© Borgis - Nowa Pediatria 4/2010, s. 115-120
*Paweł Łaguna1, Piotr Żbikowski2, Jarosław B. Ćwikła3, Karol Scipio del Campo4, *Michał Matysiak1
Radiosynowektomia u dzieci z artropatią hemofilową z wykorzystaniem 186Re
Isotopic synovectomy with 186Re in paediatric patients with haemophilia
1Katedra i Klinika Pediatrii, Hematologii i Onkologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
Kierownik Katedry i Kliniki: prof. dr hab. n. med. Michał Matysiak
2Klinika Ortopedii i Traumatologii Centralnego Szpitala Klinicznego MSWiA w Warszawie
Kierownik Kliniki: dr hab. n. med. Ireneusz Kotela
3Zakład Radiologii i Diagnostyki Obrazowej Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego
Kierownik Zakładu: prof. dr hab. n. med. Jerzy Walecki
4Sekcja Rehabilitacji; SPSK Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
Summary
Radiosynovectomy (RS) is performed to destroy chronic synovitis, which cause chronic intrarticular bleeding in patients with hemophilia. The aim of this study is to present our experiences in performing RS in young patients with congenital bleeding disorders.
Material and methods: Overall 83 RS in 43 patients were carried out between 2006 and 2010, it consists of 28 knee joints (34%), 35 elbow joints (42%), 17 ankle joints (20%) and 3 shoulder (4%). 20 patients had more than single radiosynovectomy. Patients who was treated included 36 with arthropathy accompanying Haemophilia A complicated by present of inhibitors in 5 cases, 4 children with haemophilia B (2 with inhibitor) and 3 with von Willebrand disease type 3. In this paper we present methods used in synovectomy and procedures carried out before and after radiosynovectomy.
Conclusions: Radiosynovectomy performed in children with congenital bleeding disorders and haemarthrosis improves the range of motion in most of the patients, significant reduces the number of bleedings into the joint, reduce pain of affected joint as well as improves quality of life in most of the patients and is completely safe to performed.
Wprowadzenie
Przyczyną wrodzonych osoczowych skaz krwotocznych jest najczęściej niedobór lub zaburzenie funkcji pojedynczego czynnika krzepnięcia krwi. Niedobór czynnika VIII występuje w hemofilii A, a niedobór czynnika IX w hemofilii B (1). Objawy kliniczne w obu chorobach są jednakowe, a ich nasilenie zależy od stopnia niedoboru czynnika krzepnięcia. W ciężkiej postaci hemofilii, w której aktywność czynnika jest niższa niż 1% normy występuje skłonność do łatwego siniaczenia się i nawracające wylewy do mięśni i stawów, których następstwem jest nieodwracalne zniszczenie chrzęstnych oraz kostnych struktur stawu. Postępujący proces włóknienia doprowadza z czasem do znacznego ograniczenia ruchomości w stawie, jego deformacji, ograniczenia ruchomości i zaników sąsiadujących grup mięśniowych, czyli do zjawisk określanych mianem artropatii hemofilowej (2, 3, 4).
Jeżeli mimo substytucyjnego podawania brakującego czynnika i stałej rehabilitacji dochodzi do wylewów do stawu, w celu zapobieżenia dalszemu niszczeniu stawu należy rozważyć synowektomię. Terminem synowektomia określa się zniszczenie lub usunięcie przerośniętej, zmienionej chorobowo i łatwo krwawiącej błony maziowej stawu. Wyróżniamy następujące metody usunięcia błony maziowej ze zmienionego stawu: synowektomię chirurgiczną w tym artroskopową, synowektomię chemiczną oraz radioizotopową z podaniem dostawowym izotopu promieniotwórczego (RS).
W przedstawianej pracy przeglądowej omawiamy stosowane przez nasz zespół metody postępowania przed i po zabiegu radiosynowektomii z wykorzystaniem radioizotopu 186Re (koloidalny siarczek renu).
Materiał i metody stosowane w RS
W Katedrze i Klinice Pediatrii, Hematologii i Onkologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego w okresie od roku 2006 r. do 2010 wykonano 83 zabiegi radiosynowektomii u 43 pacjentów chorujących na wrodzone skazy krwotoczne. Średnia wieku leczonych chorych wynosiła 12 lat (rozpiętość wieku od 7 do 16 lat).
Wśród leczonych było 36 pacjentów z artropatią w przebiegu hemofilii A, w tym u 5 powikłaną obecnością inhibitora czynnika VIII, 4 z hemofilią B, w tym 2 z inhibitorem czynnika IX i 3 z chorobą von Willebranda typ 3.
Spośród wykonanych 83 zabiegów, w 28 przypadkach RS dotyczyła stawów kolanowych (34%), 35 stawów łokciowych (42%), 17 stawów skokowych (20%) oraz w 3 przypadkach barków (4%). Prawie połowa (20 chorych) miało więcej niż jeden zabieg RS.
Zabieg wykonywano za pomocą dostawowego podania radioizotopu renu 186Re (koloidalny siarczek renu, IBA-Bio, Francja). Do zabiegu kwalifikowano pacjentów z dodatnim wywiadem w kierunku nawracających krwawień dostawowych, włączając każde dziecko chore na ciężką postać hemofilii z nawracającymi kilkakrotnie w ciągu 6 miesięcy wylewami do tego samego stawu oraz dzieci, u których doszło do nawracających wylewów do stawów pomimo prowadzonego leczenia profilaktycznego.
W każdym przypadku, przed kwalifikacją do zabiegu, wykonano u chorych badanie przedmiotowe, mające na celu ocenę zmian w stawie objętym wylewem na podstawie skali Colorado, w modyfikacji dla dzieci. Skala obejmuje punktową ocenę obrzęku, zaniku mięśni, deformacje w stawie, chrobotanie podczas ruchu, zakres ruchów biernych i czynnych, obecność przykurczu, brak stabilizacji, ból samoistny lub przy wykonywaniu ruchu w stawie, sposób chodzenia oraz dystans chodzenia.
Poza badaniem przedmiotowym, przed zabiegiem RS u każdego chorego wykonywano także badania obrazowe. Były to konwencjonalne badania rtg stawu/stawów przynajmniej w 2 projekcjach w pozycji stojącej, oceniane według klasyfikacji Pettersona (tab. 1). Większa liczba punktów oceniona na podstawie zdjęć rtg odpowiadała większym zniszczeniom w stawie badanym. Maksymalna liczba uzyskanych punktów wynosiła 12.
Tabela 1. Klasyfikacja radiologiczna do oceny stawów u pacjentów z hemofilią wg klasyfikacji Pettersona (5).
| Zmiany radiologiczne | Opis | Punktacja |
| Osteoporoza | Nieobecna | 0 |
| Obecna | 1 |
| Przerost nasady (grubo-beleczkowy) | Nieobecny | 1 |
| Obecny | 2 |
| Nieregularność powierzchni podchrzęstnej | Nieobecne | 0 |
| Lekkie | 1 |
| Wyraźne | 2 |
| Zwężenie szpary stawowej | Nieobecne | 0 |
| < 50% | 1 |
| > 50% | 2 |
| Torbiele podchrzęstne | Nieobecne | 0 |
| Pojedyncza torbiel | 1 |
| Mnogie torbiele (> 1) | 2 |
| Nadżerki krawędzi stawów | Nieobecne | 0 |
| Obecne | 1 |
| Niestosunek powierzchni stawowych | Nieobecny | 0 |
| Lekki | 1 |
| Wyraźny | 2 |
| Deformacja kości | Nieobecna | 0 |
| Lekka | 1 |
| Wyraźna | 2 |
Badanie USG stawu wraz z oceną tkanek miękkich stawu wykonywano przed każdym zabiegiem radiosynowektomii (RS) i pełniło ono rolę jednego z badań kwalifikujących do zabiegu obok oceny klinicznej i radiologicznej. Na podstawie badania USG oceniano struktury tkanek miękkich w obrębie stawu, takie jak: obecność przerostu zmienionej zapalnie błony maziowej z charakterystyką jej echogeniczności i echostruktury, oraz oceną obecności i ilości płynu stawowego. Pomiar grubości fałdu błony maziowej wykonywany był wyjściowo oraz cyklicznie w ramach klinicznego ?follow-up?. Badanie każdorazowo wykonywano w przyjętych standardowych powtarzanych projekcjach obrazowania, które umożliwiały ocenę skuteczności terapii na podstawie potencjalnej redukcji grubości błony maziowej. Badania kontrolne USG wykonywano po zabiegu RS co 3 miesiące przez pierwszy rok obserwacji, a następnie co 4-6 miesięcy w zależności od wskazań klinicznych lekarza prowadzącego. Ocenie USG były poddane również inne struktury wewnątrzstawowe (6, 7).
Technicznie badanie USG każdorazowo wykonywano z użyciem sondy liniowej szerokopasmowej 7-15 MHz z dynamicznym ogniskowaniem, według jednorodnego ustalonego schematu badania z pomiarem grubości fałdu błony maziowej. W przypadku stawu kolanowego wykonywano pomiar w zachyłku nadrzepkowym w projekcji strzałkowej oraz skośnej (przednio-bocznej tworzącej kąt 45 stopni). W obrębie stawu łokciowego wykonywano pomiar maksymalnej grubości błony maziowej w zachyłku tylnym przy zgięciu w stawie pod kątem prostym, natomiast w zachyłku przednim przy maksymalnym wyproście, ale bez przeprostu. W przypadku stawu skokowego pomiar grubości błony maziowej wykonywano w pozycji strzałkowej, przednio-bocznej lub bocznej w zależności od optymalnego uwidocznienia przerosłej błony maziowej. Dla barku stosowano obrazowanie zmienionej błony maziowej w okolicach kaletki kruczo-barkowej oraz przedziale tylnym stawu ramiennego. W celu zmniejszenia potencjalnego błędu obrazowania w badaniach kontrolnych, kolejne badanie wykonywane były przez tego samego operatora, za pomocą tego samego sprzętu i algorytmu obrazowania, opisanego dla danego stawu. Z uwagi na opisane zagadnienia oraz charakterystykę stawów, u dzieci należy dążyć do wykorzystania najwyższej klasy aparatów sonograficznych. Należy podkreślić, że z uwagi na leczenie radioizotopowe obraz zmian może być rozciągnięty w czasie i potencjalne zmiany mogą być słabo dostrzegalne.
Dodatkowo w badaniu USG możliwa była ocena pozostałych tkanek miękkich stawu, takich jak aparat więzadłowo-ścięgnisty, wraz z oceną zmian przeciążeniowo-zwyrodnieniowych w obrębie przyczepów więzadeł, ścięgien, troczków oraz torebki stawowej, ocenę chrząstki szklistej oraz chrząstki łąkotek, obrąbków stawowych. Dodatkowo każdorazowo oceniono krawędzie nasad tworzących dany staw z oceną potencjalnych zmian o typie wżerów erozyjnych, osteofitów etc.
Wykorzystanie badania przekrwienia za pomocą Power lub kolor Doppler (PD/CD) miało stosunkowo niewielkie znaczenie z uwagi na dość niską powtarzalność badania, brak standardów metodologii badania oraz problemy z oceną jakościową przekrwienia.
Po zakwalifikowaniu pacjenta do zabiegu RS w oparciu o dodatni wywiad oraz wyniki badań rtg oraz USG wykonywano przed zabiegiem łuskę gipsową oraz badania laboratoryjne obejmujące test na obecność antykoagulantu oraz oznaczenie poziomu inhibitora. Po uzyskaniu wyników przeprowadzono radiosynowektomię w osłonie brakującego czynnika.
Przygotowanie hematologiczne bezpośrednio przed zabiegiem radiosynowektomii (RS)
Substytucja u pacjentów bez inhibitora przed zabiegiem polegała na podaniu brakującego czynnika krzepnięcia. U chorych z hemofilią A 10-15 min przed zabiegiem podawano czynnik VIII w dawce 40-50 j/kg.cc dożylnie. Kolejne 2 dawki 30-40 j/kg.cc co 8-12 godzin, a następnie 4-5 dawkę 30-40 j/kg.cc co 24 godziny.
Pacjenci z hemofilią B otrzymywali 10-15 minut przed zabiegiem czczynnik IX w dawce 40-50 j/kg.cc. Kolejne 2 dawki 30-40 j/kg.cc co 12-18 godzin, a następnie 4-5 dawkę 30-40 j/kg.cc co 24 godziny.
Substytucja u pacjentów ze stwierdzonym inhibitorem > 5 jB/ml polegała na podaniu przed zabiegiem – rVIIa w dawce 90-100 μg/kg.cc, a następnie w 2., 5. i 8. godzinie po zabiegu rVIIa w dawce 90-100 μg/kg.cc. Po 3 godzinach po ostatniej dawce rFVIIa, a następnie po 24 godzinach podawano koncentrat aktywowanych czynników zespołu protrombiny (APCC-FIBA) w dawce 80 j/kg.cc.
Techniczne aspekty wykonywania zabiegu radiosynowektomii (RS)
Termin radiosynowektomia (RS) oznacza leczenie polegające na dostawowym podaniu radioaktywnych preparatów takich jak: krzemian lub cytrynian itru (90Y), koloidalny siarczek renu (186Re) lub cytrynian erbu (169Er). Terapia ta ma na celu zlikwidowanie procesu zapalnego w obrębie wewnątrzstawowej błony maziowej.
W przypadku dzieci chorych na hemofilię stosowany jest głównie radioizotop renu (186Re). Emituje on cząstki beta o max energii 1,07 MeV, średnio 0,349 MeV. Średni zasięg promieniowania beta wynosi 1,1 mm, max 3,7 mm w obrębie tkanek miękkich. Dodatkowo 9% promieniowania stanowią kwanty gamma o energii 137 keV. Fizyczny czas połowicznego zaniku radioznacznika wynosi 3,7 dnia.
Dostawowe podanie koloidalnego siarczku renowego (186Re) lub krzemianu/cytrynianu itru (90Y) jest zaaprobowanym przez Europejskie i Amerykańskie Towarzystwa Medycyny Nuklearnej (EANM i SNM) standardowym postępowaniem w leczeniu nawracających artropatii, nie tylko w przypadku chorych na hemofilię. Lekarz odpowiedzialny za leczenie tego typu musi posiadać wiedzę na temat fizycznych zjawisk dotyczących samego procesu leczenia oraz patofizjologicznych podstaw procesu chorobowego, jak również jego naturalnego przebiegu. Dodatkowo powinien być on zaznajomiony z alternatywnymi procedurami terapeutycznymi.
Kwalifikacja do zabiegu oraz sposób jego przeprowadzenia powinny być konsultowane każdorazowo w zespole terapeutycznym, obejmującym specjalistów z dziedziny hematologii dziecięcej, ortopedii oraz medycyny nuklearnej. Każdorazowo lekarze ci powinni osiągnąć konsensus w sprawie zarówno celowości leczenia, jak i sposobu jego przeprowadzenia.
Należy także pamiętać, że tego typu terapia musi być przeprowadzona zgodnie z wytycznymi ochrony radiologicznej. Miejsce podania radioizotopów powinno spełniać wymagania określone przez odpowiednie przepisy, podobnie kwalifikacje personelu wykonującego oraz asystującego.
Technika zabiegu radiosynowektomii (RS)
Nakłucie stawu wykonywane było z różnorodnych dostępów z uwagi na potencjalne trudności opisane powyżej. W przypadku stawu kolanowego był to przedział boczny zachyłka nadrzepkowego, a w przypadku stawu łokciowego przedział boczny stawu ramienno-promieniowego. Dostęp do stawu skokowego uzyskano w jego bocznej części stawu skokowo-goleniowego, a do barku z równych stron w zależności od zajęcia odpowiedniej kaletki czy przedziału stawu.
Zabieg wykonywany był z jednego wkłucia igłą nr 8. W przypadku stwierdzenia wysięku lub krwiaka w badaniu fizykalnym i/lub w badaniu USG, szczególnie w przypadku stawów kolanowych, stosowano igłę nr 12. Po infiltracji skóry, tkanki podskórnej i torebki stawowej 0,5-2% roztworem lignokainy wprowadzano igłę do jamy stawu i ewakuowano płyn stawowy lub krwiak, a w przypadku braku wypływu płynu stawowego położenie igły potwierdzano w badaniu USG, podając 2-3 ml roztworu lignokainy do jamy stawu z jednoczasową obserwacją igły oraz płynu w jamie stawowej w czasie rzeczywistym.
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Żbikowski P et al.: Artropatia hemofilowa – patogeneza, obraz kliniczny i możliwości diagnostyczne. J Transfusion Med 2010; 3: 18-26. 2. Lafeber FP, Miossec P, Valentino LA: Physiopathology of haemophilic arthropathy. Haemophilia 2008; 14: 3-9. 3. Hoots W et al.: Pathogenesis of haemophilic synovitis; clinical aspects haemophilia 2007; 13 (supl 3): 4-9. 4. Valentino LA et al.: Pathogenesis of haemophilic synovitis: experimental studies on blood-induced joint damage. Haemophilia 2007; 13 (supl 3): 10-13. 5. Pettersson H: Modern radiologic evaluation and follow-up of hemophilic arthropathy. In: Wiedel J, Gilbert M eds. Management of Musculoskeletal Problems in Hemophilia. New York: The National Hemophilia Foundation 1986; 7-12. 6. Klukowska A et al.: Correlation between clinical, radiological and ultrasonographical image of knee joints in children with haemophilia. Hemophilia 2001; 7: 286-92. 7. Zhukotynski J et al.: Sonography for assessment of haemophilic arthropathy in children: a systematic protocol Haemophilia 2007; 13: 293-304. 8. Rodriguez-Marchan EC et al.: Radioactive synoviorthesis for the treatment of haemophilic synovitis. Haemophilia 2007; 13 (supl 3) 32-37. 9. Storti E et al.: Synovectomy, a new approach to haemophilic arthropathy. Acta Haemat 1969; 41193-205. 10. Wiedel JD et al.: Arthroscopic Synovectomy of the Knee in Hemophilia: 10- to 15-Year Follow up. Clin Orthop 1996; 328: 46-53. 11. Fernandez-Palazii F et al.: Synovectomy with rifampicine in haemophilic haemarthrosis. Haemophilia 2000; 6: 562-565.
