Klinika Medycyny Rodzinnej, Chorób Wewnętrznych i Chorób Metabolicznych Kości Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Ewa Marcinowska-Suchowierska
Układ endokrynny jest jednym z głównych czynników regulujących starzenie się i długość życia człowieka. Wśród zaangażowanych w tę regulację najistotniejszych hormonów, takich jak hormon wzrostu, insulinopodobny czynnik wzrostu 1 (IGF-1) czy insulina dużą rolę odgrywają także hormony płciowe i hormony tarczycy. Te ostatnie wpływają na termogenezę, funkcję mitochondriów, transport i metabolizm glukozy i metabolizm kwasów tłuszczowych (1). W przeprowadzanych w latach 80. doświadczeniach na szczurach Ooka i wsp. wykazali, że indukowanie u tych zwierząt niedoczynności tarczycy wydłużało ich życie, podczas gdy indukowana nadczynność tarczycy prowadziła do skrócenia życia w porównaniu z grupą zwierząt w eutyreozie (2) oraz że to skrócenie życia nie wynikało z samej choroby (nadczynności tarczycy), ale z przyspieszenia starzenia się zwierząt (3). Z kolei Vergara i wsp. wykazali, że długotrwałe leczenie substytucyjne tyroksyną myszy z genetycznie uwarunkowanym niedoborem tyroksyny prowadzi do skrócenia ich życia (4).
Najczulszym wskaźnikiem czynności tarczycy (przy nieobecności patologii podwzgórza i przysadki) jest stężenie TSH w surowicy. Norma stężenia TSH jest przyjęta dla zakresu od 2,5 do 97,5 percentyla stężenia TSH w populacji (5) i wynosi 0,45-4,5 mIU/l. Subkliniczne, a więc nie dające ewidentnych objawów klinicznych zaburzenia czynności tarczycy rozpoznajemy, gdy stężenie TSH nie mieści się w granicach normy:
– subkliniczną niedoczynność tarczycy, gdy TSH przekracza górną granicę normy (4,5 mIU/l), a FT4 mieści się w normie, zaś
– subkliniczną nadczynność tarczycy, gdy TSH obniża się poniżej dolnej granicy normy, a FT4 i FT3 mieszczą się w normie.
Częstość występowania zaburzeń czynności tarczycy w danej populacji zależy od wielu czynników, takich jak zaopatrzenie w jod, wiek badanych osób, występowanie u nich przeciwciał przeciwtarczycowych czy zmian guzowatych w tarczycy. Z większości badań wynika, że z wiekiem dochodzi do narastania stężenia TSH (niezależnie od obecności przeciwciał przeciwtarczycowych) (6), obniżenia stężenia FT3 i wzrostu stężenia rT3, podczas gdy stężenie FT4 pozostaje stosunkowo niezmienione (7-10). Problem interpretacji tych wyników wiąże się z faktem występowania u osób starszych wielu chorób przewlekłych i stosowaniem przez nie, wielu leków, a zarówno choroby przewlekłe, jak i leki mogą wpływać na wynik oznaczeń TSH i hormonów tarczycy (11). Dodatkowo wpływ na te oznaczenia wywierać może podaż jodu w danej populacji oraz współistnienie u pacjenta choroby autoimmunologicznej tarczycy (8, 12).
Od kilku lat toczą się dyskusje tyreologów co do zakresu górnej normy stężenia TSH, obecnie ustalonej na 4,5 mIU/l. W 2002 i 2007 roku opublikowano wyniki dużych badań NHANES dotyczących populacji amerykańskiej (a więc zamieszkującej obszar o dużej podaży jodu), w których stwierdzono, że średnie stężenie TSH w populacji osób bez choroby tarczycy i bez czynników ryzyka choroby tarczycy wynosi 1,5 mIU/l, jest wyższe u kobiet niż u mężczyzn i u osób rasy białej w porównaniu z osobami rasy czarnej (6, 13). Wykazano, że stężenie TSH wzrasta z wiekiem, i że ok. 15% osób powyżej 80. r.ż. ma stężenie TSH w surowicy powyżej 4,5 mIU/l, a 85% z nich ma prawidłowe stężenie T4 w surowicy (co kwalifikowałoby ich do grupy osób z subkliniczną niedoczynnością tarczycy). Podczas gdy 97,5 centyl stężenia TSH dla osób w wieku 20-29 lat wynosił 3,6 mIU/l, to dla osób w wieku 70-79 lat wynosił on 5,9 mIU/l, a dla osób powyżej 80. r.ż. – 7,5 mIU/l. W analizie wykonanej przed wykluczeniem osób z dodatnimi przeciwciałami przeciwtarczycowymi aż 86,7% młodych osób (20-29 lat) miało stężenie TSH w granicach 0,4-2,5 mIU/l, a tylko 2,5% powyżej 4,5 mIU/l, podczas gdy w grupie osób powyżej 80. r.ż. te wartości procentowe wynosiły odpowiednio 57,3% i 14,5%. Patrz tabela 1.
Tabela 1. Stężenie TSH w populacji osób bez chorób tarczycy (6).
Ta sama analiza powtórzona po wykluczeniu osób z dodatnimi przeciwciałami przeciwtarczycowymi ATPO i ATG wykazała, że stężenie TSH 0,4-2,49 mIU/l stwierdzono u 88,8% osób w wieku 20-29 lat i u 61,5% osób powyżej 80. r.ż., a TSH powyżej 4,5 mIU/l u 2% osób w wieku 20-29 lat i u 12% osób w wieku powyżej 80. r.ż. Można wnioskować z tego, że tylko niewielka frakcja wzrostu stężenia TSH w surowicy wynika z obecności przeciwciał przeciwtarczycowych. Aktualne więc pozostaje pytanie, czy górna norma stężenia TSH (4,5 mIU/l) jest właściwa dla osób w wieku podeszłym, dlatego autorzy postulują rozpatrywanie normy stężenia TSH u osób w wieku podeszłym według krzywej rozkładu specyficznej dla wieku (podobnie jak dla osób określonych ras – według krzywej rozkładu specyficznej dla danej rasy) (5).
Ze względu na fakt, że większość zdrowych ludzi ma stężenie TSH w surowicy nie przekraczające 2,5 mIU/l, kilka lat temu pojawiły się zalecenia amerykańskich ekspertów (14, 15), aby obniżyć górną granicę normy TSH do 3,0 lub 2,5 mIU/l, które jednak przez innych zostały uznane za kontrowersyjne (16). Prowadziłoby to do jeszcze większej nadrozpoznawalności subklinicznej niedoczynności tarczycy u osób w wieku podeszłym.
U osób w wieku podeszłym stwierdzano także obniżenie stężenia TSH i T3, nie będące wynikiem subklinicznych zaburzeń czynności tarczycy. Dzieje się tak zwłaszcza u osób hospitalizowanych i jest efektem ciężkich chorób somatycznych (euthyroid sick syndrome) i/lub dużej liczby przyjmowanych leków, przy czym niskie stężenie T3 koreluje przede wszystkim z ciężkością choroby (11, 17).
1. Brown-Borg HM: Hormonal regulation of longevity in mammals. Ageing Res Rev 2007; 6: 28-45.
2. Ooka H, Fujita S, Yoshimoto E: Pituitary-thyroid activity and longevity in neonatally thyroxine-treated rats. Mech Ageing Dev 1983; 22: 113-20.
3. Ooka H, Shinkai T: Effects of chronic hyperthyroidism on the lifespan of the rat. Mech Ageing Dev 1986; 33: 275-82.
4. Vergara M, Smith-Wheelock M, Harper JM et al.: Hormone-treated snell dwarf mice regain fertility but remain long lived and disease resistant. J Geronol A Biol Sci Med Sci 2004; 59: 1244-50.
5. Surks MI, Boucai L: Age- and race-based serum thyrotropin reference limits. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95: 2496-502.
6. Surks MI, Hollowell JG: Age-specific distribution of serum thyrotropin and antithyroid antibodies in the US population: implications for the prevalence of subclinical hypothyroidism. J Clin Endocrinol Metab 2007; 92: 4575-82.
7. Mariotti S, Franceschi C, Cossarizza A et al.: The aging thyroid. Endocr Rev 1995; 16: 686-715.
8. Mariotti S, Barbesino G, Caturegli P: Complex alteration of thyroid function in healthy centenarians. J Clin Endocrinol Metab 1993; 77: 1130-34.
9. Mariotti S: Editorial: Thyroid function and aging: do serum 3,5,3’triiodothyronine and thyroid-stimulating hormone concentrations give the Janus response? J Clin Endocrinol Metab 2005; 90: 6735-37.
10. Peeters RP: Thyroid function and longevity: new insights into an old dilemma. J Clin Endocrinol Metab 2009; 94: 4768-75.
11. Peeters RP, Debaveye Y, Fliers E et al.: Changes within the thyroid axis during critical illness. Crit Care Clin 2006; 22: 41-55.
12. Hoogendoorn EH, Hermus AR, de Vegt F et al.: Thyroid function and prevalence of anti-thyroperoxydase antibodies in a population with borderline sufficient iodine intake: influences of age and sex. Clin Chem 2006; 52: 104-11.
13. Hollowell JG, Staehling NW, Flanders WD et al.: Serum TSH, T4 and thyroid antibodies in the United States population (1988 to 1994): National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III). J Clin Endocrinol Metab 2002; 87: 489-99.
14. Baskin HJ, Cobin RH, Duick DS: American Association of Clinical Endocrinologists medical guidelines for clinical practice for the evaluation of treatment of hyperthyroidism and hypothyroidism. Endocr Pract 2002; 8: 457-69.
15. Wartofsky L, Dickey RA: Controversy in clinical endocrinology: the evidence for a narrower thyrotropin refernce range is compelling. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90: 5483-88.
16. Surks MI, Goswami G, Daniels GH: Controversy in clinical endocrinology: the thyrotropin reference range should remain unchanged. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90: 5489-96.
17. Simons RJ, Simon JM, Demers LM et al.: Thyroid dysfunction in elderly hospitalized patients. Effect of age and severity of illness. Arch Intern Med 1990; 150: 1249-53.
18. Ligthart GJ, Corberland JX, Geertzen HG et al.: Necessity of the assessment of health status in human immunogerontological studies: evaluation of the SENIEUR protocol. Mech Ageing Dev 1990; 55: 89-105.
19. Szabolcs I, Podoba J, Feldkamp J et al.: Comparative screening for thyroid disorders in old age in areas of iodine deficiency, long-term iodine prophylaxis and abundant iodine intake. Clin Endocrinol 1997; 47: 87-92.
20. Sawin CT, Bigos ST, Land S et al.: The aging thyroid. Relationship between elevated serum thyrotropin level and thyroid antibodies in elderly patients. Am J Med 1985; 79: 591-95.
21. Fadejew V: Kliniczne aspekty chorób tarczycy w starszym wieku. Thyroid International 2008; 2: 3-13
22. Zgliczyński W (red): Algorytmy postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w endokrynologii. Medycyna po Dyplomie. Zeszyt edukacyjny 2008; 7 (10).
23. Krysiak R, Okopień B, Herman ZS: Subclinical thyroid disorders. Pol Merkur Lekarski 2006; 126: 573-78.
24. Ceresini G, Morganti S, Maggio M et al.: Subclinical thyroid disease in elderly subjects. Acta Biomed 2010; 81 suppl 1: 31-36.
25. Canaris GJ, Manowitz NR, Mayor G et al.: The Colorado thyroid disease prevalence study. Arch Intern Med 2000; 160: 526-34.
26. Biondi B, Cooper DS: The clinical significance of subclinical thyroid dysfunction. Endocr Rev 2008; 29: 76-131.
27. Ceresini G, Lauretani F, Maggio M et al.: Thyroid function abnormalities and cognitive impairment in the elderly. Results of the InChianti Study. J Am Geriatr Soc 2009; 57: 89-93.
28. Vanderpump MP, Tunbridge WM, French JM et al.: The incidence of thyroid disorders in the community: a twenty-year follow-up of the Wickham Survey. Clin Endocrinol (Oxf) 1995; 10: 251-59.
29. Schouten BJ, Brownlie BE, Frampton CM et al.: Subclinical thyrotoxicosis in an outpatient population – predictors of outcome. Clin Endocrinol (Oxf) 2011; 74: 257-61.
30. Vadiveloo T, Donnan PT, Cochrane L et al.: The Thyroid Epidemiology, Audit, and Research Study (TEARS): the natural history of endogenous subclinical hyperthyroidism. J Clin Endocrinol Metab 2011; 96: E 1-8.
31. Gharib H, Tuttle RM, Baskin HJ et al.: Consensus statement #1: subclinical thyroid dysfunction: a joint statement on management from the American Association of Clinical Endocrinologists, the American Thyroid Association, and the Endocrine Society. Thyroid 2005; 15: 24-28.
32. Surks MI, Ortiz E, Daniels GH et al.: Subclinical thyroid disease: scientific review and guidelines for diagnosis and management. JAMA 2004; 291: 228-38.
33. Imaizumi M, Akahoshi M, Ichimaru S et al.: Risk for ischemic heart disease and all-cause mortality in subclinical hypothyroidism. J Clin Endocrinol Metab 2004; 89: 3365-70.
34. Rodondi N, Newman AB, Vittinghoff E et al.: Subclinical hypothyroidism and the risk of heart failure, other cardiovascular events, and death. Arch Intern Med 2005; 165: 2460-66.
35. Rodondi N, Aujesky D, Vittinghoff E et al.: Subclinical hypothyroidism and the risk of coronary heart disease: a meta-analysis. The American Journal of Medicine 2006; 119:541-51.
36. Razvi S, Shakoor A, Vanderpump M et al.: The influence of age on the relationship between subclinical hypothyroidism and ischemic heart disease: a metaanalysis. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93: 2998-3007.
37. Ochs N, Auer R, Bauer DC et al.: Meta-analysis: subclinical thyroid dysfunction and the risk for coronary heart disease and mortality. Ann Intern Med 2008; 148: 832-45.
38. Gussekloo J, van Exel E, de Craen AJ et al.: Thyroid status, disability and cognitive function, and survival in old age. JAMA 2004; 292: 2591-99.
39. van den Beld AW, Visser TJ, Feelders RA et al.: Thyroid hormone concentrations, disease, physical function, and mortality in elderly men. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90: 6403-09.
40. Rozing MP, Westendorp RG de Craen AJ et al.: Low serum free triiodothyronine levels mark familial longevity: the Leiden Longevity Study. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2010; 65: 365-68.
41. Rozing MP, Houwing-Duistermaat JJ, Slagboom PE et al.: Familial longevity is associated with decreased thyroid function. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95: 4979-84.
42. Atzmon G, Barzilai N, Hollowell JG et al.: Extreme longevity is associated with increased serum thyrotropin. J Clin Endocrinol Metab 2009; 94: 1251-54.
43. Atzmon G, Barzilai N, Surks MI et al.: Genetic predisposition to elevated serum thyrotropin is associated with exeptional longevity. J Clin Endocrinol Metab 2009; 94: 4768-75.
44. Arnaud-Lopez L, Usala G, Cresini G et al.: Phosphodiesterase 8Bgene variants are associated with serum TSH levels and thyroid function. Am J Hum Genet 2008; 82: 1270-80.
45. Dayan CM, Panicker V: Novel insights into thyroid hormones from the study of common genetic variation. Nat Rev Endocrinol 2009; 5: 211-18.
46. Hansen PS, Brix TH, Sorensen TI et al.: Major genetic influence on the regulation of the pitutary-thyroid axis: a study of healthy Danish twins. J Clin Endocrinol Metab 2004; 89: 1181-87.
47. Razvi S, Ingoe L, Keeka G et al.: The benefical effect of L-thyroxine on cardiovascular risk factors, endothelial function, and quality of life in subclinical hypothyroidism: randomized, crossover trial. J Clin Endocrinol Metab 2007; 92: 1715-23.
48. Shakoor SK, Aldibbiat A, Ingoe LE et al.: Endothelial progenitor cells in subclinical hypothyroidism: the effect of thyroid hormone replacement therapy. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95: 319-22.
49. Razvi S, Weaver JU, Vanderpump MP et al.: The incidence of ischemic heart disease and mortality in people with subclinical hypothyroidism: reanalysis of the Whickham Survey cohort. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95: 1734-40.
50. Parle J, Roberts L, Wilson S: A randomized controlled trial of the effect of thyroxine replacement on cognitive function in community-living elderly subjects with subclinical hypothyroidism: The Birmingham Elderly Thyroid Study. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95: 3623-32.
51. Diez J, Iglesias P: Spontaneous subclinical hypothyroidism in patients older than 55 years: an analysis of natural course and risk factors for the development of overt thyroid failure. J Clin Endocrinol Metab 2004; 89: 4890-97.
52. Meneilly GS: Should subclinical hypothyroidism in elderly patients be treated? CMAJ 2005; 172: 633.
53. Col NF, Surks MI, Daniels GH: Subclinical thyroid disease: clinical applications. JAMA 2004; 291: 230-43.
54. Somwaru LL, Arnold AM, Joshi N: High frequency of and factors associated with thyroid hormone over-replacement and under-replacement in men and women aged 65 and over. J Clin Endocrinol Metab 2009; 94: 1342-45.
55. Gietka-Czernel M: Częstość niedokrwiennej choroby serca a śmiertelność u osób z podkliniczną niedoczynnością tarczycy. Postępy Endokrynologii i Diabetologii – materiały szkoleniowe; Jurata 10-12 czerwca 2010; 117-19.
56. Roos A, Linn-Rasker SP, van Domburg RT et al.: The starting dose of levothyroxine in primary hypothyroidism treatment: a prospective, randomized, double-blind trial. Arch Intern Med 2005; 165: 1714-20.
57. Aghini-Lombardi F, Antonangeli L, Martino E et al.: The spectrum of thyroid disorders in an iodine-deficient community: the Pescopagano survey. J Clin Endocrinol Metab 1999; 84: 561-66.
58. Sawin CT, Geller A, Wolf PA et al.: Low serum thyrotropin concentration as a risk factor for atrial fibrillation in older persons. New Engl J Med 1994; 331: 1249-52.
59. Mudde AH, Reijnders FJ, Kruseman AC: Peripheral bone density in women with untreated multinodular goiter. Clin Endocrinol (Oxf) 1992; 37: 35-39.
60. Kalmijn S, Mehta KM, Pols HE et al.: Subclinical hyperthyroidism and the risk of dementia. The Rotterdam study. Clin Endocrinol 2000; 53: 733-37.
61. Parle JV, Maisonneuve P, Sheppard MC et al.: Prediction of all-cause and cardiovascular mortality in elderly people from one low serum thyrotropin result: a 10-year cohort study. Lancet 2001; 358: 861-65.
62. Cappola AR, Fried LP, Arnold AM et al.: Thyroid status, cardiovascular risk, and mortality in older adults. JAMA 2006; 295: 1033-41.
63. Abalovich M, Amino N, Barbour LA et al.: Postępowanie w zaburzeniach czynności tarczycy u kobiet w ciąży i w okresie poporodowym. Wytyczne Endocrine Society. Medycyna Praktyczna 2008; 10: 53-64.
