© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 1/2011, s. 64-67
*Ewa Surynt, Magdalena Czekańska, Kornelia Tomaszewska, Grzegorz Jakiel
Leczenie endoskopowe mięśniaków macicy
Surgical treatment of uterine fibroids
I Klinika Położnictwa i Ginekologii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Grzegorz Jakiel
Streszczenie
Mięśniaki stanowią jedną z najczęstszych łagodnych patologii narządu rodnego.
Patofizjologia zmian nie do końca została poznana. Czynnikami stymulującymi ich wzrost są hormony i ich receptory, stężenie niektórych cytokin, otyłość oraz predyspozycje genetyczne. Przebieg powstawania mięśniaków jest zazwyczaj bezobjawowy. Niemniej jednak postępowanie zależy od objawów, lokalizacji i wielkości mięśniaków oraz planów rozrodczych pacjentki. W przypadku obecności objawowych mięśniaków, metodą z wyboru jest laparoskopowe lub histeroskopowe usunięcie zmiany. W chwili obecnej nie znajdujemy w piśmiennictwie ujednoliconych kryteriów kwalifikowania pacjentek do laparoskopowej miomektomii. W porównaniu do laparotomii, zaletą metody laparoskopowej jest małe nacięcie, krótki czas hospitalizacji, mniejszy ból pooperacyjny, szybsza rekonwalescencja.
Laparoskopowe wyłuszczanie zmian możliwe jest jedynie w przypadku opanowania techniki szycia endoskopowego. Miomektomia jest postępowaniem z wyboru w grupie pacjentek pragnących zachować płodność.
Pacjentki z mięśniakami podśluzówkowymi powinne być poddane miomektomii histeroskopowej.
Brak jest do tej pory jednoznacznych danych i wytycznych co do zalecanego sposobu porodu w grupie pacjentek po uprzedniej miomektomii z otwarciem jamy macicy.
Summary
Uterine fibroids are the most common benign tumors of the genital tract.
Pathophysiology of myomas arise is not clear. Although hormons and a number of local growth factors may stimulate myoma development. The genetic basis for fibroid growth may relate primarily to these factors and their receptors. Most women with uterine fibroids are asymptomatic. Nevertheless the management depends on the symptoms, localization, size of the fibroids, and the patients desire to maintain their fertility. Laparoscopic or histeroscopic myomectomy is the best treatment for symptomatic patients with uterine fibroids. Most laparoscopic surgeons have their own criteria for this treatment. Compared to laparotomy, laparoscopic myomectomy has the advantages of small incision, short hospital stay, smaller postoperative pain, fast recovery.
Laparoscopic myomectomy is possible if the techniques of laparoscopic suturing skills are managed only. The laparoscopic myomectomy is the best option for future fertility also.
Patients with submucous fibroids should be treated via hysteroscopy.
The data are not sufficient to determine whether vaginal delivery should attempted, or whether cesarean section should be advised in the group of patients when a myoma distorts the endometrial cavity.
Wstęp
Mięśniaki stanowią jedną z najczęstszych łagodnych patologii narządu rodnego. Za ich powstawanie odpowiadają zmiany stężeń hormonów steroidowych jajnika, przede wszystkim estrogenów (1). Postępowanie zależy od objawów, lokalizacji i wielkości mięśniaków oraz planów rozrodczych pacjentki. Metoda leczenia operacyjnego uległa radykalnej zmianie w ciągu ostatnich dwóch dekad, od usuwania zmian drogą laparotomii do chirurgii małoinwazyjnej.
Epidemiologia i etiologia
W większości przypadków mięśniaki mają charakter bezobjawowy i nie wymagają leczenia, a jedynie uspokojenia pacjentki i stałej kontroli (2). U 25% pacjentek z mięśniakami prezentowane są objawy kliniczne i wymagane jest leczenia. Większość rozpoznań mięśniaków jest ustalanych przypadkowo podczas rutynowego badania ultrasonograficznego lub śródoperacyjnie z innych wskazań. Najczęstszymi objawami mięśniaków są krwawienia i ból w podbrzuszu. Ponadto mogą być przyczyną niepłodności, nawracających poronień i porodu przedwczesnego.
Postępowanie
Analizie poddano metody endoskopowego leczenia mięśniaków, ograniczeń tych metod oraz możliwych powikłań.
Laparoskopowa miomektomia jest optymalną metodą leczenia u kobiet pragnących zachować płodność (2).
Seracchioli i wsp. (3) w randomizowanym badaniu porównali grupy pacjentek leczonych z powodu mięśniaków drogą laparoskopii i laparotomii. Częstość wystąpienia ciąży, poronienia, porodu przedwczesnego, pęknięcia mięśnia macicy w kolejnej ciąży czy cięcia cesarskiego była porównywalna w obu grupach badanych.
W innym badaniu analizie poddano nawrót wystąpienia mięśniaka u pacjentek leczonych laparoskopowo w porównaniu do tych operowanych drogą laparotomii (27% vs 23%), przy czym kliniczne uzasadnienie było niejasne (4).
W chwili obecnej nie znajdujemy w piśmiennictwie ujednoliconych kryteriów kwalifikowania pacjentek do laparoskopowej miomektomii.
Brak również jednoznacznej opinii co do przygotowania farmakologicznego pacjentki. Jeszcze do niedawna panowała opinia, iż podanie analogów GnRH wpływało na skrócenie czasu trwania zabiegu oraz ułatwiało doszczętność zabiegu, a tym samym zwiększało bezpieczeństwo i zmniejszało stopień trudności zabiegów (5). W chwili obecnej odchodzi się od zastosowania analogów GnRH, ponieważ utrudnia to wyłuszczenie zmiany (2).
Wg Agdi i wsp. (2) warunkiem zakwalifikowania pacjentki to tej metody jest: średnica zmiany do 15 cm oraz współistnienie maksymalnie trzech mięśniaków o średnicy do 5 cm (2).
Technika usuwania mięśniaków
Laparoskopowe wyłuszczenie mięśniaków przebiega w trzech etapach: odwarstwienie zmiany od mięśnia macicy, odtworzenie ciągłości ściany macicy i usunięcie mięśniaka z jamy otrzewnowej.
Podczas odwarstwiania zmiany istnieje możliwość zastosowania wazopresyny (20 jednostek rozpuszczonych w 100 ml roztworu soli fizjologicznej) celem zmniejszenia śródoperacyjnego krwawienia. Zanotowano jednak powikłania takiego postępowania, jak: zaburzenia rytmu serca, obrzęk płuc i zawał serca (6, 7).
Kluczowym elementem usuwania mięśniaków jest zakładanie szwów drogą laparoskopii (2). Wcześniejsze doniesienia o rozejściu się mięśnia macicy w następstwie laparoskopowej miomektomii wynikały z niedostatecznego zaopatrzenia mięśnia macicy w loży po jego wyłuszczeniu lub nadmiernego użycia elektrokauteryzacji (2). Laparoskopowa miomektomia jest procedurą stwarzającą duże wyzwanie dla operatora, ponieważ jest czasochłonna. Skrupulatne wielowarstwowe zeszycie mięśnia macicy i zachowanie hemostazy, zwłaszcza przy otwarciu jamy macicy, jest obowiązkowe. Zastosowanie robotic surgical systems może w przyszłości stanowić duże udogodnienie.
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Lethaby A, Vollenhoven B: Fibroids uterine myomatosis. Leiomyomas. Am Fam Physican 2005; 71: 1753-1756.
2. Agdi M, Tulandi T: Endoscopic management of uterine fibroids. Best practice&research Clinical Obstetrics and Gynaecology. 2008; 22 (4): 707-716.
3. Seracchioli R, Rossi S, Govoni F et al.: Fertility and obstetric outcome after laparoscopic myomectomy of large fibroid: a randomized comparison with abdominal myomectomy. Hum Reprod 2000; 15: 2663-2668.
4. Rosetti A, Sizzi O, Soranna L et al.: Long term resultsof laparoscopic myomectomy: recurrence rate in comparison with abdominal myomectomy. Hum Reprod 2001; 16: 770-774.
5. Lethaby A, Vollenhoven B, Sowter M: Efficacy of pre-operative gonadotrophin hormone releasing analogues for women with uterine fibroids undergoing hysterectomy or myomectomy: a systematic review. BJOG 2002; 109, 10: 1097-108.
6. Tulandi T, Beique F, Kimia M: Pulmonary edema: a complication of local injection of vasopressin at laparoscopy. Fertile Steril 1996; 66: 478-480.
7. Martin JD, Shenk LG: Intraoperative myocardial infarction after paracervical vasopressin infiltration. Anesth Analg 1994; 79: 1201-1202.
8. Dubuission JB, Fauconnier A, Deffarges JV et al.: Pregnancy outcome and deliveries following laparoscopic myomectomy. Hum Reprod 2000; 15: 869-873.
9. Oktem O, Gokaslan H, Durmusoglu F: Spontaneus uterine rupture in pregnancy 8 years after laparoscopic myomectomy. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2001; 8: 618-621.
10. Tulandi T: Treatment of uterine fibroids. Is surgery obsolete? N Engl J Med 2007; 356: 411-413.
11. Walker WJ, McDowell SJ: Pregnancy after uterine artery embolization for leiomyomata: a series of 56 completed pregnancies. Am J Obstet Gynecol 2006; 195: 266-1271.
12. Pron G, Mocarski E, Bennett J et al.: Pregnancy after uterine artery embolization for leiomyomata: the Ontario multicenter trial. Obstet Gynecol 2005; 105: 67-76.
13. Wamsteker K, Emanuel MH, de Kruif JH: Transcervical hysteroscopic resection of submucous fibroids for abnormal uterine bleeding: results regarding the degree of intramural extension. Obstet Gynecol 1993; 82: 736-740.
14. Hart R, Molnar BG, Magos A: Long term follow up of hysteroscopic myomectomy assessed by survival analysis. Br J Obstet Gynecol 1999; 106: 700-705.
15. Isre O, Langebrekke A: Repeat hysteroscopic surgery reduces the hysterectomy rate after endometrial and myoma resection. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2003; 10, 2: 247-51.
16. Szydłowska I, Starczewski A: Laparoscopic coagulation of uterine myomas with the use of a unipolar electrode. Sug Laparos Endosc Percutan Tech 2007; 17: 99-103.
17. Vilos GA, Daly LJ, Tse BM: Pregnancy outcome after laparoscopic electromyolysis. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1998; 5: 289-292.
18. Pietura R, Jakiel G, Semczuk D et al.: Pregnancy 4 months after uterine artery embolization. Cardiovasc Intervent Radiol 2005; 28 (1): 117-119.
