Nakłucie tętnicy związane jest z ryzykiem krwawienia i powikłań miejscowych, dlatego zabieg ten może być wykonywany tylko przez lekarzy. Pobranie krwi tętniczej w celu oznaczenia gazometrii jest opisywane w podręcznikach zabiegów medycznych. A co się stanie jeśli do tętnicy wprowadzimy nie tylko igłę o średnicy > 1 mm, ale urządzenia, których średnica przekracza kilka milimetrów, jak to ma miejsce w przypadku procedur kardiologii inwazyjnej? Dlatego od lat 70-tych nierozerwalnie z interwencjami w pracowniach hemodynamicznych związane są powikłania naczyniowe pod postacią tętniaków rzekomych (TR), podbiegnięć krwawych, krwawień zaotrzewnowych i przetok tętniczo-żylnych.

W 2001 r. w Klinice Kardiologii CMKP w Szpitalu Grochowskim w Warszawie rozpoczęliśmy diagnostykę i leczenie inwazyjne choroby wieńcowej. Zabiegi wykonywaliśmy wówczas głównie z dostępu udowego. Sporadycznie sięgaliśmy do tętnicy promieniowej. Wykonując klika tysięcy procedur rocznie, nie mogliśmy uniknąć powikłań w postaci tętniaków rzekomych, podbiegnięć krwawych, krwawień zaotrzewnowych i przetok tętniczo-żylnych.

Częstość powikłań, jakimi są TR, występujące po kaniulacji tętnic, ocenia się w rejestrach na 1,2-7,7% (1, 2).

Tętniak rzekomy jest patologicznym połączeniem tętnicy z jamą w obrębie tkanek miękkich z obecnością przepływu krwi z tętnicy do jamy TR i z powrotem do tętnicy (ryc. 1, 2). Częstość rozpoznawania jatrogennych TR (JTR) zależy od stosowanej metody diagnostycznej. Czułość metody ultrasonograficznej w rozpoznawaniu JTR jest blisko siedmiokrotnie wyższa od oceny opartej na badaniu klinicznym. Istnieją czynniki predysponujące do występowania miejscowych powikłań, w tym JTR, po zabiegach angiograficznych. Należą do nich:

– starszy wiek,

– płeć żeńska,

– nadciśnienie tętnicze,

– stosowanie heparyny w trakcie i po zabiegu,

– stosowanie przed zabiegiem pochodnych tienopirydyny,

– stosowanie dużych koszulek naczyniowych (>7 F),

– nakłucie tylnej ściany tętnicy udowej wspólnej,

– nakłucie tętnicy udowej głębokiej,

– nieprawidłowo założony po zabiegu ucisk,

– głębokość położenia tętnicy udowej (2, 3).

W okresie 3 lat, tj. do końca 2004 roku, wszystkie przypadki TR były objęte rejestrem. W latach 2001-2004 rozpoznano 49 TR i 3 przypadki przetok tętniczo-żylnych. Standardowym postępowaniem było leczenie chirurgiczne lub zastosowanie metody przedłużonego ucisku. Dane uzyskane retrospektywnie z historii chorób osób poddawanych tym zabiegom wskazują na wysoką, 100% skuteczność leczenia. Niemniej jednak odsetek pojawiających się powikłań miejscowych (krwiak, infekcje) był wysoki i wynosił 26%. Powikłania ogólne (niedokrwistość wymagająca przetoczenia masy erytrocytarnej, biegunka po antybiotykoterapii, niewydolność nerek) wystąpiły łącznie u 13 chorych (26%). Spośród 43 osób operowanych z powodu JTR u 20 (40%) wystąpiły 1, 2 lub 3 wymienione powyżej powikłania (tab. 1).

Od 2004 roku w Klinice wdrożyliśmy do terapii metodę przezskórnej iniekcji trombiny (ryc. 3, 4) do światła TR pod kontrolą ultrasonografii (PLTR) oraz metodę uciskową sondą ultrasono-graficzną jako rutynowe postępowanie terapeutyczne. W latach 2004-2009 r. wykonano 167 zabiegów PLTR oraz 3 zabiegi zamknięcia TR metodą uciskową. W dwóch przypadkach terapia PLTR nie była skuteczna. Odsetek powikłań miejscowych wynosił 1%, a ogólnych 0%. Skuteczność wynosiła 99%. Dzięki zastosowaniu tej bezpiecznej i prostej metody leczenia JTR, jaką jest PLTR, uzyskaliśmy:

– możliwość leczenia w warunkach naszego oddziału bez konieczności przenoszenia chorego do innego oddziału, a przede wszystkim uniknięcie leczenia chirurgicznego i jego następstw,

– skrócenie czasu od zabiegu do uruchomienia chorego z 4-6 dni (metoda chirurgiczna) do 2 godzin oraz skrócenie czasu hospitalizacji ze średnio 30 do 12 dni,

– możliwość zaoferowania naszym pacjentom małoinwazyjnej, prawie bezbolesnej i bezpiecznej terapii JTR.

Od początku istnienia Pracowni Hemodynamiki w Klinice Kardiologii CMKP zajmujemy się inwazyjnym leczeniem ostrych zespołów wieńcowych. Wiąże się to z koniecznością stosowania intensywnego leczenia przeciwkrzepliwego, przeciwpłytkowego doustnego, jak i dożylnego. Tym bardziej niemożliwe jest uniknięcie powikłań pod postacią krwiaków miejscowych okolicy udowej, krwawień z miejsca wkłucia oraz krwawień zaotrzewnowych. Wiedza o możliwości wystąpienia powikłań i wczesna diagnostyka pozwalają na szybką interwencję terapeutyczną tak, aby uniknąć wystąpienia niekorzystnych implikacji klinicznych. Jak wiadomo wystąpienie poważnych krwawień wiąże się ze wzrostem ryzyka zgonu.

Do niedawna głównym dostępem naczyniowym przy zabiegach inwazyjnych w trybie pilnym, jak i planowym była tętnica udowa. Tak jak większość pracowni hemodynamicznych stosowaliśmy ten dostęp z uwagi na łatwość w kaniulacji, brak trudności w przeprowadzaniu cewników i manewrowaniu nimi. Mimo wielu zalet, nakłucie tętnicy udowej wspólnej ma również wiele wad. Największa związana jest z trudnością uzyskania pełnej hemostazy. Dotyczy to szczególnie przypadków nakłucia tylnej ściany tętnicy, nakłucia tętnicy udowej głębokiej lub powierzchownej. Obecność pełnej hemostazy zależy również od głębokości położenia nakłuwanej tętnicy, obecności zwapnień w ścianach naczynia, warunków anatomicznych (otyłość).

Podbiegnięcie krwawe (krwiak) jest najczęstszym powikłaniem po kaniulacji tętnicy udowej (ryc. 2). Częstość występowania waha się pomiędzy 15-20% (4). W przestrzeni międzypowięziowej uda może zgromadzić się znaczna ilość krwi, nawet ponad 1000 ml. Ocena kliniczna wielkości krwiaka wnosi wiele informacji. Krwiaki powierzchowne charakteryzują się niewielką bolesnością, skóra nad nimi jest zmieniona, obwód uda w stosunku do przeciwległej strony niezmieniony, tkanka podskórna i mięśniowa miękka w dotyku. W przypadku dużych krwiaków (penetrujących w głąb tkanek) występuje znacznego stopnia bolesność przy palpacji, skóra jest napięta, błyszcząca, ze zwiększonym uciepleniem, obwód uda zwiększony w stosunku do przeciwległej strony. W przeprowadzonym wieloośrodkowym badaniu przez Yatsakra i wsp., wynaczynienie znacznej ilości krwi do tkanek po punkcji tętnicy udowej wymagające przetaczania koncentratu krwinek czerwonych, okazało się niezależnym czynnikiem ryzyka zgonu w czasie hospitalizacji, a także w obserwacji odległej (5). Leczenie w przypadku wystąpienia krwiaka powierzchownego jest postępowanie zachowawcze (stosowanie maści z heparyną, okładów z lodu). W przypadkach krwiaków ze znaczną ilością wynaczynionej krwi wymaga się kontroli morfologii, oceny ultrasonograficznej, obserwacji klinicznej pod kątem rozwoju ropnia okolicy udowej oraz ubytkowych objawów neurologicznych. W przypadkach uzasadnionych (ropień, ucisk na przebiegające nerwy i naczynia) wskazana jest interwencja chirurgiczna a w przypadku znacznej anemizacji transfuzja krwi.

Szczególnym rodzajem powikłań po zabiegach kardiologicznych jest wynaczynienie krwi do przestrzeni zaotrzewnowej. Występuje ono jedynie po zabiegach wykonywanych z dojścia udowego. Jest ono uznawane za najniebezpieczniejsze powikłanie, które może doprowadzić do bezpośredniego zagrożenia życia. Występuje dość rzadko w granicach 0,5-1% (4). Z piśmiennictwa wynika, iż śmiertelność z powodu tego powikłania wynosi od 4-20% (4). Najczęstszą przyczyną jest zbyt wysokie nakłucie tętnicy udowej zazwyczaj powyżej więzadła pachwinowego. Najodpowiedniejszym miejscem punkcji tętnicy udowej wspólnej jest punkt zlokalizowany około 2-3 cm poniżej więzadła pachwinowego. Tam tętnica udowa wspólna ma największą średnicę, przebiega najbardziej powierzchownie. Z tego względu utrzymanie hemostazy jest najprostsze. Najpoważniejsze konsekwencje wynikają głównie ze zbyt późnego zdiagnozowania krwawienia.