Sarkoidoza jest wielonarządową chorobą ziarniniakową o nieustalonej etiologii, zajmującą najczęściej węzły chłonne wnęk, miąższ płucny, narząd wzroku oraz skórę.

Pierwsze wzmianki o chorobie pojawiły się w 1869 roku, kiedy to angielski lekarz Jonathan Hutchinson przedstawił na kongresie w Londynie przypadek chorego na sarkoidozę. Jednak dopiero trzydzieści lat później, w 1899, norweski dermatolog Caesar Boeck po raz pierwszy użył terminu zbliżonego brzmieniem do obecnej nazwy choroby (1).

Sarkoidoza była i jest nadal przedmiotem licznych badań. Główne wysiłki naukowców skierowane są na zidentyfikowanie czynnika etiologicznego, bo od tego zależy właściwe leczenie choroby.

Ostatni oficjalny dokument będący podsumowaniem dotychczasowej wiedzy na temat sarkoidozy został opublikowany w 1999 pod patronatem trzech międzynarodowych stowarzyszeń medycznych (2). Rekomendacje dotyczące rozpoznawania oraz leczenia sarkoidozy zawarte w tym dokumencie oparte zostały przede wszystkim na opinii ekspertów. Autorzy mieli świadomość wielu ograniczeń związanych z brakiem wiedzy na temat etiologii sarkoidozy, czynników prognostycznych czy też znaczenia sterydów w naturalnym przebiegu choroby.

W pracy podsumowano wiedzę dotyczącą sarkoidozy na podstawie piśmiennictwa z ostatnich lat, ze szczególnym uwzględnieniem sarkoidozy płucnej.

Dane epidemiologiczne cytowane w różnych opracowaniach pochodzą z badań wykonanych w ubiegłym wieku. Wartości mogą być nieobiektywne ze względu na brak jednoznacznych kryteriów przy ich przeprowadzaniu. Część chorych pozostaje, ze względu na bezobjawowy charakter choroby, poza systemem opieki medycznej. W krajach o wysokiej zapadalności na gruźlicę liczba chorych może być niedoszacowana ze względu na pomyłki diagnostyczne (3). Żaden kraj nie posiada rejestru chorych na sarkoidozę.

Zachorowalność na sarkoidozę różni się miedzy poszczególnymi krajami. W Europie największa chorobowość dotyczy krajów skandynawskich, przede wszystkim Szwecji i Danii. Rzadko chorują mieszkańcy południowej Europy. Polska nie dysponuje aktualnymi badaniami epidemiologicznymi. W latach 50. ubiegłego wieku dane oparte jedynie na przesiewowych badaniach radiologicznych w grupie studentów oceniły chorobowość na 10,7/100 000 (4). Badania przeprowadzone przez Jaroszewicz i wsp. w latach siedemdziesiątych wykazały niższe wskaźniki chorobowości: 7,1/100 000 (4). W Stanach Zjednoczonych więcej zachorowań dotyczy rasy czarnej niż białej, odpowiednio 35,5/100 000 i 10,9/100 000 (5). Rzadko dochodzi do zachorowań w Azji i Afryce.

Sarkoidoza dotyczy najczęściej młodych dorosłych pomiędzy 20. a 40. rokiem życia (2). W niektórych krajach obserwuje się bimodalny rozkład chorującej populacji (3, 6). W Japonii drugi szczyt zachorowań występuje u kobiet po 50. roku życia, a w krajach skandynawskich dotyczy kobiet między 65-69 r.ż. (7). Rzadko choroba dotyczy dzieci i ludzi w podeszłym wieku. Kobiety chorują nieco częściej niż mężczyźni.

Przebieg kliniczny także wykazuje różnice między krajami. W Europie częściej występuje zespół Löfgrena, w Stanach Zjednoczonych więcej jest przypadków sarkoidozy przewlekłej, a w Japonii częściej występuje sarkoidoza serca.

Śmiertelność wynosi 1-5%. Najczęstszymi przyczynami zgonów są: niewydolność oddechowa, sarkoidoza serca i sarkoidoza ośrodkowa układu nerwowego (OUN) (2).

Mimo wielu wysiłków nie udało się ustalić czynnika etiologicznego dla sarkoidozy. Pojawiały się na przestrzeni lat liczne koncepcje dotyczące infekcyjnego (wirusy, bakterie, prątki gruźlicy, prątki niegruźlicze) i nieinfekcyjnego ( aluminium, talk, pyłki sosny) podłoża choroby (2). Jednak żadna z nich nie została potwierdzona.

Najwięcej uwagi naukowcy poświęcają potencjalnej roli prątków, zarówno gruźliczych (ang. Mycobacterium tuberculosis – MTB), jak i niegruźliczych (ang. nontuberculous mycobacteria – NTM) w etiologii sarkoidozy. Powodem tego zainteresowania jest fakt podobieństwa obrazu kliniczno-radiologicznego i histopatologicznego sarkoidozy i gruźlicy. W ostatnich 30. latach ukazało się kilkaset prac dotyczących tego zagadnienia. Wiele z nich wykorzystuje czulsze niż konwencjonalne posiewy, metody molekularne i immunologiczne. Gupta i wsp. dokonali metaanalizy ponad 30 badań, w których wykorzystano metody molekularne do identyfikacji prątków u chorych na sarkoidozę (8). W przebadanym materiale stwierdzono u 1/3 chorych obecność materiału genetycznego prątka gruźlicy lub innych mikobakterii. To, że nie zawsze udaje się zidentyfikować prątki w tkankach chorych na sarkoidozę, tłumaczone jest w wieloraki sposób. Jedni uważają, że prątki mają zmienioną formę i w związku z tym trudno jest je zidentyfikować i wyhodować na konwencjonalnych podłożach. Inni zaś przypuszczają, że reakcja immunologiczna prowadząca do powstania choroby mogła być zapoczątkowana przez prątki na tyle wcześnie, że w chwili wystąpienia choroby nie są one wykrywane. Kolejnym głosem w dyskusji są badania immunologiczne identyfikujące w krwi obwodowej chorych na sarkoidozę swoiste dla MTB antygeny. Drake i wsp. zidentyfikowali u 57% chorych immunologiczną odpowiedź na antygeny ESAT-6 (ang. early secreted antigenic target-6) i KatG (ang. catalase-peroxidase) (9). Podobne wyniki uzyskali Carlisle i wsp., którzy oceniali odpowiedź immunologiczną na 3 antygeny: ESAT-6, KatG oraz sodA (ang. superoxide dismutase A). U 53% chorych na sarkoidozę zidentyfikowano odpowiedź na przynajmniej jeden z tych antygenów (10). Oswald-Richter i wsp. badając odpowiedź na antygeny ESAT-6 i katG w płynie z płukania oskrzelowo-pęcherzykowego (ang. bronchoalveolar lavage – BAL), uzyskali pozytywne wyniki u 73% chorych na sarkoidozę (11).

Teoria, że Mycobacterium tuberculosis może być czynnikiem etiologicznym w sarkoidozie ma też swoich przeciwników. Ponieważ nie zaobserwowano zwiększonej liczby przypadków gruźlicy u chorych na sarkoidozę leczonych sterydami, może być to argumentem przeciw bezpośredniemu udziałowi MTB w etiologii choroby.

Dopóki nie mamy jednoznacznych danych, konieczne jest na etapie diagnostyki różnicowanie tych dwóch chorób.

Każdy chory na sarkoidozę choruje inaczej. Nawet połowa chorych nie ma żadnych objawów klinicznych i choroba wykrywana jest przypadkowo. 30% chorych ma objawy ogólne: gorączkę, osłabienie, chudnięcie, poty nocne. Kolejna grupa objawów wynika z zajęcia poszczególnych narządów.

W przebiegu sarkoidozy najczęściej dochodzi do zajęcia układu oddechowego. U prawie wszystkich chorych (> 90%) zmiany lokalizują się w miąższu płuc i w węzłach chłonnych wnęk płucnych. Także w tym przypadku wykrycie choroby może być przypadkowe. Pozostali skarżą się na suchy kaszel, duszność wysiłkową, pogorszenie tolerancji wysiłku, bóle w klatce piersiowej. Zajęcie węzłów chłonnych wnęk może przebiegać ze zmianami skórnymi o typie rumienia guzowatego, gorączką, bólami i obrzękami stawów. Taka manifestacja choroby nazwana została zespołem Löfgrena. W badaniu przedmiotowym zazwyczaj nie stwierdza się zmian osłuchowych nad płucami. Trzeszczenia występują w stadium włóknienia. Palce pałeczkowate występują rzadko.

Na podstawie obrazu radiologicznego klatki piersiowej podzielono sarkoidozę na 5 stadiów (12).

W stadium 0 stwierdza się prawidłowy radiogram klatki piersiowej. Dotyczy on 10% chorych na sarkoidozę. Stadium I, w którym zajęte są węzły chłonne wnęk, występuje u połowy chorych (ryc. 1, 2). Powiększenie węzłów chłonnych jest najczęściej symetryczne, często też obserwuje się powiększenie węzłów chłonnych przytchawiczych prawych. Choroba na tym etapie ma korzystne rokowanie, a remisje samoistne obserwuje się w 60-90% przypadkach. U większości zmiany cofają się w ciągu 2 lat od rozpoznania choroby. Rzadko u tych chorych dochodzi do progresji choroby.

W stadium II obok limfadenopatii wnęk opisywane są zmiany drobnoguzkowe zlokalizowane w górnych i środkowych polach płuc (ryc. 3). Badanie tomografii klatki piersiowej wysokiej rozdzielczości (TKWR) pozwala na uwidocznienie charakterystycznej dla sarkoidozy dystrybucji zmian guzkowych wzdłuż pęczków naczyniowo-oskrzelowych i podopłucnowo (ryc. 4).

W stadium III występują zmiany jedynie śródmiąższowe. W stadium IV stwierdza się objawy włóknienia płuc z obrazem plastra miodu, rozstrzeniami z pociągania, retrakcją wnęk (ryc. 5, 6).

Zajęcie miąższu płuc może powodować zaburzenia funkcji płuc. Do najczęściej występujących należą zaburzenia typu restrykcyjnego, obniżenie zdolności dyfuzyjnej dla tlenku węgla (ang. carbon monoxide diffusion capacity – D_L,CO) oraz obniżenie podatności statycznej (ang. static lung compliance – C_Ls) (13, 14). Boros i wsp. analizując grupę 830 chorych na sarkoidozę, wykazali, że statystycznie częściej występuje upośledzenie D_L,CO i C_Ls niż obniżenie całkowitej pojemności płuc (ang. total lung capacity – TLC) (15).

Zajęcie opłucnej w przebiegu sarkoidozy występuje nawet u 10% chorych, ale obecność płynu w opłucnej występuje tylko w 1-3%. Płyn jest zazwyczaj jednostronny z predylekcją do prawej strony. Najczęściej towarzyszy zmianom płucnym w stadium II i III.

W przebiegu sarkoidozy obserwuje się także zajęcie dróg oddechowych: krtani, tchawicy i oskrzeli. Konsekwencją tych zmian są objawy obturacji stwierdzane u 20% chorych. Obturacja dróg oddechowych może wynikać nie tylko z obecności ziarniniaków, ale może być spowodowana uciskiem z zewnątrz przez powiększone węzły chłonne, czy też być wtórna do zaburzeń architektoniki płuc u chorych w stadium włóknienia. Częściej niż obturację u tych chorych stwierdza się obniżenie maksymalnych przepływów wydechowych przy małych objętościach (MEF_50%FVC, MEF_25%FVC) (16).

Ostatnim elementem układu oddechowego zajętym w przebiegu sarkoidozy są naczynia płucne. Objawowe zajęcie naczyń płucnych, pod postacią nadciśnienia płucnego, zatorowości płucnej czy ziarniniakowego zapalenia naczyń występuje w 1-4% przypadków (13).

Zmiany pozapłucne w sarkoidozie mogą dotyczyć każdego narządu i mieć różny przebieg kliniczny. Zajęcie skóry, wątroby czy śledziony rzadko wymaga leczenia. Nieleczone zaś zmiany w sercu i ośrodkowym układzie nerwowym mogą doprowadzić do zgonu chorego. Poniżej przedstawione zostaną wybrane lokalizacje pozapłucne.

Skóra zajęta jest u 25% chorych. W Europie najczęściej występuje rumień guzowaty. Lokalizuje się on zazwyczaj na powierzchniach wyprostnych podudzi, nad stawami skokowymi lub nadgarstkowymi. Zmiany ustępują samoistnie w ciągu kilku tygodni. Drugą charakterystyczną zmianą dla sarkoidozy jest toczeń odmrozinowy, lokalizujący się najczęściej na twarzy. Jego obecność jest związana z przewlekłym przebiegiem choroby.

Zajęcie narządu wzroku dotyczy 11-83% chorych. Najczęściej zajęta jest błona naczyniowa oka. Nieleczone zmiany zapalne mogą spowodować nawet utratę wzroku.

Zmiany ziarniniakowe w wątrobie stwierdzane są u 50-80% chorych. Przebieg choroby jest łagodny i rzadko powoduje dysfunkcję narządu.

Układ nerwowy zajęty jest u 5-15% chorych. Chorzy prezentują różne objawy. Najczęściej zajęte są nerwy czaszkowe: wzrokowy i twarzowy. Inne objawy to zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, wodogłowie, guzy mózgu, napady drgawek, zaburzenia psychiatryczne czy też obwodowa neuropatia. Diagnostyka jest trudna i postawienie pewnego rozpoznania wymaga potwierdzenia histopatologicznego zajęcia układu nerwowego, co nie zawsze jest możliwe. Badaniem z wyboru jest rezonans magnetyczny głowy. Pomocne przy rozpoznaniu jest badanie płynu mózgowo-rdzeniowego i oznaczenie w nim indeksu limfocytów CD4⁺/CD8⁺ oraz aktywności enzymu konwertującego angiotensynę (ang. angiotensin converting enzyme – ACE), badanie TKWR płuc, scyntygrafia z galem (17).