Operacje laparoskopowej cholecystektomii (LC) niosą z sobą ryzyko uszkodzenia drogi żółciowej (UDŻ). Ryzyko to, jak dotąd, oceniane jest na wyższe niż podczas otwartej cholecystektomii (OC). W dostępnych zestawieniach wieloośrodkowych z różnych regionów świata, w tym krajów Unii Europejskiej, publikowanych po 2001r. ryzyko UDŻ dla LC wynosi 0,1-0,6%, podczas gdy dla OC w ostatnich latach masowego ich wykonywania – 0,1-0,2% (1-12) (tab. 1).

W Polsce w latach 2004-2007 wykonano: około 207 300 LC, około 125 000 OC i blisko 1000 zespoleń przewodowo-jelitowych (rekonstrukcji dróg żółciowych). Tak więc, z pośrednich wyliczeń na podstawie liczby wykonanych rekonstrukcji dróg żółciowych wynika, że UDŻ przydarzały się co najmniej w 0,3% przypadków.

Od czasu wprowadzenia LC nie słabnie ogromne zainteresowanie problemami UDŻ dla tej techniki operacyjnej. W ogromnej liczbie publikacji uwaga skoncentrowana jest na rozpoznaniu, metodach klasyfikacji, wyborze sposobu leczenia (endoskopowego lub operacyjnego), a także czasie i technice wykonania operacji rekonstrukcyjnych, ich wynikach wczesnych i odległych. W tej publikacji zajmiemy się stanem wiedzy dotyczącej profilaktyki UDŻ, zagadnieniem zaniedbywanym w dotychczasowych opracowaniach. Jeszcze w złotym okresie dla OC zdefiniowano skróconą wersję czynników ryzyka cholecystektomii – 3D (dangerous pathology, dangerous anatomy, dangerous surgery – niebezpieczna patologia, anatomia i chirurgia) (13).

Wkrótce po wprowadzeniu metody LC w leczeniu kamicy pęcherzyka żółciowego (KPŻ) pojawiło się opracowanie, które wydawało się ostatecznie podsumowywać czynniki ryzyka sprzyjające jatrogennym UDŻ i ich zapobieganiu (14). Według Huntera: użycie toru wizyjnego 30 st., pociąganie grasperem do góry dna pęcherzyka żółciowego (PŻ), a do boku jego szyi – odsłoni trójkąt Calota i pozwali na bezpieczne preparowanie przewodu i tętnicy pęcherzykowej, natomiast w przypadku niejasności w prześledzeniu anatomii dróg żółciowych wykonanie cholangiografii śródoperacyjnej rozstrzygnie problem.

Jatrogenne UDŻ, będące powikłaniem LC, wobec podkreślania zalet tej metody operowania (w porównaniu z OC krótszy okres rekonwalescencji, mniejsze dolegliwości bólowe, lepszy wynik kosmetyczny), niegdyś traktowano wyłącznie jako problemem niestaranności chirurga (negligence). Niestaranność na każdym etapie postępowania lekarskiego może przyczynić się do UDŻ. Istotne znaczenie ma dobór pacjentów do LC – tylko z objawową KPŻ, gdy stan ogólny i miejscowy rokuje bezpieczny zabieg. Zawsze należy dokładnie poinformować pacjenta o szczegółach proponowanej operacji. Druk świadomej zgody pacjenta na leczenie powinien w przystępny sposób omawiać: wskazania do operacji, sposób jej wykonania, wskazania do ewentualnej konwersji, możliwości różnego typu powikłań, ze szczególnym podkreśleniem problemu UDŻ, przebieg rekonwalescencji po zabiegu i inne. Chirurga nie można także zwolnić od przeglądu sprawności oprzyrządowania, utrzymania koncentracji całego zespołu podczas operacji, od uważnej obserwacji przebiegu pooperacyjnego.

Współcześnie eksperci uważają, że głównym powodem prowadzącym do UDŻ jest zła interpretacja zastanego nietypowego obrazu anatomicznego (misinterpretation, misidentification), a rzadko niestaranność chirurga (15-20). Jak się obecnie ocenia, niewłaściwa interpretacja odpowiada za 66-97% urazów. Łatwiej o to jest u młodej szczupłej kobiety z wąską główną drogą żółciową (GDŻ) błędnie uznaną za przewód pęcherzykowy (15, 17, 21-23). Pośrednim dowodem złej identyfikacji struktur jako powodu UDŻ jest to, że chirurg zwykle pozostaje w nieświadomości zaistnienia urazu wiele dni po operacji. Zjawisko takie ma miejsce w 70-80% przypadków (10, 21, 24). Czy doświadczenie chirurga w LC ma wpływ na ryzyko UDŻ? Z danych z piśmiennictwa wynika, że powikłanie to zdarza się na każdym etapie umiejętności (3, 5, 7, 9, 25, 26).

W anonimowych ankietach obejmujących duże populacje chirurgów wykazano, że około połowa operujących w swoim życiu chirurgicznym spowodowała UDŻ (25-27), a około 1/3 urazów przydarzyła się chirurgom po wykonaniu 200-300 LC (9, 25). Warto podkreślić, że próg w biegłości w technice LC przesunięto obecnie poza granicę wykonania 300 operacji (9). Ostatnio w USA analizowano również problem, czy temperament chirurga ma wpływ na ryzyko UDŻ? Chirurgów proszono o wypełnienie ankiety opartej na psychologicznej ocenie osobowości według Jacksona (JPI). Chirurdzy zdefiniowani jako z wyższą skłonnością do ryzykownych posunięć częściej powodowali urazy, ale wyniki nie osiągnęły statystycznej znamienności. Słabością pracy jest niski odsetek decydujących się na podjęcie uczestnictwa w ankiecie i własna, subiektywna ocena postawy wobec ryzyka (27).