzdrowiskowym Szpitalu Klinicznym w Ciechocinku. Analizą objęto grupę 172 otyłych osób, chorych na cukrzycę typu 2. Wiek chorych wynosił średnio 53,3±9,63 lata. Większość stanowiły kobiety – 111 osób. Byli to pacjenci z otyłością, ich wskaźnik BMI był większy niż 30. Średni wskaźnik BMI dla badanej grupy wynosił przed leczeniem 42,08±6,91 kg/m². Średni czas trwania otyłości wynosił w badanej grupie 23,79±11,35 lat. Średni czas trwania cukrzycy typu 2 wyniósł 6,3 lat. Znacząca większość pacjentów (91,28%) miała kolejny czynnik ryzyka choroby niedokrwiennej serca jakim było nadciśnienie tętnicze. Warto nadmienić, że u 67,83% pacjentów zebrano dodatni wywiad rodzinny w kierunku otyłości. Procentowy rozkład powikłań i chorób towarzyszących ujęto w tabeli 1. Do badania kwalifikowano pacjentów, którzy mieli podwyższone poziomy parametrów lipidowych oceniane na podstawie kryteriów NCEP ATP III (6). Nie kwalifikowano do badania chorych na cukrzycę typu 1 i chorych przyjmujących leki hipolipemizujące. Pacjenci byli hospitalizowani w Uzdrowiskowym Szpitalu Klinicznym w Ciechocinku. Czas hospitalizacji wynosił 21 dni. Pacjentów poddano leczeniu złożonemu z diety niskoenergetycznej, ćwiczeń fizycznych i zabiegów balneofizykalnych. Leczenie dietetyczne oparte było o dietę niskoenergetyczną o dobowej wartości kalorycznej 1000 kcal, ponadto u wybranych pacjentów włączano na dwa dni w tygodniu dietę bardzo niskoenergetyczną Very low calory diet (VLCD) 400 kcal. Drugi element leczenia stanowiły ćwiczenia fizyczne. Były to ćwiczenia zespołowe w basenie solankowym, w sali lub ćwiczenia na przyrządach, dobierane w zależności od wydolności pacjenta. Ponadto pacjentom zalecano codzienne spacery na odcinkach od 4 do 6 km. Wykładnikiem stosowania się pacjentów do zaleconej diety była uzyskiwana redukcja masy ciała. U pacjentów dwukrotnie oznaczano frakcje lipidowe na początku i na koniec leczenia. Krew do pomiarów pobierano na czczo, po 12-godzinnej przerwie nocnej w spożywaniu posiłków. Oznaczenia cholesterolu całkowitego, HDL i triglicerydów dokonywano metodą enzymatyczną przy użyciu odczynników firmy Nycocard. Cholesterol LDL wyliczono z wzoru Friedewalda. Uzyskany materiał poddano analizie statystycznej. W przypadku rozkładów normalnych, po sprawdzeniu jednorodności wariancji, hipotezy statystyczne weryfikowano stosując test t-Studenta. W przypadku cech, dla których rozkład odbiegał od rozkładu normalnego, stosowano test nieparametryczny Wilcoxona. Za poziom istotności przyjęto p <0,05.

Tabela 1. Ilościowy i procentowy rozkład powikłań i chorób towarzyszących w badanej grupie (n=172).

W wyniku zastosowanego leczenia u pacjentów w badanej grupie uzyskano średnią redukcję masy ciała 7,42± 2,78 kg (ryc. 1). Odpowiadało to zmianie średniej masy ciała ze 114,79±20,95 kg na 107,37±19,34 kg. Wskaźnik Body Mass Index odpowiednio obniżył się z 42,08±6,91 przed, na 39,37±6,42 po leczeniu. Dla całej grupy przed leczeniem wartości poszczególnych parametrów lipidowych wyniosły odpowiednio: cholesterol całkowity 239,20±39,29mg/dl, HDL cholesterol 45,94±9,99 mg/dl, LDL cholesterol 153,14±37,23 mg/dl i triglicerydów 210,78±94,48 mg/dl. Zmiany poszczególnych parametrów lipidowych pod wpływem leczenia przedstawia rycina 2.