W krajach wysoko rozwiniętych, a ostatnio również w Polsce obserwuje się wzrost liczby osób otyłych. W naszym kraju problem nadwagi i otyłości dotyczy 53% społeczeństwa, a w grupie powyżej 45. roku życia sięga aż 77% (1). Otyłości, znacznie częściej niż w populacji ogólnej, towarzyszą: cukrzyca typu 2, nadciśnienie tętnicze, zespół bezdechu sennego, choroba niedokrwienna serca, zawał mięśnia sercowego, zmiany zwyrodnieniowe stawów, kamica pęcherzyka żółciowego. U chorych z otyłością częściej stwierdza się nowotwory macicy, pęcherzyka żółciowego, piersi, jajnika, prostaty i jelita grubego (1). W grupie pacjentów z otyłością ryzyko wcześniejszego zgonu jest większe w porównaniu z rówieśnikami z prawidłową masą ciała. W piśmiennictwie kwestionuje się skuteczność leczenia zachowawczego w zakresie trwałej redukcji masy ciała. Jednocześnie coraz częściej podkreśla się efektywność chirurgicznego leczenia otyłości. W pracy pochodzącej ze Szwecji stwierdzono redukcję masy ciała w okresie dwóch lat po leczeniu operacyjnym o 23% w porównaniu z 0,1% w grupie pacjentów leczonych zachowawczo. Równocześnie stwierdzono ustąpienie cukrzycy u 77%, nadciśnienia tętniczego u 66%, dyslipidemii u 83%, a zespołu bezdechu sennego u 88% operowanych pacjentów (2). Coraz większą popularność w chirurgicznym leczeniu otyłości zyskuje laparoskopowa, rękawowa resekcja żołądka (3). Operacja ta należy do grupy zabiegów restrykcyjnych, czyli ograniczających objętość przyjmowanego pokarmu. Początkowo była wykonywana jako pierwszy etap przed wyłączeniem żółciowo-trzustkowym z ominięciem dwunastnicy (biliopancreatic diversion- -duodenal switch, BPD-DS) lub przed ominięciem żołądkowo-jelitowym (Roux-en-Y gastric bypass, RYGB) u pacjentów z wysokim BMI i dużym stopniem ryzyka powikłań okołooperacyjnych (4, 5). Zauważono, że redukcja masy ciała po rękawowej resekcji żołądka w dużej części przypadków jest satysfakcjonująca i wykonywanie drugiego etapu leczenia chirurgicznego nie jest konieczne. Bardzo ważna jest prawidłowa kwalifikacja i odpowiednie przygotowanie do leczenia operacyjnego. Pozwala to na wykluczenie pacjentów z istotnymi przeciwwskazaniami, zmniejsza ilość powikłań w okresie okołooperacyjnym i zapewnia lepszą współpracę pacjenta w okresie redukcji masy ciała. Ścisłe monitorowanie i okresowe badania kontrole pozwalają na zapobieganie ewentualnym zaburzeniom związanym z szybką redukcją masy ciała i zmianą zwyczajów żywieniowych. Celem pracy było przedstawienie naszych wstępnych doświadczeń dotyczących bezpieczeństwa i skuteczności laparoskopowej rękawowej resekcji żołądka w chirurgicznym leczeniu otyłości. Dokonano również oceny wpływu redukcji masy ciała na ustępowanie chorób związanych z otyłością w okresie 3 miesięcy od zabiegu operacyjnego.

W Klinice Chirurgii Ogólnej i Przewodu Pokarmowego rozpoczęliśmy wykonywanie rękawowej resekcji żołądka metodą laparoskopową w styczniu 2010. W pracy dokonano retrospektywnej oceny danych pacjentów pochodzących z dokumentacji z okresu pobytu w Klinice Medycyny Rodzinnej i Chorób Wewnętrznych (KMR i ChW), w Klinice Chirurgii Ogólnej i Przewodu Pokarmowego (KChOg i PP) oraz kart pacjentów z Przychodni Specjalistycznej w SPSK im. W. Orłowskiego CMKP. Dane są zbierane prospektywnie w ramach monitorowania wyników chirurgicznego leczenia otyłości w KChOg i PP. Po wstępnej kwalifikacji pacjent jest hospitalizowany w KMR i ChW w celu przygotowania do zabiegu operacyjnego i wykonania poszerzonej diagnostyki internistycznej, a następnie w okresie od 2 do 3 tygodni operowany w KChOg i PP. Schemat wizyt kontrolnych po zabiegu operacyjnym obejmuje kontrolę po 10 dniach od wypisu połączoną ze zdjęciem szwów, a następnie w ciągu pierwszego roku wizyty kontrolne co 3 miesiące. W obecnej pracy uwzględniono dane z wizyty kontrolnej po 3 miesiącach. W pracy oceniono dane 18 pacjentów operowanych w okresie od stycznia do lipca 2010. Pacjentów do leczenia operacyjnego kwalifikowano zgodnie z aktualnymi, powszechnie przyjętymi kryteriami – BMI > 35 kg/m2 + choroba współistniejąca towarzysząca otyłości lub BMI > 40 kg/m2 po nieskutecznych, zachowawczych próbach redukcji masy ciała w przeszłości. Przeciwwskazania do leczenia operacyjnego były następujące: wiek > 60 lat lub < 18. roku życia, ogólne przeciwwskazania do znieczulenia ogólnego lub dużego zabiegu chirurgicznego, schorzenia wymagające leczenia psychiatrycznego, choroba nowotworowa, nieswoiste choroby zapalne jelit, uzależnienie od alkoholu, narkotyków, otyłość wtórna, brak świadomej zgody na leczenie operacyjne.

Leki przeciwpłytkowe i doustne antykoagulanty odstawiano na 7-10 dni przed leczeniem operacyjnym i zastępowano heparyną drobnocząsteczkową. Doustne leki hipoglikemizujące odstawiano na 3-4 dni przed przyjęciem do Kliniki Chirurgii Ogólnej, pozostawiając jedynie insulinę własną pacjenta do dnia poprzedzającego zabieg operacyjny. W celu oceny redukcji masy ciała za wyjściowe przyjęto parametry z dnia przyjęcia do Kliniki Chirurgii Ogólnej. Oceniono stopień redukcji masy ciała na podstawie zmiany % wagi wyjściowej, zmiany BMI oraz %EWL i %EBMIL Odnotowano występowanie chorób współistniejących z otyłością w okresie przedoperacyjnym i w trzy miesiące po zabiegu operacyjnym, dane dotyczące zabiegu operacyjnego – czas trwania operacji, śródoperacyjną utratę krwi, częstość konwersji, czas hospitalizacji, ilość powikłań śródoperacyjnych oraz całkowitą ilość powikłań w okresie 3 miesięcy obserwacji.

Wszystkich pacjentów operowano laparoskopowo. Pacjenta układano na materacu pneumatycznym, stabilizowano podpórkami pod stopy oraz pasami zakładanymi na wysokości klatki piersiowej, bioder, stawów kolanowych i podudzi. Po odwiedzeniu kończyn dolnych utwardzano materac. Pacjenta ustawiano w odwrotnej pozycji Trendelenburga, pod kątem 45o do podłoża. Operator stał pomiędzy nogami, asysta po prawej i lewej stronie chorego. Odmę otrzewnową wytwarzano przy użyciu igły Veresa lub metodą Hassona, uzyskując ciśnienie od 12 do 15 mmHg w zależności od warunków śródoperacyjnych. Stosowano pięć trokarów: pierwszy w połowie odległości pomiędzy wyrostkiem mieczykowatym a pępkiem 10 mm (optyka). Kolejne 4 trokary zakładano w następujący sposób: w prawym śródbrzuszu 5 mm (grasper), w lewym śródbrzuszu 15 mm (stapler, LigaSure), w lewej linii pachowej przedniej 10 mm (grasper dla asysty) i w okolicy wyrostka mieczykowatego 10 mm (retraktor do wątroby). Przy użyciu LigaSure (Covidien) lub noża harmonicznego odcinano sieć od krzywizny większej, rozpoczynając cięcie 6 cm od odźwiernika, przecinając w każdym przypadku więzadło żołądkowo-śledzionowe. Uwalniano wszystkie zrosty pomiędzy tylną ścianą żołądka z przednią powierzchnią trzustki, dochodząc do krzywizny małej, zwracając uwagę na to, żeby nie uszkodzić unaczynienia krzywizny małej. Zakładano zgłębnik żołądkowy o średnicy 36F, przeprowadzając go przez odźwiernik. Endostaplerami odcinano żołądek, kalibrując szerokość pozostawionej części na zgłębniku. Linie zszywek obszywano przy pomocy szwu ciągłego. Wykonywano kontrolę szczelności linii zszywek z błękitem metylenowym – podawano 150 ml roztworu po uciśnięciu żołądka w okolicy odźwiernika. Odciętą część żołądka usuwano przez otwór po trokarze w lewym śródbrzuszu. Do jamy otrzewnej wprowadzano dren Redona, układając go wzdłuż linii zszywek na żołądku. W przypadku, gdy jednoczasowo wykonywano cholecystektomię, po odcięciu żołądka zakładano dodatkowy trokar 5 mm pod prawym łukiem żebrowym. Po zabiegu usuwano zgłębnik żołądkowy i nie zakładano sondy nosowo-żołądkowej. W pierwszej dobie wykonywano test szczelności z gastrografiną, oceniając szczelność linii zszywek i pasaż kontrastu do dwunastnicy. Jeżeli nie stwierdzano nieszczelności, pozwalano pacjentowi pić. Planowo wypisywano pacjenta w 2 dobie pooperacyjnej.