Nieswoiste śródmiąższowe zapalenie – NSIP (non-specific interstitial pneumonia) jest jedną z postaci idiopatycznych zapaleń śródmiąższowych, drugą co do częstości występowania po zwykłym śródmiąższowym zapaleniu (UIP), od którego różni się obrazem radiologicznym, histologicznym i co najważniejsze, znacznie lepszym rokowaniem (1). NSIP może nie mieć uchwytnej przyczyny i jest nazywane idiopatycznym lub może występować w przebiegu chorób tkanki łącznej, alergicznego zapalenia pęcherzyków płucnych, reakcji na leki, jako zejście ostrego uszkodzenia płuc, np. ARDS. NSIP jest najczęstszym typem zmian śródmiąższowych w płucach w chorobach tkanki łącznej, jak twardzina układowa, reumatoidalne zapalenie stawów, zespół Sjögrena i zapalenie skórnomięśniowe. Pojawienie się NSIP może wyprzedzać inne objawy choroby tkanki łącznej, co może prowadzić do błędnego rozpoznania zmian płucnych jako idiopatyczne, gdy nie są jeszcze spełnione kryteria potrzebne do rozpoznania choroby układowej (2). NSIP występuje u osób w wieku 40-50 lat i raczej nie ma związku z paleniem tytoniu. Częstość występowania (prevalance) jest oceniana na 3-20/100 000 osób z czego 2/3 stanowią przypadki wtórne do chorób wymienionych wyżej, a 1/3 stanowią przypadki idopatyczne (3).

Objawy, podobnie jak w innych postaciach idiopatycznych zapaleń śródmiąższowych są niespecyficzne. Występuje kaszel, duszność początkowo wysiłkowa, potem spoczynkowa i trzeszczenia nad dolnymi polami płuc. Badania czynnościowe płuc wykazują zaburzenia wentylacji typu restrykcyjnego i obniżenie wskaźnika dyfuzji tlenku węgla (DLCO).

W przeglądowym badaniu radiologicznym klatki piersiowej stwierdza się zmiany rozsiane o charakterze siateczki zlokalizowane głównie w dolnych i obwodowych częściach płuc. W badaniu metodą tomografii komputerowej wysokiej rozdzielczości (TKWR) zmiany są bardziej zróżnicowane niż w innych zapaleniach śródmiąższowych i różnią się od obrazu zmian charakterystycznych dla samoistnego włóknienia płuc (4). W przeciwieństwie do samoistnego włóknienia płuc, gdzie dominuje obraz plastra miodu, w nieswoistym zapaleniu śródmiąższowym występują w różnej proporcji zacienienia typu siateczki, matowej szyby i konsolidacje. Zmiany typu plastra miodu występują rzadko i ich obszary są niewielkie. Wszystkie typy zmian występują zazwyczaj obustronnie, symetrycznie i są najbardziej nasilone w płatach dolnych, rzadko są znacznie większe w jednym płucu niż w drugim.

Często, pomimo obwodowej dystrybucji zmian, obszary podopłucnowe bywają zaoszczędzone (1, 5). Obserwacja zmienności obrazu TKWR w czasie, średnio 6 lat, wykazała, że stwierdzane na wczesnym etapie rozwoju choroby zacienienia typu matowej szyby i konsolidacje z czasem zmniejszają się, natomiast cechy włóknienia nasilają, co powoduje, że obraz radiologiczny może się z czasem upodabniać do spotykanego w samoistnym włóknieniu płuc (4).

Zmiany w badaniach radiologicznych w przebiegu NSIP nie są na tyle charakterystyczne, aby można było na ich podstawie postawić rozpoznanie. Dla rozpoznania NSIP konieczna jest biopsja płuca. NSIP jest rozpoznawane wtedy, gdy nie występują cechy lepiej scharakteryzowanych histologicznie idiopatycznych zapaleń śródmiąższowych płuc, jak ostre śródmiąższowe zapalenie, organizujące zapalenie puc, limfocytarne śródmiąższowe zapalenie płuc, złuszczające śródmiąższowe zapalenie płuc, zapalenie oskrzelików oddechowych z cechami choroby śródmiąższowej oraz zwykłe śródmiąższowe zapalenie płuc. Na podstawie badań histologicznych wycinków z płuc wyróżnia się dwie postacie niespecyficznego śródmiąższowego zapalenia płuc: komórkową (cellular) i włokniejącą (fibrotic).

Postać komórkowa jest rzadsza niż włókniejąca. Postać komórkowa ma cechy zbliżone do organizującego zapalenia płuc i rokuje lepiej, natomiast postać włókniejąca przypomina samoistne włóknienie płuc i rokuje gorzej (1). Należy jednak zaznaczyć, że w badaniach klinicznych, w których pobierano kilka wycinków płuc z różnych płatów od tego samego chorego, stwierdzano w jednym wycinku cechy NSIP, w innych natomiast UIP. Komponent zmian o typie UIP u chorych z przewagą zmian NSIP powodował, że ich rokowanie było tak samo złe jak u chorych z rozpoznaniem samoistnego włóknienia płuc, czyli UIP (6). U części chorych nie można wykonać biopsji płuca z powodu różnorakich przeciwwskazań. Najczęściej są to ograniczenia rezerw wentylacyjnych i hipoksemia. Mniej inwazyjnym badaniem jest płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe (BAL), które może mieć pewne znaczenie w różnicowaniu UIP i NSIP. Ryu i wsp. (7) wykazali na dużym materiale chorych, że w BAL u chorych na NSIP występuje zwiększony w stosunku do normy odsetek limfocytów, natomiast neutrofilia w BAL i obniżony odsetek limfocytów przemawia za UIP. Podwyższony odsetek limfocytów w przypadkach UIP (rozpoznanego mikroskopowo) jest korzystnym wskaźnikiem prognostycznym co do przeżycia (7).

Brak jest wytycznych odnośnie leczenia NIP. W przypadkach kwalifikowanych na podstawie wyniku biopsji płuca jako bogatokomórkowe (cellular) należy podjąć próbę leczenia glikosteroidami tak jak w organizującym się zapaleniu płuc. Przypadki, w których w obrazie mikroskopowym dominują cechy włóknienia, mają gorsze rokowanie. Można podjąć próbę leczenia skojarzonego, takiego jakie jest zalecane w samoistnym włóknieniu płuc, czyli glikosteroidem z azatiopryną lub cyklofosfamidem (8, 9).

Przeciętnie rokowanie w NSIP jest znacznie lepsze niż w UIP, a 10-letnie przeżycie osiągało ponad 70% chorych (1). W wyselekcjonowanych grupach chorych na NSIP z klinicznymi cechami samoistnego włóknienia płuc rokowanie było znacznie gorsze, a 5-letnie przeżycie osiągało tylko 45% chorych (10).

Organizujące się zapalenie płuc – OP (organizing pneumonia) jest nieswoistą reakcją naprawczą na różnego pochodzenia uszkodzenie pęcherzyków płucnych (11). Wśród czynników przyczynowych uszkodzenia bierze się pod uwagę zakażenie bakteryjne, wirusowe, pasożytnicze, grzybicze, leki. Organizujące się zapalenie płuc ma w dwu trzecich przypadków etiologię nieznaną, w pozostałych występuje jako zejście infekcyjnego zapalenia płuc, w przebiegu chorób tkanki łącznej, nowotworów płuc lub innych narządów, jako reakcja na leki, po przeszczepieniach narządów (12, 13). OP charakteryzuje się naciekami z komórek jednojądrowych i piankowatych makrofagów w śródmiąższu płuc oraz tworzeniem polipowatej ziarniny w oskrzelikach, przewodach pęcherzykowych i niektórych pęcherzykach płuc. Widoczna w badaniu mikroskopowym ziarnina zawiera fibroblasty i miofibroblasty, nie ma natomiast ziarniniaków, błon szklistych i cech zapalenia naczyń (14). Chociaż dominują zmiany histologiczne w świetle oskrzelików i pęcherzyków, to nacieki zapalne w przestrzeniach międzypęcherzykowych też są widoczne, co powoduje, że jest to choroba zaliczana do zapaleń śródmiąższowych płuc. Zmiany są jednoczasowe. Ze względu na występowanie zmian w oskrzelikach, w przeszłości organizujące się zapalenie płuc znane było pod skrótową nazwą BOOP od ang. bronchiolitis obliterans organizing pneumonia, czyli zwężające zapalenie oskrzelików z organizującym zapaleniem płuc (15). Istnieje jednak odrębna jednostka chorobowa o nazwie zwężające zapalenie oskrzelików – bronchiolitis obliterans (BO), w której nie ma cech organizującego się zapalenia płuc. Aby nie mylić tych dwu jednostek chorobowych, obecnie zrezygnowano z nazwy zwężające zapalenie oskrzelików z organizującym się zapleniem płuc, przyjmując nazwę w piśmiennictwie angielskim COP (cryptogenic organizing pneumonia), a w piśmiennictwie amerykańskim OP (organizing pneumonia), czyli organizujące się zapalenie płuc (OP). Typ utkania mikroskopowego charakterystyczny dla PO może występować w innych chorobach płuc jako zmiana towarzysząca np. w alergicznym zapaleniu pęcherzyków płucnych, sarkoidozie, zespole ostrej niewydolności oddychania – ARDS, obok utkania typowego dla tych chorób (16).

Objawy OP w postaci gorączki, kaszlu i duszności mogą być miernie nasilone lub mogą być ciężkie z cechami niewydolności oddychania (12). Osłuchowo, podobnie jak w bakteryjnym zapaleniu płuc, stwierdza się trzeszczenia, które są słyszalne obustronnie lub tylko ogniskowo, nad określonym obszarem płuc. Przeglądowe zdjęcie radiologiczne klatki piersiowej wykazuje różne obrazy. Najczęściej jest widoczne jedno lub kilka ognisk zacienień podobnych do spotykanych w bakteryjnym zapaleniu płuc, zlokalizowanych zwykle obwodowo, przy opłucnej, które mogą zmieniać swoją lokalizację i kształt.