Wraz z rozwojem w prawie wszystkich dziedzinach zabiegowych medycyny technik małoinwazyjnych z zastosowaniem wizualizacji na ekranie, także wśród chirurgów endokrynologicznych pojawiło się zainteresowanie opracowaniem nowych metod operacyjnego leczenia chorób tarczycy. Głównymi celami szukania innowacji miały być przede wszystkim osiągnięcie lepszego efektu kosmetycznego i zmniejszenie bólu pooperacyjnego w porównaniu z operacjami klasycznymi (KT – klasyczna thyroidectomia).

Pierwsze doniesienie o wykonaniu zabiegu usunięcia płata tarczycy z powodu 4-mm guzka z zastosowaniem techniki wideoskopowej pojawiło się w 1997 roku (1). Hüscher i wsp. wykonali wtedy zabieg z przedniego dostępu na szyi, użyli trzy trokary laparoskopowe, układ optyczny z kamerą skierowaną pod kątem 30^o, przestrzeń roboczą wytworzyli insuflując dwutlenek węgla. Do zaopatrzenia naczyń zastosowali klipsy.

Chirurgia wideoskopowa tarczycy nieustannie się rozwija. Podejmowane są próby wykonywania małoinwazyjnych zabiegów z zastosowaniem różnych dostępów i różnych wariantów technicznych. Z drugiej strony, istnieje jednak grupa chirurgów endokrynologicznych twierdzących, iż wobec wysokiego standardu operacji klasycznych (krótki czas zabiegu i pobytu w szpitalu, duże bezpieczeństwo, często bardzo dobry efekt kosmetyczny) nie warto inwestować w opracowywanie nowych sposobów operowania (2). Sceptycyzm, z jakim techniki te spotykają się ze strony niektórych doświadczonych w leczeniu tarczycy chirurgów endokrynologicznych, może wynikać z przekonania, iż operacje minimalnie inwazyjne wymagają znaczącego okresu nauki. Potrzebne jest także wyspecjalizowane, drogie oprzyrządowanie. Rzeczywiście jednym z głównych ograniczeń tych technik jest ich złożoność i w konsekwencji czas trwania. Chirurg musi brać pod uwagę, że szczególnie na początku zabiegi te będą znacznie dłuższe niż wykonywane standardowo. Jednak w miarę nabierania doświadczenia minimalnie inwazyjne techniki mogą rywalizować z operacjami klasycznymi. Papavramidis i wsp. udowodnili swoją dobrze przeprowadzoną i udokumentowaną pracą (3), iż chirurdzy posiadający doświadczenie w KT i jednocześnie w operacjach laparoskopowych mają krótką krzywą uczenia się zabiegów minimalnie inwazyjnych wykonywanych na gruczole tarczowym.

Ogólnie, techniki minimalnie inwazyjne można podzielić na dwie grupy: zabiegi w pełni wideoskopowe (WT – wideoskopowa thyroidectomia) oraz zabiegi przeprowadzane jedynie ze wspomaganiem układu optycznego (MIVAT – minimally invasive video-assisted thyroidectomy). W trakcie wykonywania WT operuje się typowymi narzędziami umieszczonymi w trokarach, obraz uzyskuje się przy pomocy kamery, a przestrzeń roboczą przeważnie wytwarza się przy zastosowaniu insuflacji gazu. W trakcie wykonywania MIVAT sposób operowania jest podobny jak w klasycznych operacjach otwartych. Różnica polega na długości cięcia skórnego, wizualizacji pola operacyjnego przy pomocy układu optycznego, użyciu odpowiednio przystosowanych narzędzi. Przestrzeń robocza wytwarzana jest w tym przypadku poprzez retrakcję powłok niewielkimi hakami.

Należałoby zastanowić się nad zasadnością popularnie stosowanego terminu „operacja minimalnie inwazyjna” w stosunku do zabiegów wykonywanych na gruczole tarczowym. W swoim przewodnim artykule, umieszczonym w „British Journal of Surgery”, Henry sugeruje, że kryterium minimalnej inwazyjności to nie tylko długość cięcia skórnego, ale przede wszystkim rozległość urazu zadanego poprzez preparowanie tkanek położonych głębiej (4). Jako że długość cięcia skórnego przy konwencjonalnej operacji wynosi 4-6 cm, trudno uznać za minimalnie inwazyjną operację, przy której cięcie skórne będzie dłuższe niż 3 cm. Co więcej zabiegi z zastosowaniem cięć skórnych poza szyją (np. pacha, sutek, potylica) też trudno uważać za minimalnie inwazyjne, gdyż obejmują większy obszar preparowania tkanek, a tym samym powodują większy uraz niż operacje klasyczne. Formalnie zabiegi tego rodzaju powinny być uważane jedynie za „kosmetyczne”, niepozostawiające blizny na szyi. Zatem, w przypadku zabiegów wykonywanych na gruczole tarczowym, mamy do czynienia z paradoksem – im bardziej kosmetyczna w swoim zamyśle jest operacja, tym tak naprawdę bardziej jest inwazyjna. W przypadku zabiegów MIVAT rzeczywiście mamy do czynienia z minimalizacją urazu operacyjnego. W niniejszej pracy, pomimo pewnego braku ścisłości, w stosunku do technik wideo stosowanych przy operacjach tarczycy będziemy używać terminu „technika minimalnie inwazyjna”. Nazewnictwo takie jest potocznie używane przez większość autorów.

Od lat pojawiają się prace i toczona jest dyskusja nad wykazaniem znaczącej wyższości zabiegów minimalnie inwazyjnych tarczycy nad klasycznymi. Szereg badań opartych jest jedynie na przedstawieniu swojego dorobku operacyjnego i porównaniu tych dwóch metod. Przy zastosowaniu technik minimalnie inwazyjnych częstość powikłań śród- i pooperacyjnych jest podobna jak przy zabiegach otwartych. W badaniach na większych grupach pacjentów, ale nie randomizowanych, częstość przejściowego porażenia nerwu krtaniowego dolnego wynosiła dla MIVAT 2,1%, a definitywnego porażenia 0,3%; przejściowa niedoczynność przytarczyc to 2,67%, a nieodwracalna 0,6% (5). Czas pobytu w szpitalu po minimalnie inwazyjnych procedurach jest także podobny jak po KT. Do wymiernych korzyści zabiegów z zastosowaniem układu optycznego należy zaliczyć lepszy efekt kosmetyczny.

Przy stosowaniu technik WT dolegliwości bólowe w pierwszej dobie pooperacyjnej mogą być większe niż przy zabiegach KT. Dzieje się tak z powodu konieczności rozległego rozpreparowania tkanek w celu dotarcia narzędziami od miejsca cięcia na skórze do miejsca prowadzenia zabiegu. Natomiast na temat dolegliwości bólowych po zabiegach MIVAT nie ma zgodnych opinii. Miccoli i wsp. w swojej prospektywnej randomizowanej pracy stwierdzili, że wybór procedury MIVAT w porównaniu z KT pozwala znamiennie zmniejszyć dolegliwości bólowe pacjentów w przebiegu pooperacyjnym (6). Ostatnio ukazały się wyniki kolejnej pracy tego samego zespołu, w której autorzy badają zagadnienie bólu pooperacyjnego (7). Badanie przeprowadzone było na 49 pacjentach, podzielonych losowo według typu przeprowadzonego zabiegu (MIVAT i KT) na dwie grupy. W różnych odstępach czasowych badano subiektywne odczuwanie bólu pacjentów według VAS (visual analogue scale) oraz poziom panelu cytokin w surowicy. Różnice statystyczne znaleziono jedynie bezpośrednio po zabiegu operacyjnym. Stwierdzono wtedy znamiennie wyższe odczuwanie bólu oraz znamiennie niższy poziom w surowicy silnie przeciwzapalnie działającego czynnika TGFβ, u pacjentów po KT w porównaniu z pacjentami po MIVAT. Przed zabiegiem operacyjnym i w drugiej dobie pooperacyjnej znamiennych różnic między badanymi parametrami w obu grupach nie stwierdzano. Według autorów jest to wymierny dowód na to, iż odczuwanie bólu po MIVAT jest niższe niż po KT. Według naszej opinii należy zauważyć jednak iż, zmiany w profilu TGFβ po zabiegu mogą być jedynie wyrazem odpowiedzi układu immunologicznego na rozległość urazu, to za mało natomiast aby twierdzić, że jest to dowód na zwiększone odczuwanie bólu.

Efekt mniejszego natężenia dolegliwości bólowych po MIVAT w porównaniu z KT stwierdzili także w swych publikacjach autorzy z innych włoskich ośrodków (8, 9). W swojej publikacji z bieżącego roku odmienne wyniki przedstawili autorzy z Centrum Chirurgii Minimalnie-Inwazyjnej Klinicznego Szpitala w Essen, Niemcy (10). Badania przeprowadzone były na grupie 169 pacjentów podzielonych na dwie grupy MIVAT i KT. Oceniano odczuwanie bólu przy pomocy skali VAS w 8, 24, 36, i 48 godzinie po wykonaniu zabiegu. Badano także zapotrzebowanie pacjentów na leki przeciwbólowe. Nie znaleziono statystycznych różnic między obiema badanymi grupami. Autorzy wysnuwają z pracy wniosek, iż długość cięcia skórnego nie wpływa na odczuwanie bólu u pacjentów operowanych na tarczycę. Wyżej opisane rozbieżności potwierdzają opinie na temat niedoskonałości badań z zastosowaniem VAS. Najwyraźniej różnice między badanymi grupami nie były jednak zbyt duże. Innym czynnikiem mogącym mieć wpływ na rozbieżności w wynikach badań może być także różny stopień traumatyczności w wykonywaniu podobnie nazywanych procedur zabiegowych w różnych ośrodkach.

Wraz z rozpowszechnieniem diagnostycznych punkcji cienkoigłowych pod kontrolą USG zwiększyła się liczba wykrywanych małych guzków tarczycy o wątpliwej histopatologii. Dotyczy to przede wszystkim młodych kobiet, którym zależy na dobrym efekcie kosmetycznym.

Ocenia się, że techniki wideo mogą być wskazane u 5-12% pacjentów wymagających operacji z powodu choroby tarczycy (11).

Klasycznie, przez długi czas, wskazaniem do wykorzystania metody wideo przy chirurgicznym leczeniu chorób tarczycy była obecność pojedynczego guzka o wymiarze mniejszym niż 3 cm, w niewielkich rozmiarów gruczole. Typowe zmiany poddawane leczeniu tą metodą to guzki pęcherzykowe o niepewnej histopatologii lub pojedyncze guzki toksyczne. Podstawowymi przeciwwskazaniami do próby leczenia metodą minimalnie inwazyjną były: uprzednie zabiegi operacyjne lub radioterapia zastosowana w tej okolicy i zapalenie gruczołu tarczowego. Przeciwwskazaniem była także objętość płata tarczycy większa niż 20 ml. Obecnie, granica wielkości operowanego gruczołu poszerza się. Dotyczy to bardziej zabiegów MIVAT niż WT. Inne wskazania do zabiegów wideo poszerzyły się i obejmują także małe wola wieloguzkowe, chorobę Gravesa-Basedowa (12) oraz (szczególnie MIVAT) raka brodawkowatego o małym ryzyku.

W przypadku rozpoznanego raka brodawkowego tarczycy toczy się dyskusja – nie ma jednoznacznej zgody na wykonywanie zabiegów w technice WT. Natomiast, razem z małymi zmianami guzkowymi, rak brodawkowaty, z reguły wykrywany w niepowiększonej tarczycy, będzie idealnym wskazaniem do zabiegu MIVAT. Szczególnie, że choroba ta dotyczy przeważnie młodych kobiet, którym szczególnie zależy na efekcie kosmetycznym. W materiale kliniki w Pizzie 30% operacji MIVAT wykonywana jest z powodu raka brodawkowatego. Jest to drugie co do częstości wskazanie do MIVAT po małych zmianach guzkowych, które stanowią 32% operowanych (13). Należy podkreślić, że jeżeli w trakcie zabiegu minimalnie inwazyjnego operator stwierdzi obecność cech inwazyjności miejscowej raka lub jeżeli będzie miał podejrzenie obecności przerzutów w węzłach chłonnych, obowiązuje zasada wykonania natychmiastowej konwersji do zabiegu klasycznego.

Należy także podkreślić, że innego typu zmiany nowotworowe tarczycy niż zdecydowanie najlepiej rokujący rak brodawkowaty, są przeciwwskazaniem do zabiegów minimalnie inwazyjnych. Natomiast, zabiegi MIVAT wykonywane są z powodzeniem w przypadku wskazania do całkowitego wycięcia gruczołu tarczowego jako profilaktyki rozwoju raka rdzeniastego u pacjentów z zespołem typu 2A wielogruczołowej neoplazji endokrynnej (MEN-2A). Dwa czynniki przesądzają o tym, że grupa pacjentów ze stwierdzoną mutacją genu RET jest idealna do wykonania MIVAT: gruczoł tarczowy jest niewielkich rozmiarów, a młodym osobom zależy na efekcie kosmetycznym. Według wyników badań, totalna thyroidectomia wykonana u młodych, bezobjawowych ludzi, nosicieli mutacji genu RET charakterystycznej dla tego zespołu, jest najlepszym sposobem zapobiegania nowotworowi tarczycy. Rak rdzeniasty tarczycy jest najczęstszą przyczyną śmierci pacjentów z MEN-2A (14).