© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 1/2011, s. 20-25
Wiesław Tarnowski, Piotr Kamiński, *Mariusz Uryszek
Wczesne wyniki operacji laparoskopowych u chorych leczonych z powodu guzów jelita grubego
Early results of laparoscopic operations due to colorectal tumours
Klinika Chirurgii Ogólnej i Przewodu Pokarmowego Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie
Kierownik Kliniki: dr hab. med. Wiesław Tarnowski, prof. CMKP
Streszczenie
Cel pracy. Ocena wczesnych wyników leczenia chorych operowanych laparoskopowo z powodu guzów jelita grubego.
Materiał. W okresie 2 lat leczono operacyjnie 208 chorych z powodu guzów łagodnych i złośliwych. Dane zbierano prospektywnie. Oceniano lokalizację guza, rodzaj i czas wykonanej operacji, wyniki badania histologicznego, liczbę powikłań, konwersji, oraz długość hospitalizacji.
Wyniki. Laparoskopowo leczono 73 (35,1%) chorych, metodą otwartą 118 (56,7%) chorych. Konwersję wykonano u 15 spośród 88 chorych (17,0%) u których operację rozpoczęto od laparoskopii. Wykonaliśmy 50 laparoskopii i 6 konwersji u chorych z guzami okrężnicy oraz 23 laparoskopie i 9 konwersji u chorych z guzami odbytnicy. Laparoskopię u chorych z guzami okrężnicy wykonywano średnio w 165 minut, a w przypadku guzów odbytnicy w 205 minut. Wycięte preparaty są krótsze w przypadku operacji laparoskopowych niż po metodzie otwartej. Liczba znalezionych węzłów chłonnych jest większa po operacjach otwartych z wyjątkiem laparoskopowego wycięcia okrężnicy esowatej. Okres pooperacyjny był powikłany u 59 chorych (28,4%). Nieszczelność zespolenia wystąpiła u 3 chorych po operacji laparoskopowej (4,1%), u 4 po operacji otwartej (3,3%) i u 1 chorego (6,6%) po wykonanej konwersji. Średni czas hospitalizacji chorych o niepowikłanym przebiegu pooperacyjnym wynosił około 7 dni zarówno po laparoskopii, jak i operacji otwartej. W całej grupie zmarło 9 chorych (4,3%). Operacje laparoskopowe obciążone były mniejszymi odsetkami zgonów (2,7%) niż operacje otwarte (5,9%).
Wnioski. 1. Wstępne wyniki leczenia chorych z guzami jelita grubego potwierdzają korzystny efekt operacji laparosko-powych. 2. Wysoki stopień zaawansowania nowotworu w połączeniu z naciekaniem narządów sąsiadujących zmniejsza szansę na laparoskopowe ukończenie operacji.
Summary
Aim. Assessment of early results of laparoscopic treatment of colorectal tumours.
Material. We operated on 208 patients due to malignant and benign colorectal tumours in the period of 2 years. Data were collected prospectivelly. Localisation of tumours, type and time of surgery performed, causes of conversions, histopathology of the tumours, postoperative complications and lenght of postoperative hospital stay were assessed.
Results. Laparoscopic operation was performed in 73 patients (35.1%) and opened surgery was carried on 118 patients (56.7%). Conversion rate was 17% – 15 patients of 88 whose operation started laparoscopically. Fifty laparoscopic operations and 6 conversions were performed among colonic tumours patients while 23 laparoscopic and 9 conversions among rectal tumours patients. Average time of laparoscopic colonic surgery was 165 minutes while laparoscopic rectal surgery was 205 minutes. Removed bowel specimens were shorter after laparoscopic than opened operations. Numbers of harvested lymphnodes were higher after opened colorectal operations except of laparoscopic resection of sigmoid colon. Postoperative complications rate was 28.4% (59 patients). Rate of anastomotic leak was 4.1% after laparoscopic operations (3 patients), 3.3% after opened operations (4 patients) and 6,6% after converted operations (1 patient). Average length of hospital stay of uncomplicated patients was 7 days after both laparoscopic and opened operations. Mortality rate of whole group was 4.3% (9 patients). Mortality rate of laparoscopic operations was lower (2.7%) than opened operations (5.9%).
Conclusions. 1. Early results of surgical treatment of colorectal tumours confirm beneficial effect of laparoscopic surgery. 2. High advancement of colorectal cancer with infiltration of adjacent organs decreases possibility finishing operation with laparoscopic way.
Od czasu wprowadzenia w latach 90-tych ubiegłego wieku metod laparoskopowych do leczenia chorób jelita grubego ilość zwolenników stosowania tej metody zwiększa się z każdym rokiem (1). Wskazaniami do tej metody są między innymi: guzy nowotworowe, choroba Leśniowskiego-Crohna, uchyłkowatość czy odtworzenie ciągłości przewodu pokarmowego po operacji Hartmanna. Mniejszy uraz operacyjny, krótszy pobyt w szpitalu, szybszy powrót perystaltyki, a co za tym idzie wcześniejsze rozpoczęcie żywienia dojelitowego, mniejsze bóle po operacji, efekt kosmetyczny to tylko niektóre fakty świadczące o korzyściach wynikających z zastosowania technik laparoskopowych. Z badań randomizowanych wynika również, że wznowa miejscowa oraz 3- i 5-letnie wyniki odległe w przypadku chorych z rakiem są porównywalne z leczeniem chorych metodą otwartą (2, 3, 4). Biorąc pod uwagę fakt krótszego pobytu chorego w szpitalu, użycia mniejszej ilości leków, szybszy powrót chorego do pełnej aktywności, krótsze zwolnienie lekarskie, mniejsze prawdopodobieństwo wystąpienia przepuklin brzusznych, metoda laparoskopowa, podsumowując całość wydatków na danego pacjenta, może być bardziej korzystna (5).
Dzięki zaawansowanej technologii i materiałom laparoskopowe resekcje stają się możliwe i bezpieczne do wykonania w przypadku guzów położonych nisko w odbytnicy, a jakość wykonania całkowitego wycięcia mezorektum (wg zasad Healda) jest porównywalna z wykonywanymi metodą otwartą (6).
Cel pracy
Celem pracy było podsumowanie wczesnych wyników leczenia w grupie niewyselekcjonowanych chorych po operacjach laparoskopowych z powodu guzów jelita grubego.
Materiał i metody
W okresie dwóch lat od 1 września 2008 do 31 sierpnia 2010 r. leczyliśmy operacyjnie 208 chorych (101 kobiet i 107 mężczyzn) w wieku od 28 do 91 lat, (średnio 66,1 lat) z powodu pierwotnych nowotworów złośliwych i łagodnych jelita grubego. Średni wiek kobiet wynosił 66,5 lat (28-91), a wiek mężczyzn wahał się w granicach od 31 do 87 lat i wynosił średnio 65,7 lat. Najliczniejszą grupę stanowili pacjenci w przedziale wieku powyżej 71 lat – 85 chorych. Oznaczano następujące parametry chorego: wiek, płeć, choroby towarzyszące, fakt przedoperacyjnej radioterapii, lokalizację zmiany, wynik badania histopatologicznego w tym stopień zaawansowania zmiany w klasyfikacji Astlera--Collera, długość wyciętego preparatu, całkowitą ilość węzłów chłonnych, czas operacji, liczbę konwersji, liczbę i rodzaj powikłań wczesnych, długość hospitalizacji oraz liczbę zgonów w bezpośrednim okresie pooperacyjnym. Wszystkie operacje były wykonywane przez 6 chirurgów z jednego zespołu.
Diagnostyka przedoperacyjna obejmowała: badania podstawowe, ocenę kardiologiczną jeśli wymagał tego stan ogólny chorego, RTG klatki piersiowej, kolonoskopię, ultrasonografię jamy brzusznej i tomografię komputerową jamy brzusznej i miednicy małej celem oceny stopnia zaawansowania guza. W przypadku potwierdzenia histologicznego raka odbytnicy chory był kierowany do Centrum Onkologii celem kwalifikacji do przedoperacyjnej radioterapii. Do metody laparoskopowej kwalifikowano chorych z guzami jelita bez powikłań w postaci niedrożności czy perforacji. Przygotowanie mechaniczne jelita u chorych zależało od lokalizacji zmiany. Wszyscy chorzy w dniu operacji otrzymywali profilaktycznie antybiotyk o szerokim zakresie działania (Mandol) podawany dożylnie podczas indukcji do znieczulenia oraz po 12 godzinach.
Wszyscy pacjenci operowani byli w znieczuleniu ogólnym, po uprzednim wprowadzeniu cewnika do przestrzeni zewnątrzoponowej. Niezależnie od rodzaju resekcji operacje rozpoczynano od wypreparowania pęczków naczyniowych, ich zaklipsowania i przecięcia. Stosowano technikę „non-touch”. Preparat usuwano z jamy otrzewnej przez niewielkie naciecie powłok 4-5 cm w prawym nadbrzuszu przy hemikolektomii prawostronnej lub w lewym podbrzuszu przy resekcji esicy lub odbytnicy. Zespolenia wykonywano przy użyciu staplerów, zewnątrzotrzewnowo podczas hemikolektomii prawostronnej lub wewnątrzotrzewnowo z zastosowaniem staplerów endoluminarnych podczas resekcji esicy lub odbytnicy.
Każdy chory po operacji był monitorowany w sali pooperacyjnej i miał zastosowane leczenie przeciwbólowe z wykorzystaniem cewnika zewnątrzoponowego i leków podawanych w pompie. Heparyna drobnocząsteczkowa była stosowana w czasie całego pobytu w szpitalu. Zgony w czasie jednego pobytu chorego w szpitalu lub w okresie 30 dni po operacji określiliśmy jako śmiertelność okołooperacyjną. Porównywane dane oceniliśmy za pomocą testu znamienności różnicy proporcji. Za istotny statystycznie przyjęliśmy poziom znamienności 0,05.
Wyniki
Łącznie operowano 208 pacjentów. Polipy jelita grubego (gruczolaki, tłuszczak) były przyczyną operacji u 25 chorych. Pierwotne nowotwory złośliwe jelita grubego (gruczolakoraki i rakowiak u jednej chorej) były wskazaniem do operacji u 183 chorych. Nowotwory złośliwe okrężnicy były powodem leczenia 122 chorych, a nowotwory złośliwe odbytnicy u 61 chorych (15 spośród nich otrzymało przed operacją leczenie neoadjuwantowe – radioterapia).
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Jacobs M, Verdeja JC, Goldstein HS: Minimally invasive colon resection (laparoscopic colectomy). Surg Laparos Endosc 1991; 1: 144-150.
2. The Colon Cancer Laparoscopic or Open Resection Study Gro up. Survival after laparoscopic surgery versus open surgery for colon cancer: long-term outcome of a randomised clinical trial., Lancet Oncol 2009; 10: 44-52.
3. Fleshman J, Sargent DJ, Green E: The Clinical Outcomes of Surgical Therapy Study Group. Laparoscopic colectomy for cancer is not inferior to open surgery based on 5-year data from the COST Study Group trial. Arch Surg 2007; 142(3): 298-303.
4. Jayne DG, Thorpe HC, Copeland J: Five-year follow-up of the Medical Research Council CLASICC trial of laparoscopically assisted versus open surgery for colorectal cancer. Br J Surg 2010; 97(11): 1638-45.
5. Varela JE, Asolati M, Huerta S: Outcomes of laparoscopic and open colectomy at academic centers. The American Journal of Surgery 2008; 196, 403-406.
6. Heald RJ, Husband EM, Ryall RD: The mesorectum in rectal cancer surgery – the clue to pelvic recurrence? Br J Surg 1982; 69: 613-616.
7. R. Glynne-Jones on behalf of the Colorectal Cancer Consensus Steering Group UK Second National Colorectal Cancer Consensus Meeting 2007 Clinical Oncology 2008; 20: 365-368.
8. Rotholtz NA, Laporte M, Pereyra L: Predictive factors for conversion in laparoscopic colorectal surgery Tech Coloproctol 2008; 12: 27-31.
9. Braga M, Frasson M, Vignali A et al.: Laparoscopic resection in rectal cancer patients: outcome and cost-benefit analysis. Dis Colon Rectum 2007; 50: 464-71.
10. Laurent C, Leblanc F, Gineste C et al.: Laparoscopic approach in surgical treatment of rectal cancer. Br J Surg 2007; 94: 1555-61.
11. Robert R Cima, MD, MA, FACS, Jirawat Pattana-arun, MD, David W Larson, MD, FACS et al.: Experience with 969 Minimal Access Colectomies: The Role of Hand-Assisted Laparoscopy in Expanding Minimally Invasive Surgery for Complex Colectomies. J Am Coll Surg 2008; 206: 946-952.
12. Marcello PW, Fleshman JW, Milsom JW et al.: Hand-Assisted Laparoscopic vs. Laparoscopic Colorectal Surgery: A Multicenter, Prospective, Randomized Trial, Disease of the Colon and Rectum 2008; 51: 818-828.
13. Yamamoto S, Fukunaga M, Miyajima N et al.: Impact of Conversion on Surgical Outcomes after Laparoscopic Operation for Rectal Carcinoma: A Retrospective Study of 1,073 Patients. J Am Coll Surg 2009; 208: 383-389.
14. Strohlein MA, Grutzner KU, Jauch KW et al.: Comparison of laparoscopic vs open access surgery in patients with rectal cancer: a prospective analysis. Dis Colon Rectum 2008; 51: 385-91.
15. Belizon A, Sardinha T, Sher ME: Converted laparoscopic colectomy. What are the consequences? Surg Endosc 2006; 20: 947-951.
16. Jensen T.C. Poon, MBBS, FRCS (Edin) and Wai Lun Law, MS, FRCS (Edin), FACS, Laparoscopic Resection for Rectal Cancer: A Review. Ann Surg Oncol 2009; 16: 3038-3047.
17. Leroy J, Jamali F, Forbes L et al Laparoscopic total mesorectal excision (TME) for rectal cancer surgery: long-term outcomes. Surg Endosc 2004; 18: 281-9.
18. Obrand DI, Gordon PH: Incidence and patterns of recurrence following curative resection for colorectal carcinoma. Dis Colon Rectum 1997; 40: 15-24.
19. Puglinese R, Di Lernia S, Sansonna F et al.: Laparoscopic resection for rectal adenocarcinoma, EJSO 35 2009; 497-509.
20. Guillou PJ, Quirke P, Thorpe H et al.: Short-term endpoints of conventional versus laparoscopic-assisted surgery in patients with colorectal cancer (MRC CLASICC trial): multicentre, randomised, controlled trial. Lancet 2005; 365: 1718-26.
21. Law WL, Lee YM, Choi HK et al.: Laparoscopic and open anterior resection for upper and mid rectal cancer: an evaluation of outcomes. Dis Colon Rectum 2006; 49: 1108-15.
22. Staudacher C, Di PS, Tamburini A et al.: Total mesorectal excision (TME) with laparoscopic approach: 226 consecutive cases. Surg Oncol 2007; 16 (Suppl 1): 113-6.
23. Boccola MA, Lin J, Rozen WM et al.: Reducing anastomotic leakage in oncologic colorectal surgery: an evidence-based review. Anticancer Res 2010; 30 (2): 601-7.
