Choroby układowe tkanki łącznej to niejednorodna grupa chorób o podłożu autoimmunologicznym, w przebiegu których, poza zmianami w układzie kostno-stawowym, dochodzi do zajęcia wielu innych układów i narządów. Powikłania płucne występują często, zwykle pojawiają się po rozpoczęciu wspólnych objawów, ale mogą być również pierwszą manifestacją choroby układowej. W przebiegu chorób układowych tkanki łącznej może dochodzić do zmian w zakresie wszystkich elementów układu oddechowego – drzewa oskrzelowego, miąższu płuc, naczyń, opłucnej, mięśni oddechowych. Częstotliwość, przebieg kliniczny, rokowanie i odpowiedź na leczenie zależą zarówno od typu zmian w układzie oddechowym, jak również od rodzaju choroby podstawowej. Chociaż choroba płuc często przyczynia się do zwiększenia śmiertelności w chorobach tkanki łącznej, to jej przebieg kliniczny może być bardzo zróżnicowany – od procesów gwałtownie postępujących, obarczonych wysoką śmiertelnością, do łagodnych, o wieloletnim przebiegu. Należy pamiętać, że do rozwoju choroby płuc może prowadzić również leczenie immunosupresyjne szeroko stosowane w układowych chorobach tkanki łącznej oraz jego powikłania.

W poniższym artykule przedstawione zostaną rodzaje zmian śródmiąższowych w płucach u chorych na reumatoidalne zapalenie stawów i toczeń rumieniowaty układowy.

Reumatoidalne zapalenie stawów to najczęstsza układowa choroba tkanki łącznej – dotyczy 1-2% populacji (1, 2), 2-3-krotnie częściej chorują kobiety, szczyt zachorowań przypada na 4-5 dekadę życia (3). U 50% chorych występują objawy pozastawowe, które dotyczą głównie skóry, oczu, serca i płuc. Powikłania płucne w przebiegu RZS są częste i w 10-20% przypadków przyczyniają się bezpośrednio do zgonu chorego (1, 4). Większość zmian w płucach pojawia się w ciągu pierwszych 5 lat trwania choroby, ale u 10-20% chorych zmiany w płucach wyprzedzają rozpoznanie RZS (1). Powikłania płucne częściej występują u mężczyzn, chociaż choroba podstawowa, jak wspomniano powyżej, zdecydowanie częściej dotyczy kobiet. Częstość występowania powikłań płucnych zależy od zastosowanych metod diagnostycznych, kryteriów użytych do postawienia diagnozy oraz charakteru badanej populacji.

Na podstawie objawów klinicznych i klasycznego badania radiologicznego klatki piersiowej zajęcie układu oddechowego można stwierdzić u 20% chorych na RZS, u 30-50%, jest rozpoznawane, jeśli jako metody diagnostycznej użyjemy TKWR płuc (tomografia komputerowa wysokiej rozdzielczości), a w badaniach autopsyjnych zmiany płucne stwierdza się u 70% pacjentów (4).

Zmiany opłucnowe oraz śródmiąższowe zapalenia płuc należą do najczęstszych powikłań płucnych RZS, ale w przebiegu choroby może dochodzić także do rozwoju zmian zapalnych w drzewie oskrzelowym, naczyniach płucnych oraz do powstawania swoistych dla RZS guzków reumatoidalnych.

Śródmiąższowe zapalenie płuc w RZS występuje częściej u mężczyzn, którzy mają jednocześnie inne objawy pozastawowe. Palenie tytoniu (>25 paczkolat), wysokie OB, niski hematokryt, kaszel oraz wieloletni przebieg choroby są istotnymi czynnikami predykcyjnymi rozwoju choroby śródmiąższowej płuc u chorych na RZS (5). Choroba zwykle rozwija się u osób z dodatnim czynnikiem reumatoidalnym (RF). W ścianach pęcherzyków oraz naczyniach płucnych znajdowane są złogi IgM-RF oraz IgG i IgA (6). Objawy kliniczne śródmiąższowego zapalenia płuc są niespecyficzne. Należą do nich suchy kaszel oraz postępująca duszność wysiłkowa, osłuchiwaniem u większości chorych stwierdza się trzeszczenia u podstawy obu płuc, palce pałeczkowate występują u 75% chorych w zaawansowanej postaci choroby (7). Na podstawie badania radiologicznego klatki piersiowej zmiany śródmiąższowe rozpoznaje się jedynie u 5% chorych. Typowo w radiogramach klatki piersiowej widoczne jest zmniejszenie objętości pól płucnych, wysokie ustawienie kopuł przepony oraz obecne są rozsiane zmiany siateczkowate i drobnoguzkowe (ryc. 1). Zdecydowanie lepszym, bardziej czułym narzędziem diagnostycznym jest tomografia komputerowa wysokiej rozdzielczości – pozwala na wczesne wykrycie zmian u 20-63% chorych, u których w klasycznym radiogramie klatki piersiowej zmiany są jeszcze niewidoczne. W obrazie TKWR spotyka się pogrubienie przegród międzyzrazikowych, obraz mlecznej szyby, w zaawansowanych postaciach obraz plastra miodu, rozstrzenie oskrzeli z pociągania oraz rozedmę (3) (ryc. 2). U 3% chorych bez objawów klinicznych choroby śródmiąższowej płuc, w badaniu TKWR płuc stwierdzane są obszary matowej szyby, u chorych z objawami klinicznymi – matowa szyba obecna jest w 26% przypadków, a w 23% obecny jest obraz plastra miodu (8).

Na podstawie rodzaju zmian w obrazie TKWR płuc można z dużym prawdopodobieństwem przewidzieć typ histologiczny śródmiąższowego zapalenia płuc. W przebiegu RZS najczęściej spotyka się UIP (zwykłe śródmiąższowe zapalenie płuc – usual interstitial pneumonia) (56%), u 33% chorych występuje NSIP (niespecyficzne śródmiąższowe zapalenie płuc – nonspecific interstitial pneumonia) i u ok. 11% chorych stwierdza się cechy organizującego się zapalenia płuc (OP – organising pneumonia) i zmian zapalnych w drogach oddechowych (9). Decydująca dla rozpoznania jest jak zawsze biopsja płuca, ale jeśli obraz radiologiczny jest charakterystyczny, nie trzeba jej wykonywać. Dla UIP typowe są obustronne podopłucnowe zmiany siateczkowate z lub bez obszarów plastra miodu, rozlane obszary matowej szyby dominują w obrazie NSIP (10). Płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe (BAL – bronchoalveolar lavage) nie jest rutynowym badaniem diagnostycznym w rozpoznawaniu choroby śródmiąższowej płuc towarzyszącej RZS, jest natomiast niezwykle przydatne do wykluczenia powikłań infekcyjnych i procesów rozrostowych. Nieprawidłowy wynik BAL-u spotyka się u 52% chorych we wczesnym okresie choroby. Wzrost odsetka neutrofilów w BAL-u stwierdza się u chorych z klinicznie jawną chorobą środmiąższową płuc, zaś limfocytozę u 33% chorych z prawidłowym klasycznym radiogramem klatki piersiowej oraz prawidłowymi wynikami badań czynnościowych płuc (11, 12). W badaniach czynnościowych płuc typowo stwierdza się zaburzenia wentylacyjne typu restrykcyjnego ze zmniejszeniem całkowitej pojemności płuc (TLC – total lung capacity), pojemności życiowej (VC – vital capacity) oraz zdolności dyfuzyjnej płuc dla tlenku węgla (DLCO – diffusing lung capacity for carbon monoxide). Cechy restrykcji i obturacji jednocześnie spotyka się u chorych z obrazem organizującego się zapalenia płuc i rozstrzeniami oskrzeli. Obniżenie zdolności dyfuzyjnej płuc < 54% wartości należnej jest istotnym czynnikiem predykcyjnym progresji włóknienia płuc u chorych na RZS (13).

Włóknienie płuc w przebiegu RZS może mieć przebieg łagodny, stabilny lub postępujący i generalnie przebiega wolniej niż samoistne, zdarzają się jednak przypadki o przebiegu gwałtownym z rozwojem zespołu ostrej niewydolności oddechowej (ARDS – acute respiratory distress syndrome). Mediana przeżycia pacjentów chorych na RZS z towarzyszącą chorobą śródmiąższową płuc wynosi 5 lat. Chorzy z obrazem histologicznym odpowiadającym UIP żyją krócej od tych z innym niż UIP obrazem choroby śródmiąższowej płuc (mediana przeżycia 3,2 vs 6,6 lat) i podobnie długo do chorych z idiopatycznym śródmiąższowym zapaleniem płuc (14). Złymi czynnikami prognostycznymi jest obecność palców pałeczkowatych oraz obniżenie zdolności dyfuzyjnej płuc. W tej grupie chorych częściej dochodzi do rozwoju procesów rozrostowych w płucach (6).

Leczenie śródmiąższowego włóknienia płuc w przebiegu RZS jest empiryczne i podobnie jak we włóknieniu samoistnym polega na stosowaniu glikokortykosteroidów (prednizonu 0,5-1 mg/kg m.c. doustnie) w monoterapii lub w połączeniu z innymi lekami immunosupresyjnymi, tj. azatiopryna, cyklosporyna, metotreksat, cyklofosfamid i mykofenolan mofetilu (1, 3, 6, 15). Ostatnio pojawiają się pojedyncze doniesienia o skuteczności infliximabu w leczeniu choroby śródmiąższowej płuc związanej z RZS (16). Pacjenci z obrazem NSIP powinni być leczeni agresywnie, chorzy z obrazem organizującego się zapalenia płuc dobrze reagują na leczenie glikokortykosteroidami, a u chorych z obrazem UIP należy wcześnie rozważyć wskazania do transplantacji płuc (10).

Wiele leków stosowanych w terapii RZS może wywołać powikłania płucne. Podczas leczenia metotreksatem u 0,5-12% chorych dochodzi do rozwoju śródmiąższowego zapalenia płuc (1). Powikłanie to ma zwykle ostry początek z kaszlem, dusznością i gorączką. Może prowadzić do rozwoju niewydolności oddechowej i stanowić bezpośrednie zagrożenie życia. W badaniu radiologicznym klatki piersiowej widoczne są nacieki typu wypełnienia pęcherzyków płucnych i zmiany śródmiąższowe. W obrazie TKWR płuc stwierdza się rozległe obszary matowej szyby, zmiany drobnoguzkowe oraz umiarkowaną limfadenopatię. W diagnostyce pomocny jest BAL immunologiczny, w którym typowo stwierdza się limfocytozę, szczególnie ze wzrostem odsetka limfocytów CD4+. Zawsze należy wykluczyć zakażenie jako przyczynę choroby.