Ocena kliniczna oraz postępowanie z chorymi z ostrym zespołem wieńcowym (ACS) należą do najintensywniej badanych zagadnień w kardiologii. Według danych pochodzących z pilotażowego rejestru ACS przeprowadzonego w województwie śląskim PL-ACS (1) szacuje się, że w Polsce w ciągu roku liczba chorych hospitalizowanych z powodu ACS wynosi około 140 000, w tym z niestabilną chorobą wieńcową (UA) około 60 000, z zawałem serca bez uniesienia odcinka ST (NSTEMI) około 30 000, a z zawałem serca z uniesieniem odcinka ST (STEMI) około 50 000. Przyjmując, że 25% chorych z różnych powodów nie trafia do szpitala, całkowita liczba zachorowań na ACS w Polsce w ciągu roku wynosi 175 000.

Ocena ryzyka chorych z zawałem serca bez uniesienia odcinka ST (NSTE ACS) jest zalecanym przez Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne (ESC) (2) postępowaniem mającym na celu wybór najkorzystniejszej strategii leczenia. Wśród wielu systemów oceny ryzyka chorych z ACS możemy wyróżnić dwa podejścia: wyszczególnienie cech klinicznych podwyższonego ryzyka chorych lub zastosowanie punktowych skal określających prawdopodobieństwo wystąpienia zgonu lub zawału serca. W ostatnich latach na czoło wysunęły się dwie klasyfikacje: TIMI – Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) (3) z roku 2000 oraz GRACE – Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) (4, 5). Na podstawie standardowych klasyfikacji ryzyka określa się wskazania do rozszerzonego leczenia farmakologicznego oraz wczesnej diagnostyki i leczenia inwazyjnego. Wczesna ocena ryzyka zmierza do wyselekcjonowania grupy wysokiego ryzyka, w której stwierdza się największe korzyści zdrowotne i farmakoekonomiczne z zaawansowanych strategii leczenia farmakologicznego i inwazyjnego (2). Rutynowym postępowaniem diagnostycznym u chorych po przebytym incydencie ACS jest wykonanie diagnostycznej koronarografii, po której podejmowana jest decyzja co do leczenia inwazyjnego (PCI lub CABG) lub postępowania zachowawczego. Obecnie zdecydowana większość chorych jest diagnozowana inwazyjnie, szczególnie dotyczy to ośrodków dysponujących pełnym spektrum możliwości diagnostyki kardiologicznej. Wydaje się, że ocena ryzyka jest stosowana niedostatecznie i wiele ważnych informacji klinicznych, w tym angiograficznych nie jest wykorzystywanych w podejmowaniu decyzji terapeutycznych. Wbrew wytycznym i niezgodnie z wynikami badań w OZW koronarografia i PCI wykonywane są najczęściej w grupie niskiego ryzyka, a najrzadziej w grupie wysokiego ryzyka (4). Warto więc szerzej stosować punktowe skale oceny ryzyka TIMI lub GRACE, a także wnikliwiej analizować dane koronarograficzne.

Skala TIMI Risk Score została opracowana osobno dla chorych z NSTE ACS, jak i dla chorych z STE ACS. Skala TIMI Risk Score dla NSTE ACS, zwana również skalą Antmana (3), jest prostą, 7-punktową skalą. Powstała w 2000 roku na podstawie danych z dwóch randomizowanych badań: TIMI 11B (7) oraz ESSENCE (8), do których zakwalifikowano łącznie 7081 chorych. Autorzy spośród kilkudziesięciu wyróżnili te cechy kliniczne, które uzyskały w wyniku przeprowadzonej analizy regresji najwyższy iloraz szans w przewidywaniu śmiertelności ogólnej, zawału mięśnia sercowego niezakończonego zgonem oraz ciężkich nawrotów niedokrwienia wymagających pilnej rewaskularyzacji w ciągu 2 tygodni od momentu wystąpienia ACS. Przyjęto równoważność każdego z czynników, przydzielając po jednym punkcie. Suma tych punktów daje wskaźnik ryzyka, kwalifikujący chorego odpowiednio do grupy niskiego (0-2 punktów), średniego (3-4 punktów) lub wysokiego ryzyka (5-7 punktów). W tabeli 1 przedstawiono wskaźniki skali Antmana.

Oszacowano, że ryzyko wystąpienia zgonu, zawału serca lub pilnej rewaskularyzacji w ciągu 14 dni wynosi od 4,7% przy 1 punkcie do 40,9% przy 6-7 punktach.

W kolejnych opracowaniach udowodniono korelację skali Antmana z występowaniem powikłań po okresie 14 dni od OZW. Wykazano w grupie 7081 pacjentów, że jedna czwarta zdarzeń klinicznych u chorych z NSTE ACS występuje w ciągu pierwszych 6 tygodni po opuszczeniu przez chorego szpitala. Stratyfikacja chorych w ostrej fazie dobrze koreluje z występowaniem powyższych zdarzeń. Ponadto udowodniono, że stosowanie w ostrej fazie choroby enoksaparyny poprawia rokowanie w grupie chorych wysokiego ryzyka (TIMI score 5-7) (7). Samaha i wsp. dowiedli, na podstawie analizy pacjentów włączonych do badania VANQWISH (8), że skala TIMI dobrze przewiduje wystąpienie złożonego punktu końcowego (zgon, zawał serca, pilna rewaskularyzacja) w okresie 30 dni oraz 12 miesięcy, przewidując głównie wystąpienie zgonu i zawału serca w mniejszym stopniu konieczności pilnego leczenia inwazyjnego. W podgrupie pacjentów, u których wykonano koronarografię, stwierdzono wraz ze wzrostem punktów skali TIMI częstsze występowanie choroby trójnaczyniowej oraz zwężenia pnia LTW.

Kini i wsp. (9) wykazali w populacji 2501 chorych istotne różnice w grupach małego, umiarkowanego i dużego ryzyka oceniane za pomocą skali Antmana ze zmianami stwierdzanymi w trakcie koronarografii. Wzięto pod uwagę szereg cech stwierdzanych podczas badania diagnostycznego (tab. 2).

W grupach tych stwierdzono różnice co do długości czasu hospitalizacji, wartości troponiny oraz ryzyka wystąpienia złożonego punktu końcowego do 30. dnia po zabiegu PCI. Udowodniono, że obok wysokiej wartości skali TIMI (OR 2,3; 95% CI: 1,1-4,1; p 0,01), długość zmiany miażdżycowej powyżej 12 mm (OR 1,87; 95% CI: 1,2-2,95; p 0,006) jest niezależnym czynnikiem wystąpienia powikłania w perspektywie 30 dni. W badaniu tym stworzono model statystyczny określający szanse wystąpienia złożonego punktu końcowego. Stwierdzono, że wysoka wartość skali TIMI, długość zmiany w badaniu koronarograficznym powyżej 12 mm oraz płeć żeńska dobrze przewidują wystąpienie punktu końcowego i charakteryzują się wynikiem statystyki C=0,62 (p=086 Hosmer-Lemeshow goodnes-of-fit test).

Gracia i wsp. w 2004 r. (10) wykazali korelację pomiędzy skalą Antmanna, a rozległością zmian miażdżycowych, definiowaną jako choroba jedno-, dwu- lub trójnaczyniowa oraz choroba pnia lewej tętnicy wieńcowej. W tabeli 3 przedstawiono częstość występowania różnych postaci obrazu angiograficznego choroby wieńcowej w zależności od stopnia ryzyka TIMI Risk Score u chorych z NSTE ACS:

Autorzy udowodnili, że u pacjentów z NSTE ACS, którzy są poddawani diagnostyce inwazyjnej, skala ryzyka TIMI koreluje z ciężkością i rozległością zaawansowania choroby wieńcowej. Wraz ze wzrostem kategorii ryzyka rośnie nie tylko częstość wczesnych powikłań, ale również prawdopodobieństwo stwierdzenia choroby 3-naczyniowej lub zwężenia pnia lewej tętnicy wieńcowej.

Kolejna analiza grupy pacjentów z zawałem serca NSTEMI pochodzących z badania PRISM-PLUS (11) pokazała, że wraz ze wzrostem punktów skali TIMI, oprócz częstszego występowania choroby wielonaczyniowej (80% vs 43%, p < 0,001), rośnie częstość występowania bardziej zaawansowanych zmian morfologicznych odpowiedzialnych za niedokrwienie (81% vs 58%). Prawdopodobieństwo stwierdzenia zwężenia pnia LTW (p=0,01), widocznej skrzepliny w świetle naczynia (p < 0,001) oraz pogorszenia przepływu krwi (p < 0,001) jest istotnie wyższe w grupie wysokiego ryzyka (TIMI score 5-7) w porównaniu z chorymi niskiego ryzyka (TIMI score 0-2).

W 2003 roku grupa GRACE zaproponowała nowatorskie podejście do stratyfikacji ryzyka chorych z ACS (5). Autorzy zaproponowali wspólną skalę oceny ryzyka zgonu wewnątrzszpitalnego dla chorych z STEMI i NSTEMI (skala GRACE-Granger). Została ona opracowana w grupie 11 389 chorych włączonych do rejestru GRACE w latach 1999-2001, a następnie jej przydatność została potwierdzona na kolejnych 3 972 uczestnikach programu oraz w grupie chorych włączonych do badania GUSTO-IIb. Uzyskano bardzo dobry wynik statystyki C=0,83 w grupie badanej, 0,84 w grupie chorych włączonych do programu GRACE po 21 marca 2001 i 0,79 dla chorych włączonych do badania GUSTO-IIb (5).

W modelu ryzyka oceniono 8 wskaźników klinicznych wyszczególnionych w tabeli 4, oraz w zależności od ich wartości przydzielono odpowiednią liczbę punktów. Suma punktów odpowiadała stopniowi zagrożenia zgonem w trakcie hospitalizacji.

Skala GRACE wyróżnia się spośród dotychczas opracowanych metod stratyfikacji ryzyka wspólną metodą oceny chorych z STE ACS i NSTE ACS oraz uwzględnieniem dwóch nowych, dotychczas pomijanych wskaźników, jakimi są: nagłe zatrzymanie krążenia w momencie przyjęcia do szpitala oraz stężenie kreatyniny w pierwszym oznaczeniu.