Opieka zdrowotna nad osobami w starszym wieku jest wyzwaniem dla współczesnej medycyny. W nadchodzących latach będzie to jeszcze większy problem albowiem wiadomo, że populacja osób w wieku powyżej 65 lat do 2040 roku podwoi się, a wzrost ten będzie głównie dotyczył osób po 80. r.ż. (1). Dane epidemiologiczne wskazują również na systematyczny wzrost liczby osób chorujących na cukrzycę. Według IDF (International Diabetes Federation) w 2010 roku na świecie było 285 milionów osób dorosłych (20-79 lat) z cukrzycą, a przewidywana liczba chorych w roku 2030 będzie wynosić 438 milionów (2). W populacji osób między 60. a 79. r.ż. liczba osób chorujących na cukrzycę w 2010 roku wynosiła powyżej 100 milionów i szacuje się, że liczba ta wzrośnie do 196 milionów w 2030 roku (2). Częstość cukrzycy u osób powyżej 65. r.ż. w Polsce sięga 25-30% (3).

W ostatniej dekadzie przeprowadzono wiele badań mających na celu poprawę jakości opieki diabetologicznej. Przyczyniły się one do powstania wytycznych w postępowaniu z chorymi na cukrzycę, jednak danych dotyczących opieki nad chorym z cukrzycą w starszym wieku jest bardzo niewiele, ponieważ do dużych badań klinicznych często nie była włączana odpowiednia liczba takich pacjentów. Wytyczne dla starszej populacji diabetyków pozostają więc dyskusyjne, chociaż w tej grupie chorych cukrzyca jest chorobą prowadzącą do wielu powikłań i leczenie jej należy traktować priorytetowo.

Istnieje wiele powodów, dla których częstość występowania cukrzycy wraz z wiekiem wzrasta. Upośledzenie metabolizmu węglowodanów jest charakterystyczną cechą starzenia się organizmu. Od trzeciej dekady życia obserwowane jest postępujące upośledzenie tolerancji glukozy. Stężenie glukozy w drugiej godzinie OGTT (oral glucose tolerance test – doustny test obciążenia glukozą) wzrasta średnio o 5,3 mg/dl na dekadę, podczas gdy stężenie glukozy na czczo o 1 mg/dl na dekadę (4).

U osób w starszym wieku w porównaniu z młodymi obserwuje się bardziej nasiloną insulinooporność, dyskusyjne jest jednak, czy jest ona wynikiem biologicznego starzenia się organizmu czy też wpływów środowiska i stylu życia. Faktem jest, że obserwowane u osób starszych: zwiększenie ilości tkanki tłuszczowej, zmniejszenie masy beztłuszczowej, nieprawidłowe nawyki żywieniowe oraz brak aktywności fizycznej zmniejszają insulinowrażliwość. Wydaje się, że insulinooporność u ludzi starszych dotyczy głównie mięśni szkieletowych, natomiast nie dochodzi u nich do nadprodukcji glukozy w wątrobie (5). Do rozwoju insulinooporności mogą się również przyczyniać choroby współistniejące i przyjmowane leki. Nie można pomijać też roli stresu psychicznego, który mogą stanowić złe warunki bytowe, choroby lub śmierć współmałżonka. Przewlekły stres, poza nieprawidłowymi zachowaniami żywieniowymi i zmniejszeniem aktywności fizycznej, prowadzi do hiperkortyzolemii, która nasila insulinooporość i zaburza tolerancję glukozy (6).

W starszym wieku może również dochodzić do zmian inwolucyjnych w komórkach beta trzustki oraz zaburzeń wydzielania insuliny. Opisywano zwiększone odkładanie się amyloidu w obrębie trzustki, obniżenie sekrecji amyliny, zaburzenia pulsacyjnego wydzielania insuliny, zmniejszoną wrażliwość komórek beta na jelitowe hormony inkretynowe oraz upośledzoną odpowiedź insulinową na „nieglukozowe” bodźce stymulujące jak arginina (5). W literaturze nie ma jednak pełnej zgodności co do wpływu starzenia się na wydzielanie insuliny – istnieją doniesienia o braku zmian w wydzielaniu insuliny, związanych z wiekiem (4) oraz upośledzeniu wydzielania (7-9).

Wiadome jest, że glukoza może stymulować swój własny wychwyt, niezależnie od insuliny. Na czczo, aż do 83% glukozy jest wychwytywane w ten właśnie sposób (10). U starszych pacjentów z cukrzycą dochodzi do upośledzenia powyższego mechanizmu, co jest istotnym czynnikiem wywołującym hiperglikemię (11).

Wśród osób w starszym wieku cukrzyca często pozostaje nierozpoznana. W badaniach amerykańskich wykazano, że u osób powyżej 65. r.ż. nierozpoznana cukrzyca występowała u 6,9% (12). Może być to związane z faktem, iż w tej grupie pacjentów cukrzyca często przebiega bezobjawowo lub objawy są nietypowe. Hiperglikemia w podeszłym wieku może się objawiać zaburzeniami osobowości, pogorszeniem pamięci, złym samopoczuciem, nasileniem zaburzeń widzenia, częstszym oddawaniem moczu, nietrzymaniem moczu, nawracającymi infekcjami, zwłaszcza dróg moczowych, zakażeniami grzybiczymi, zaburzeniami snu, pogorszeniem aktywności ruchowej. Takie problemy często tłumaczy się naturalnymi procesami starzenia organizmu jak również mogą one występować w wielu innych schorzeniach. U osób starszych istnieje także większe ryzyko ujawnienia się cukrzycy w postaci ostrego powikłania – udaru mózgu, zawału serca czy śpiączki hiperglikemicznej (13).

1) oznaczenie glikemii przygodnej (niezależnie od pory ostatniego posiłku) w osoczu krwi żylnej przy współwystępowaniu objawów cukrzycy; cukrzycę rozpoznaje się wtedy, gdy glikemia wynosi ≥ 200 mg% (11,1 mmol/l);

2) dwukrotne oznaczenie (w kolejnych dniach) glikemii na czczo (8-14 godzin od ostatniego posiłku) w osoczu krwi żylnej przy braku występowania objawów lub ich współistnieniu i glikemii przygodnej < 200 mg% (11,1 mmol/l); do rozpoznania cukrzycy upoważnia dwukrotny wynik ≥ 126 mg% (7,0 mmol/l);

3) doustny test obciążenia glukozą – cukrzycę rozpoznaje się wtedy, gdy glikemia w osoczu krwi żylnej po 2 godzinach od podania 75 g glukozy doustnie wynosi ≥ 200 mg% (11,1 mmol/l) (3).

Zgodnie z zaleceniami Amerykańskiego Towarzystwa Diabetologicznego cukrzycę rozpoznaje się również na podstawie nieprawidłowego stężenia hemoglobiny glikowanej (≥ 6,5%) (14). W Polsce jednak do chwili obecnej nie przyjęto tego kryterium z uwagi na brak standaryzacji oznaczenia.

W związku ze wzrostem częstości występowania cukrzycy wraz z wiekiem, zaleca się wykonywanie badań przesiewowych w kierunku tej choroby raz na trzy lata u wszystkich powyżej 45. r.ż., jeżeli nie występują objawy hiperglikemii. Przy współistnieniu innych poza wiekiem czynników ryzyka cukrzycy (nadwaga lub otyłość, mała aktywność fizyczna, stany przedcukrzycowe, nadciśnienie tętnicze, dyslipidemia, choroba układu sercowo-naczyniowego, przebyta cukrzyca ciążowa, urodzenie dziecka o masie ciała powyżej 4 kg) ocenę należy przeprowadzać raz w roku. Zalecanym badaniem przesiewowym jest oznaczenie glikemii na czczo (3), jednak u osób w starszym wieku wartości glikemii na czczo są często prawidłowe, natomiast hiperglikemia obserwowana jest po posiłkach (15, 16). W związku z tym u osób starszych bez nadwagi, ze współistniejącymi innymi czynnikami ryzyka cukrzycy należy przeprowadzić OGTT (3).

Po postawieniu rozpoznania cukrzycy zawsze trzeba się zastanowić, jaki typ cukrzycy występuje u danego pacjenta. U osób w starszym wieku najczęstszym typem cukrzycy jest typ 2, jednak, szczególnie u szczupłych pacjentów, nie należy zapominać o możliwości wystąpienia cukrzycy typu LADA (latent autoimmune diabetes in adults) gdyż u około 10% chorych stwierdza się obecność przeciwciał przeciwwyspowych w surowicy (17, 18).

Wykazano, że ścisła kontroli glikemii, profilu lipidowego i ciśnienia tętniczego przyczynia się do redukcji częstości występowania powikłań mikro- i makronaczyniowych, ale wszystkie ważniejsze badania dotyczące tego zagadnienia były przeprowadzone w grupie względnie młodych chorych. W codziennej praktyce uwzględniamy ich wyniki, jednak w przypadku pacjentów w starszym wieku należy pamiętać, że mogą oni inaczej odpowiadać na leczenie i być bardziej podatni na działania niepożądane leków niż osoby młodsze. Postępujące z wiekiem upośledzenie czynności nerek powoduje wolniejsze wydalanie leków i ich kumulację w organizmie. Wraz z wiekiem maleje również całkowita objętość wątroby oraz jej ukrwienie, co jest przyczyną zmian wątrobowego metabolizmu leków. Problemem w leczeniu cukrzycy u osób w starszym wieku jest także skłonność do hipoglikemii. W wielu badaniach wykazano, że ryzyko ciężkiej hipoglikemii związanej z insulinoterapią lub lekami hipoglikemizującymi wzrasta wraz z wiekiem. Jest to związane z upośledzeniem odpowiedzi kontregulacyjnej na hipoglikemię (głównie zaburzenie wydzielania glukagonu), w szczególności u starszych osób ze współistniejącą cukrzycą (19-21). Starsze osoby często nie posiadają też odpowiedniej wiedzy dotyczącej objawów hipoglikemii i w konsekwencji nie wiedzą jak należy się zachować, kiedy takie objawy wystąpią. Dodatkowo u osób w podeszłym wieku świadomość autonomicznych objawów ostrzegawczych przed hipoglikemią jest obniżona. Starsze osoby mają też upośledzoną sprawność psychomotoryczną, w związku z tym nie podejmują odpowiednich czynności w przypadku wystąpienia objawów hipoglikemii, nawet jeżeli wiedzą jak należy się w takiej sytuacji zachować.

Redukcja ryzyka retinopatii lub nefropatii cukrzycowej jest możliwa dzięki ścisłej kontroli glikemii przez około 8 lat (16). U chorych na cukrzycę w zaawansowanym wieku czas przeżycia może być krótszy, dlatego ustalając sposób leczenia, należy pamiętać, że zapobieganie powikłaniom rozwijającym się po kilku lub kilkunastu latach jest mniej istotne niż u osób młodych (3). U osób w starszym wieku koniczne jest wybitnie zindywidualizowane podejście do każdego chorego.