© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 2/2011, s. 156-162
*Jerzy Jarosz
Opieka paliatywna we współczesnej onkologii
Palliative care in present-day oncology
Zakład Anestezjologii i Intensywnej Terapii Centrum Onkologii – Instytut im. M. Skłodowskiej-Curie
Kierownik Zakładu: dr hab. med. Jerzy Jarosz
Streszczenie
Medycyna paliatywna może być postrzegana jako jedna z najmłodszych dynamicznie rozwijających się dziedzin onkologii. Początki współczesnej medycyny paliatywnej datowane są na lata 60. XX wieku i były związane z pracami C. Sauders i E. Kuebler Ross. W propagowaniu leczenia przeciwbólowego i rozwoju medycyny paliatywnej istotną rolę odegrały inicjatywy światowej Organizacji Zdrowia. W Polsce medycyna paliatywna rozwijała się od lat osiemdziesiątych jako ruch wolontariuszy. Od lat 90. zdobywała swoje miejsce w krajowym systemie ochrony zdrowia. Od 1999 roku jest samodzielną specjalizacją lekarską i pielęgniarską. Polska znajduje się obecnie w czołówce krajów europejskich pod względem dostępności opieki paliatywnej. Procedury z zakresu opieki paliatywnej są w Polsce refundowane przez NFZ i całkowicie bezpłatne dla chorych.
Medycyna paliatywna jako priorytet traktuje jakość życia pacjentów. W tym aspekcie przeciwstawia się eutanazji, ale i uporczywiej terapii. Racjonalne podejście do leczenia objawowego przyczyniło się do istotnych postępów w zwalczaniu bólów nowotworowych. Farmakoterapia bazująca na zastosowaniu opioidów i leków uzupełniających umożliwia uzyskanie 80-90% skuteczności. Ciągle istotnym problemem jest zwalczanie zaburzeń metabolicznych objawiających się wyniszczeniem. Postępy w tej dziedzinie można uzyskiwać poprzez racjonalizacje diagnostyki oraz wczesne i zróżnicowane interwencje żywieniowe i farmakologiczne.
Summary
Palliative care may well be considered both the youngest and the most rapidly growing field of oncology. In its modern form it does not go back further than the 1960?s and arises directly from the works of C. Saunders and E. Kuebler Ross. Later the propagation of pain treatment standards and its development were significantly aided by the activity of the World Health Organization. The implementation of palliative medicine in Poland began in the 1980?s and at the onset it was a voluntary movement, while since the 1990?s it began to find its place within the National Health Care System and in 1999 it became a separate medical specialty for both physicians and the nursing staff. At present Poland is in the lead among European countries as far as the accessibility of palliative care is concerned and palliative medicine procedures are subject to National Health Care System refunds and therefore provided for the patients on a none-cost basis.
Quality of life is the utmost goal of palliative medicine. In view of this it stands in direct and decisive opposition to euthanasia, but also to persistent therapy. The application of a rationalized approach to symptomatic treatment has improved the results of cancer pain alleviation. Pharmacologic treatment of pain based on opioids and adjuvant drugs is effective in some 80-90% of cases, but metabolic disorders leading to cancer cachexia remain a persisting issue. The latter clinical condition may be tackled by rationalizing diagnostics and introducing early and differentiated nutritional and pharmacologic modalities.
Opieka paliatywna może być zdefiniowana jako filozofia a jednocześnie zorganizowany system opiekowania się osobami z prowadzącymi do śmierci wyniszczającymi chorobami. Celem jest zapobieganie i zwalczanie cierpień oraz wspieranie możliwie najlepszej jakości życia chorego i jego rodziny niezależnie od stopnia zaawansowania choroby i rodzaju prowadzonego leczenia przyczynowego. Opieka paliatywna sprawowana jest jednocześnie z leczeniem przyczynowym lub też samodzielnie jako zasadniczy cel. Chociaż opieka paliatywna znajduje swoje miejsce w różnych działach medycyny, to jednak w najpełniejszej formie związana jest z onkologią. Wynika to z charakterystyki choroby nowotworowej, a szczególniej jej końcowego (nazywanego kiedyś „terminalnym”) okresu.
Wyjaśnienia wymaga istniejące zamieszanie nomenklaturowe. Używane są określenia „opieka paliatywna” i/lub „opieka hospicyjna”. Obydwa terminy mogą być uważane za synonimy, które używane są zależnie od lokalnych tradycji. W Polsce, terminu „hospicyjny” używa się zazwyczaj dla opisania ośrodków związanych z kościołem lub odwołujących się do tradycji brytyjskiej. Termin „opieka paliatywna” występuje częściej w oficjalnych dokumentach, jest też nazwą specjalizacji pielęgniarskiej. W odniesieniu do specjalizacji lekarskiej i dziedziny medycyny (nauki) używa się określenia „medycyna paliatywna”.
Medycyna paliatywna może być postrzegana jako jedna z najmłodszych dynamicznie rozwijających się dziedzin onkologii. Rozwój obserwowany w ostatnim trzydziestoleciu może być traktowany jako swoista rekompensata medycyny za lata zaniedbań, jakich dopuszczono się wobec nieuleczalnie chorych. Dążenie do wyleczenia zdominowało myślenie lekarskie do tego stopnia, że troska o losy chorych, którzy nie mają szansy na wyleczenie całkowicie przestało być przedmiotem zainteresowania. Lekarze, wyczerpawszy sposoby leczenia przyczynowego, uważali, że nic już nie mogą zrobić dla chorego i taką też informację, w otwarty lub częściej zakamuflowany sposób, przekazywali choremu i jego rodzinie. Śmierć i umieranie traktowane były jako porażka medycyny, a nie jako nieunikniony, bardzo trudny element życia i choroby.
Zarys historii współczesnej medycyny paliatywnej
Początki i rozwój współczesnej medycyny paliatywnej wiązane są z działalnością C. Saunders, która w 1967 roku otworzyła Hospicjum św. Krzysztofa w Londynie. Ośrodek ten zaprezentował aktywne i racjonalne podejście do leczenia objawowego oraz konieczność kompleksowej, indywidualizowanej opieki nad chorymi, stał się też miejscem intensywnego szkolenia lekarzy i opiekunów. Działalność ośrodka udowodniła, że lekarze w sposób istotny mogą wpływać na losy chorych, niezależnie od stopnia zaawansowania choroby. Problemem jest tylko wybór właściwego leczenia. Nawet wtedy, gdy nie ma szansy ani na wyleczenie, ani na wydłużenie życia, można zredukować cierpienie, poprawiać jakość życia zarówno chorego, jak i jego najbliższych.
Innym, obok aktywności C. Saunders, znaczącym przyczynkiem do rozwoju medycyny paliatywnej w tamtym okresie (1969) były obserwacje E. Kuebler-Ross dotyczące psychicznych reakcji na rozpoznanie, a później przystosowania się do życia z postępującą, prowadzącą do śmierci chorobą. W latach 70. XX wieku powstają wzorowane na modelu brytyjskim hospicja w USA, Kanadzie, Australii, Holandii, Japonii. Jednocześnie idea opieki paliatywnej rozprzestrzenia się na inne kraje, gdzie przyjmuje mniej lub bardziej wyodrębnione formy organizacyjne.
Istotnym wydarzeniem w historii współczesnej medycyny paliatywnej było opublikowanie przez Komitet Ekspertów WHO zaleceń dotyczących sposobu leczenia bólów nowotworowych (2). W zaleceniach tych podkreślono, że leczenie chorych z bólem nowotworowym jest ważnym, lecz zaniedbanym problemem. Główne powody takich zaniedbań wynikają z braku zainteresowania problemem ze strony lekarzy i osób odpowiedzialnych za politykę zdrowotną państw oraz kształcenie personelu medycznego. Poważną przeszkodą w leczeniu są ograniczenia w stosowaniu silnych leków opioidowych spowodowane nieracjonalnym lękiem przed wywołaniem uzależnienia u chorych.
W Polsce, współczesna medycyna paliatywna (częściej używaną wówczas nazwą było „hospicjum”) rozwijała się w latach 80. XX wieku, biorąc swój początek w spontanicznie powstających organizacjach wolontariuszy. W latach 1981-1990 powstało 14 pierwszych hospicjów, które zajmowały się pomocą domową dla nieuleczalnie chorych, a także prowadziły intensywną działalność edukacyjną (3). Hospicja te działały poza oficjalnymi strukturami służby zdrowia, często wspierane przez instytucje kościoła katolickiego (2). Jako inspirację do podejmowania działalności, wolontariusze podawali motywy religijne, obywatelskie, a także potrzebę powrotu do humanizmu w medycynie (4).
Za początki opieki paliatywnej działającej w strukturach narodowego systemu ochrony zdrowia trzeba uznać utworzenie Poradni Przeciwbólowej w Centrum Onkologii w Warszawie w 1986 roku, która oprócz porad ambulatoryjnych prowadziła również opiekę domową oraz organizacyjnie wspierała tworzony przez wolontariuszy ruch hospicyjny (5, 6). W 1995 roku działalność poradni uzupełniono oddziałem Badania Bólu i Terapii Paliatywnej, co z kolei stworzyło podwaliny dla powstania Zakładu Medycyny Paliatywnej. Taki kierunek rozwoju z utrzymaną stałą współpracą z ośrodkami opieki domowej nazwano „modelem warszawskim” (6). Innym ośrodkiem związanym od początku z onkologią była utworzona w 1990 roku Klinika Opieki Paliatywnej przy Katedrze Onkologii Akademii Medycznej w Poznaniu.
Od początku lat 90. konsekwentnie włączano opiekę hospicyjną do narodowego systemu ochrony zdrowia. Przy Ministerstwie Zdrowia powstał „Program rozwoju opieki paliatywnej i hospicyjnej w Polsce”. Ustanowiono specjalizację lekarską i pielęgniarską z zakresu medycyny paliatywnej (1999). Narodowy Program Zwalczania Chorób Nowotworowych funkcjonujący od 2006 roku uwzględnia też rozwój medycyny paliatywnej jako części onkologii.
W zreformowanym systemie finansowania ochrony zdrowia w Polsce opieka paliatywna jest finansowana ze środków publicznych. Świadczenia z zakresu opieki paliatywnej znajdują się na liście świadczeń gwarantowanych Ministerstwa Zdrowia.
Czym jest medycyna paliatywna
Światowa Organizacja Zdrowia podaje następującą definicję opieki paliatywnej: „dążenie do poprawy jakości życia zarówno chorych na nieuleczalne, prowadzące do śmierci choroby, jak i ich rodzin. Medycyna paliatywna obejmuje zapobieganie i zwalczanie cierpień, wczesne stawianie rozpoznań, staranne badanie i leczenie bólu oraz rozwiązywanie innych problemów – fizycznych, psychosocjalnych i duchowych” (7).
Aby to zapewnić, leczenie musi odpowiadać na wszystkie potrzeby chorego. Opieka paliatywna zawiera opiekę medyczną ze szczególnym naciskiem na łagodzenie bólu i innych dokuczliwych objawów. Potrzeby socjalne i psychiczne to przede wszystkim ograniczanie poczucia osamotnienia, izolacji społecznej i akceptacji ze strony otoczenia i umożliwienie choremu i jego najbliższym pogodzenie się z nadchodzącą śmiercią. Potrzeby duchowe, to niezależnie od światopoglądu, próba znalezienia odpowiedzi na pytania dotyczące sensu kończącego się życia, sensu cierpienia i „rozliczenia się” z odchodzącym światem doczesnym.
W dalszej części, cytowana definicja deklaruje koncentrowanie się na jakości życia – „medycyna paliatywna afirmuje życie, choć szanuje nieuchronność śmierci”. Rozwinięciem takiego podejścia jest deklaracja: „nie dąży do przyśpieszenia ani do odwleczenia śmierci”. Jest to bezpośrednie przeciwstawienie się eutanazji, a z drugiej strony, także uporczywej terapii. Uporczywa terapia nie jest akceptowana, kiedy odwlekając za wszelką cenę moment śmierci, przedłuża umieranie, narażając chorego na dodatkowe cierpienia, które nie mogą przynieść żadnych korzyści. Uporczywa terapia może być sprzeczna z zasadą godnego życia/umierania.
Sprzeciw wobec eutanazji przedstawiony jest w stanowisku Europejskiego Towarzystwa Opieki Paliatywnej (EAPC). Określając eutanazję jako „motywowane współczuciem, przemyślane, gwałtowne i bezbolesne przerwanie życia osoby dotkniętej nieuleczalną postępującą chorobą”, EAPC stanowczo i bezwarunkowo przeciwstawia się tak rozumianej eutanazji jako niepotrzebnej i szkodliwej (8). Jednocześnie, w swoim stanowisku zaznacza, że eutanazją nie są: zaniechanie uporczywej terapii, odstąpienie od uporczywej terapii, sedacja terminalna.
Podstawowym argumentem jaki przeciwstawiono eutanazji jest efektywność opieki paliatywnej w walce z cierpieniem. Wobec tego, eutanazja nie znajduje uzasadnienia (jest niepotrzebna).
Skuteczność opieki paliatywnej wynika przede wszystkim z całościowego podejścia do problemów chorego i jego opiekunów oraz systematycznego, racjonalnego podejścia do leczenia objawowego.
Miejsce medycyny paliatywnej w onkologii
Europejskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej (European Society for Medical Oncology – ESMO) podkreśla, że onkolodzy ponosząc główny ciężar leczenia chorych na nowotwory złośliwe, mają moralny i kliniczny obowiązek koordynowania leczenia we wszystkich jego fazach.
„Ponieważ większość chorych na nowotwory złośliwe jest leczonych w wyspecjalizowanych szpitalach lub klinikach, staje się konieczne, aby jednostki te były przygotowane na prowadzenie odpowiedniej opieki wspomagającej i paliatywnej jako części swojej działalności. Kluczowym zadaniem w tym zakresie jest monitorowanie chorych w celu identyfikacji tych, którzy mają specjalne potrzeby oraz bezzwłoczne wdrażanie opieki wspomagającej i paliatywnej, traktowanych jako element rutynowego leczenia onkologicznego” (9).
Opieka paliatywna w onkologii powinna być rozpoznawana jako element leczenia wspomagającego. ESMO definiuje, ze celem leczenia wspomagającego jest optymalizacja komfortu życia, funkcjonowania i wsparcia społecznego chorych i ich rodzin we wszystkich stadiach choroby. Jest to pojęcie ogólne, odnoszące się w zasadzie do wszystkich chorych na nowotwory. Pojęcie to obejmuje optymalne leczenie przeciwnowotworowe właściwe dla stopnia zaawansowania choroby, zapobieganie wystąpieniu i zwalczanie działań niepożądanych, optymalna kontrola objawów (fizycznych i psychologicznych), optymalne wsparcie społeczne oraz wsparcie rodziny, optymalizację funkcjonowania. Opieka paliatywna odnosi się do etapu, kiedy możliwość wyleczenia przestaje być realna i leczenie koncentruje się na jakości życia chorego i jego najbliższych.
ESMO wskazuje modelowe rozwiązania integrujące leczenie onkologiczne z opieką paliatywną, akredytując ośrodki, które w praktyce integrują te dziedziny (ESMO Designated Center in the Integration of Oncology and Palliative Care). W Polsce 2 ośrodki posiadają taką akredytację. Są to Szpital Kliniczny Przemienienia Pańskiego Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu oraz Centrum Onkologii – Instytut im. M. Skłodowskiej-Curie w Warszawie (10).
Struktura opieki paliatywnej w Polsce
Pod względem rozwoju medycyny paliatywnej Polska zajmuje czwarte miejsce wśród krajów Unii Europejskiej pod względem posiadanej struktury opieki paliatywnej i piąte miejsce pod względem struktury i aktywności (11).
W Polsce opieka paliatywna dla chorych na nowotwory złośliwe jest refundowana przez NFZ i całkowicie bezpłatna dla pacjentów.
W ramach kontraktów z NFZ, jednostki opieki paliatywnej zobowiązane są do zapewnienia całodobowego dostępu do świadczeń przez 7 dni w tygodniu w warunkach stacjonarnych i domowych.
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Saunders C. Wstęp W: The Solid Facts. Palliative Care. Ed. Davies E, Higginson IJ. WHO 2004.
2. Drążkiewicz J, Jarosz J, Towpik E et al.: Developement of hospice movement in Poland. III International Consensus on Supportive Care in Oncology. Brussel 1990; 76.
3. Drążkiewicz J (red.): W stronę człowieka umierającego. O ruchu hospicjów w Polsce. Uniwersytet Warszawski, Instytut Socjologii, Warszawa 1989; 91-372.
4. Jarosz J, Symonides M: Modern Methods in Pain Treatment – Editorial. Nowotwory 1999; 49: S3.
5. Jarosz J, Hilgier M: Cancer pain treatment – the Warsaw model. The Pain Clinic 1996; 9: 357-359.
6. World Health Organization: National cancer control programs: policies and managerial guidelines. 2nd ed. Geneva 2002; 1: 17 www.who.int/cancer 1994.
7. Roy DJ, Rapin CH: Regarding euthanasia. European Journal of Palliative Care 1994.
8. Cherny NI, Catane R, Kosmidas and Members of ESMO Palliative Working Group. ESMO policy on supportive and palliative care. www.esmo.org/WorkingGroups/policySupportive.htm
9. www.esmo.org/patients/designated-centers-of-integrated-oncology-and-palliative-care.html
10. Palliative care in the European Union. European Parliament. Policy Department Economic and Scientific policy 2008.
11. Teunissen S, Wesker W, Kruitwagen C et al.: Symptom prevalence in patients with incurable cancer: a systematic reviev. J Pain Symptom Manage 2007; 34: 94-104.
12. Aktas A, Walsh D, Rybicki L: Symptom clusters and prognosis in advanced cancer. Support Care Cancer 2010; S3: 16-159.
13. Widder J, Glawish-Goshnik M: The concept of disease in palliative medicine. Med Health Care Philos 2002; 5: 191-97.
14. Reid J, McKenna H, Fitzsimons D et al.: The experience of cancer cachexia: A qualitative study of advanced cancer patients and their family members. Int J Nursing Studies 2009; 46: 606-615.
15. Orreval Y, Tishelman C, Herrington MK et al.: The path from oral nutrition to home paraenteral nutrition. qualitqtive interviev study of experiences of advanced cancer patients and their familes. Clinical Nutrition 2004; 23: 1280-7.
16. Roy DJ, Rapin CH: Regarding Euthanasia. European Journal of Palliative Care 1994; 1: 17.
17. Fearon KCH: Cancer cachexia: developing multimodal therapy for a multidimensional problem. European Journal of Cancer 2008; 44: 1124-32.
18. Leśniak W, Bała M, Jaeschke R et al.: Effects of megestrol acetale in patients with cancer anorexia-cachexia syndrome – a systematic review and metaanalysis. Pol Arch Med Wewn 2008; 118: 636-644.
19. Arends J, Bodoky G, Bozzetti F et al.: ESPEN Guidelines on enteral nutrition: non surgical oncology.Clinical Nutrition 2006; 25: 245-259.
20. Bozzetti F, Arends J, Lundholm K et al.: ESPEN Guidelines on parenteral nutrition: non-surgical oncology. Clinical Nutrition 2009; 28: 445-454.
21. Mantovanni G, Madeddu C, Maccio A et al.: Randomized phase III clinical trial of 5 different arms of treatment for patients with cancer cachexia. Palliative Medicine 2010; 24: S381.
22. Jarosz J, Hilgier M: Leczenie bólów nowotworowych. Wyd. Czelej. Lublin 1997.
23. Jarosz J, Hilgier M, Kaczmarek Z et al.: Leczenie bólów nowotworowych. [W:] Zalecenia postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w nowotworach złośliwych Krzakowski M (red.), Herman K, Jassem J et al.: Viamedica; Gdańsk 2009.
24. Portenoy R, Hagen N: Breakthrough pain: definition prevalence and characteristics. Pain 1990; 41: 273-281.
25. Deandrea S, Apolone G, Moja L et al.: Prevalence of undertreatment in cancer pain. A review of published literature. Annals of Oncology 2008; 19: 1985-1991.
26. www.cbos.pl/SPISKOM.POL/2009/
